V. Нарушение аппетита:

Различают аппетит:

• повышенный;

• пониженный;

• сохраненный;

• жадность к еде;

• анорексия;

• извращение.

По происхождению диспепсия может быть:

• первичной;

• вторичной.

Группа жалоб, обусловленная либо реакцией организма на поражение желудка,

или же вовлечением в патологический процесс других органов и систем:

К ним относятся:

1. Лихорадка.

Различают:

• волнообразное повышение температуры;

• субфебрильную;

• резорбтивную;

2. слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обморок;

3. группа жалоб, проявляющаяся резким чувством голода, потливостью, дрожью, сердцебиением и слабостью.

Жалобы при заболеваниях кишечника:

Боли

По механизму возникновения:

• спастические;

• дистензионные;

• обусловленные раздражением нервных окончаний брюшины.

При диагностической оценке боли учитывают следующие факторы:

1. Ее локализацию.

Боли могут локализоваться в:

• подложечной области;

• правом подреберье;

• левом подреберье;

• околопупочной области;

• правой подвздошной области;

• левой подвздошной области;

• промежности.

2. Иррадиацию.

3. Связь с актом дефекации.

4. Связь с тряской ездой, переменой положения тела.

5. Чем облегчаются боли.

Метеоризм- это вздутие живота, обусловленное накоплением газов в кишечнике

Урчание– это наличие шумов в животе, обусловленных столкновением газов и

жидкости при их прохождении через узкое отверстие.

Понос– это учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением

жидких каловых масс.

По механизму возникновения различают поносы:

• секреторные;

• экссудативные;

• осмотические;

• анатомические;

• при расстройствах двигательной функции кишечника.

Классификация поносов:

• истинные;

• ложные.

Истинные поносы, в зависимости от причины возникновения, делятся на:

• гастрогенные;

• панкреатогенные;

• гепатогенные;

• эндокринные;

• метаболические;

• кишечные:

а) энтеральные,

б) колитические.

Характеристика каловых масс:

1. Определение цвета.

По цвету каловые массы могут быть:

• Дегтеобразные.

• Глинистые, обесцвеченные.

• Зеленоватые.

2. Примеси в кале:

• Гной.

• Слизь.

• Алая кровь.

3. По форме каловые массы могут быть:

• Кашицеобразные.

• Мазевидные.

• “Отвар риса “.

Запоры– нарушение опорожнения кишечника, выражающееся в увеличении

интервалов между актами дефекации сверх индивидуальной нормы или затруднении стула, при котором испражнения имеют ненормально плотную консистенцию.

Механизм запоров:

• расстройство кишечной моторики;

• наличие препятствия для продвижения кала;

• несоответствие между емкостью толстого кишечника и кишечного содержимого;

• ослабление позывов к дефекации.

По характеру расстройства различают запоры:

• атонические;

• спастические.

В зависимости от причины:

• алиментарные;

• рефлекторные;

• гиподинамические;

• механические;

• вследствие аномалий толстой кишки;

• токсические;

• эндокринные;

• при нарушениях водно- электролитного баланса;

• медикаментозные;

• воспалительные;

• неврогенные.

Кишечные кровотечения.

Дополнительные жалобы:

1. Лихорадка.

2. Группа жалоб, связанных с нарушением всасывания - синдром мальабсорбции.

Общий осмотр

Состояние пациентов при заболеваниях органов пищеварения может быть:

• удовлетворительным;

• тяжелым;

• крайне тяжелым.

Положение больных чаще активное, но в ряде случаев может быть вынужденным:

• лежа на животе;

• лежа на спине с согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах;

• коленно-локтевое.

При оценке кожных покровов можно отметить изменения цвета:

• бледный;

• восковидный или землистый.

Степень развития подкожно – жирового слоя может быть:

• удовлетворительной;

• похудание;

• кахексия.

При исследовании лимфатической системы в левой надключичной области между ножками грудино–ключично–сосцевидной мышцы можно обнаружить вирховский метастаз.

При осмотре полости рта обнаруживают:

1. зловонный запах изо рта;

2. различные изменения зубов;

3. при оценке языка отмечают:

а) обложенность языка налетом:

язык у больных с заболеваниями ЖКТ может быть:

• чистым;

• с налетом бело – желтого цвета;

б) характер и выраженность сосочков;

Может наблюдаться сглаживание сосочков языка – лакированный язык.

в) может наблюдаться выраженная сухость языка.

Осмотр живота:

Проводится в следующей последовательности:

1. форма;

2. симметричность;

3. участие в акте дыхания;

4. наличие перистальтических и антиперистальтических движений;

5. выраженность венозного рисунка;

6. окружность живота в см.;

По форме живот может быть:

• округлый;

• “ лягушачий”;

• плоский;

• втянутый;

• доскообразный;

• грушевидный;

• ладьевидный.

При оценке симметричности различают живот:

• симметричный;

• асимметричный.

Различают видимую перистальтику:

• физиологическую;

• патологическую.

Пальпация живота:

Поверхностная пальпациявключает в себя определение:

• болезненности;

• мышечного напряжения;

• наличие грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота;

• симптом Щеткина – Блюмберга;

• опухолевых образований.

