Дуус / Топический диагноз в неврологии

98 3 Ствол мозга

люстрирует рис. 3.15, представляющий схему Варвика которая отражает резуль5 таты изучения у обезьян. Вегетативные ядра, или ядра рас5 положены в пределах слабо миелини5 серого вещества, окружаю5 щего водопровод. нейроны этих ядер отдают парасимпатические волок5 на, иннервирующие внутренние мыш5 цы глаза (сфинктер зрачка, ресничную мышцу). Парасимпатические ядра Пер$ лиа расположены между ядрами Эдин5 гера5Вестфаля.

Некоторые аксоны двигательных нейронов, ответственных за функцию наружных мышц глаза, сразу же по от5 хождению от ядер переходят на проти5 воположную сторону. Вместе с непере5 крещенными аксонами и парасимпати5 ческими волокнами они минуют крас5 ные ядра и направляются к нижним отделам латеральной стенки межножко5

ямы; обьединившись, выходят за5

тем на поверхность мозга в виде глазо5 двигательных нервов. Оба нерва далее в промежутке между задней моз5 говой и верхней мозжечковой ми (рис. 3.16). На своем пути к глазнице они сначала проходят ь5 ное пространство базальной цистерны, а затем — пространство. В месте пересечения клино5каменистой связки перед вхождением в кавернозный синус глазодвигательный нерв легко подвергается сдавлению крючком ви5 сочной доли при грыжевидном его вы5 пячивании. После прохождения синуса (см. рис. 3.17а) нерв входит через верх5 нюю глазничную щель в глазницу (см. рис. 3.13). После этого парасимпатичес5 кие волокна покидают нерв и входят в ресничный узел, где преганглионарные волокна переключаются на короткие постганглионарные волокна, иннерви5 рующие внутренние мышцы глаза.

Войдя в глазницу, соматические во5

А. anterior A.

*A. carotis

N.

Ganglion trigeminale

N.

A.cerebri posterior

N.

A.cerebelli superior

petrosus superior

Substantia

• ruber * N. vestibularis

Nucleusn.oculomotorii

3.16 Анатомическое соотноше* ние нервов, иннервирующих мышцы глаза, внутренней сонной артерии, тройничного узла и ветвей тройнич* ного нерва в кавернозном синусе.

Черепные нервы

99

3.17 нервов, иннервирующих мышцы глаза, и тройничного нерва интракавернозной аневризмой внутренней сонной а Нормальное соотношение; Каудальная аневризма; в Оральная аневризма.

3.18 Схематическое изображение положения глазных яблок в шести диагностических позициях, позволяющих наиболее четко выявить паралич основных мышц глаза.

8

100	3 Ствол	мозга
Табл. 3.2 Иннервация и		функция наружных	мышц глаза
Нервы		Мышцы	Функция
			Основная	Дополнительная
Глазодвигательный		Верхняя прямая	Движение глаза кверху	Приведение; ротация кнутри
		Нижняя прямая	Движение глаза книзу	Приведение; ротация кнаружи
		Медиальная прямая	Движение глаза кнутри	Нет
		Нижняя косая	Движение глаза кверху	Отведение; ротация кнаружи
Блоковый		Верхняя косая	Движение глаза книзу	Отведение; ротация кнутри
		Латеральная прямая	Движение глаза кнаружи	Нет

локна глазодвигательного нерва делятся на две ветви, верхняя из которых (или дорсальная) направляется к мышце, поднимающей верхнее веко и к верхней прямой мышце; нижняя, или вентраль5 ная, ветвь иннервирует медиальную и нижнюю прямые мышцы, а также ниж5 нюю косую мышцу глазного яблока (рис. 3.13).

При перерыве всех волокон глазо5 двигательного нерва возникает паралич всех наружных мышц глазного яблока за исключением латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом (IV), и верхней косой мышцы, иннервируемой блоковым нервом (VI). Кроме того, развивается паралич пара5 симпатической иннервации внутренних мышц глаза, и вследствии этого — ут5 рата рефлекса зрачка на свет, мидриаз, конвергенции и аккомода5 ции.

Блоковый нерв (IV)

Ядра блокового нерва расположены на уровне нижних бугорков четверохолмия кпереди от околоводопроводного серого вещества и тотчас ниже ядер глазодви5 гательных нервов. Внутренние корешки нервов огибают наружные отделы цен5 трального серого вещества и перекре5 щиваются в верхнем мозговом парусе

кзади от водопровода (верхний мозго5 вой парус — это тонкая мембрана, об5 разующая крышу орального отдела чет5 вертого желудочка). После пересечения

нервы покидают средний мозг книзу от нижних бугорков (рис. 3.1 и 3.13). Это единственные черепные нервы, выходя5 щие с дорсальной поверхности ствола мозга. На своем пути в вентральном направлении к кавернозному синусу эти нервы вначале минуют ростральную щель, затем прохо5 дят под краем тенториального отверстия к кавернозному синусу, а оттуда идут в глазницу вместе с глазодвигательным нервом. Блоковый нерв иннервирует

верхнюю косую мышцу, которая повора5 чивает глазное яблоко книзу и кнутри несколько отводя его. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного гла