Болезненность бывает:

• спонтанная;

• соматическая.

Кроме этого различают боль в животе:

• разлитую;

• ограниченную.

При выявлении мышечного напряжения различают:

• резистентность;

• мышечное напряжение.

Глубокая пальпация, также она скользящая, методическая, топографическая, поОбразцову проводится в следующем порядке:

• сигмовидная кишка;

• слепая кишка;

• восходящие и нисходящие отделы толстой кишки;

• червеобразный отросток;

• определение положения нижней границы желудка (методами пальпации, аускульто-перкуссии, аускульто-африкции, шум плеска);

• поперечно – ободочная кишка;

• желудок;

• поджелудочная железа.

При глубокой пальпации определяется:

• форма;

• величина;

• край;

• поверхность;

• подвижность;

• консистенция;

• болезненность.

Перкуссия живота:

1. При оценке перкуторного звука, он может быть:

• тимпанический;

• тупой или притупление.

Симптом Менделя.

Выявление свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота:

Включает:

• характеристику перистальтики кишечника;

• шум трения брюшины;

• сосудистые шумы.

Перистальтика может быть:

• усиленная;

• гробовая тишина.

Тема: Методы исследования больных с заболеваниями гепатобилиарной системы. Расспрос больного. Изменения, выявляемые при общем осмотре, их диагностическое значение. Методика и техника осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации

печени, селезёнки, желчного пузыря. Диагностическое значение выявленных изменений. Знакомство с современными лабораторными и инструментальным методами диагностики заболеваний органов пищеварения. Исследование желудочного и дуоденального содержимого, анализ кала. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования.

Жалобы при заболеваниях гепатобилиарной системы:

1. Абдоминальные боли в правом подреберье:

Механизм возникновения болей:

• растяжение глиссоновой капсулы;

• раздражение брюшины;

• в результате воспаления (перигепатит).

Механизм возникновения болей при болезнях желчного пузыря:

• спастические;

• дистензионные;

• нарушение правильной координации между сокращениями мышц желчного пузыря и сфинктера Одди.

Особенностями дискинетических болей, отличающих их от болей при ЖКБ и холестазе, являются:

• не связаны с приемом и качеством пищи;

• длятся в течение минут;

• после приступа болей не отмечается ни спонтанной, ни пальпаторной болезненности в области желчного пузыря;

• не сопровождаются ознобом.

2. Диспепсические жалобы:

• горечь во рту;

• отрыжка горьким;

• тошнота;

• рвота не приносящая облегчения;

• понижение аппетита;

• поносы; запоры.

Механизмы возникновения диспепсических жалоб:

• нарушение обезвреживающей функции печени и развитие эндотоксикоза и синдрома портальной гипертензии;

• нарушение секреции желчи;

• нарушение моторной функции 12 перстной кишки.

3. Кожный зуд:

Основные причины кожного зуда:

• задержка желчных кислот;

• раздражение ими чувствительных рецепторов кожи.

Особенности зуда:

• постоянный;

• усиливается после теплой ванны и ночью.

4. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых:

Наблюдается при повышении уровня билирубина в крови выше 34,2 мкмоль/л.

Наблюдаются различные оттенки желтушного окрашивания кожи:

• лимонно-желтый;

• зеленовато-желтый;

• шафраново-желтый.

5. Жалобы на слабость, недомогание, снижение трудоспособности, головные боли, связаны с развитием эндотоксикоза, печеночно-клеточной недостаточности и

портальной гипертензии.

В дальнейшем может появляться нарушение ритма сна, сонливость, бред,

судороги и кома.

6. Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения:

Причины кровотечений:

• портальная гипертензия и варикозно-расширенные вены пищевода, желудка и

геморроидальных вен;

• могут отмечаться и носовые, маточные, десневые кровотечения, спонтанные геморрагии на коже, причиной которых является дефицит факторов свертывания, синтезируемых печенью, развитием ДВС синдрома и тромбоцитопении (вследствие повышенного разрушения тромбоцитов в селезенке - синдром гиперспленизма).

7. Группа жалоб, обусловленная разрушением эритроцитов и развитие анемии. В патогенезе анемий играют роль и кровотечения. Это головные боли, головокружения, обмороки, одышка.

8. Боли в левом подреберье, связанные с увеличением селезёнки, периспленитом.

9. Увеличение живота, вздутие.

Второстепенные жалобы:

10. Лихорадка.

Общий осмотр

Состояние больных при заболеваниях гепатобилиарной системы может быть:

• удовлетворительным;

• средней тяжести;

• тяжёлое и очень тяжёлое.

Сознание может быть:

• ясным;

• эйфория;

• ступор;

• сопор;

• кома.

Больные могут беспокоиться, метаться в постели, пытаясь (безрезультатно) принять

положение, облегчающее боль.

При осмотре кожи обращают внимание на:

1. Цвет кожных покровов.

Различают:

• желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек.

Желтуха имеет следующие оттенки:

- шафраново-желтый;

- лимонно-желтый;

- зеленовато-желтый.

• бледность кожных покровов;

• «грязный» оттенок цвета кожи;

• серо-бурый или коричневый цвет кожи;

• гиперпигментация кожи в области правого подреберья.

2. Следы расчесов на коже вследствие зуда.

3. Петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу.

4. Сосудистые звездочки.

5. Печеночные ладони.

6. У мужчин гинекомастия и нарушение роста волос на подбородке, груди и животе; у женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях и на лобке.

7. Пальцы в виде барабанных палочек.

При оценке подкожно-жировой клетчатки может наблюдаться:

• ожирение;

• кахексия;

• отеки.

При осмотре головы и лица можно обнаружить:

• ксантелазмы на веках;

• кольца Кайзера-Флейшнера по периферии роговицы;

• ангулярный стоматит;

• гладкий ярко-красный язык.

Осмотр живота

Живот может быть увеличен. В вертикальном положении при асците живот обвисший

с выпяченным пупком, при горизонтальном положении распластанный «лягушачий»

живот. Также можно выявить наличие венозной сети на передней брюшной стенке.

Выявление выпячивания в правом подреберье, которое обусловлено:

• увеличением печени;

• увеличением желчного пузыря.

При значительном увеличении селезенки наблюдается выбухание области левого

подреберья.

Пальпация печени и желчного пузыря

Печень пальпируется по Образцову в 90% случаев у здоровых людей.

Оценивают:

1. Край печени:

• острый;

• закругленный;

• мягкий;

• плотный;

• неровный.

2. Поверхность:

• гладкая;

• плотная и мягкая;

• бугристая (мелко и крупнобугристая).

3. Болезненность края печени:

• безболезненный;

• болезненный.

В норме желчный пузырь не пальпируется. Пальпируется при увеличении.

Оценивают:

• форму;

• величину;

• подвижность;

• консистенцию;

• болезненность.

Можно выявить симптомы, характерные для воспаления желчного пузыря:

• Образцова-Мерфи;

• Кера;

• Курвуазье;

• Мюсси-Георгиевского;

• Василенко.

Пальпация селезёнки

В норме не пальпируется. Пальпируется при её увеличении.

Перкуссия печени

Проводится определение границ печени по Курлову. В норме размеры печени 9,8,7

см ± 1 - 2 см.

Симптом Ортнера может быть положительным при воспалительных заболеваниях

гепатобилиарной системы.

Перкуссия селезёнки

Определяют размеры селезёнки по Курлову. В норме размеры селезёнки 6 × 4 см.

Аускультация над печенью и селезёнкой входит в аускультацию живота.

Лабораторные и инструментальные методы исследования при

заболеваниях органов брюшной полости

Лабораторные методы исследования

• Исследование секреторной функции желудка - используется в диагностике атрофического гастрита.

1. При исследовании желудочного сока начинают с извлечения сока натощак.

Затем через каждые 15 минут извлекают 4 порции, представляющих собой базальную секрецию. В каждой порции определяют:

• объём желудочного сока;

• дебит соляной кислоты.

Затем суммируют показатели объёма желудочного сока, определяют часовое

напряжение секреции.

Суммируя показатели дебита соляной кислоты, определяют дебит час

соляной кислоты.

2. Затем вводят парентерально стимулятор -пентагастрин, извлекают желудочный сок за 60 мин - стимулированная секреция.

Определяют часовое напряжение секреции и дебит- час соляной кислоты.

• Внутрижелудочная pH- метрия – определение pH- базальной и pH- стимулированной секреции.

• Выявление Helicobacter- pylori.

Два метода:

- инвазивный;

- неинвазивный.

Инвазивные с биопсией слизистой оболочки делятся на:

- бактериологические;

- морфологические;

- биохимические (уреазный тест).

Неинвазивные:

- серологические;

- дыхательный тест.

• Исследование кала

Включает в себя:

- макроскопическое исследование;

- микроскопическое исследование;

- химическое исследование кала.

Макроскопическое исследование включает определение:

- количества;

- консистенцию;

- форму;

- запах;

- присутствие непереваренных остатков пищи, слизи, крови, гноя, паразитов.

Микроскопическое исследование проводят для выявления:

- остатков пищи;

- остатков клеток;

- яиц гельминтов;

- простейших.

Химическое исследование кала включает следующие пробы:

- реакция кала;

- реакция на стеркобилин;

- обнаружение крови в кале;

- пищевые белки.

• Исследование дуоденального содержимого проводится с целью выявления паразитов.

Лабораторное исследование печени

1. Для исследования пигментного обмена определяют:

• прямой и непрямой билирубин в крови;

• уробилин и билирубин в моче;

• стеркобилин в кале.

2. Исследование белков позволяет судить о синтетической функции печени. Определяют:

• общий белок;

• уровень альбуминов и глобулинов.

Для этого используют:

• электрофорез белков;

• осадочные пробы (тимоловая).

3. Определение факторов свёртывания крови, синтезирующихся в печени и отражающих протромбиновый индекс- протромбин,VII,IX,X, фибриноген.

4. Маркёром нарушения синтетической функции печени является снижение активности холинэстеразы, уровня общего холестерина.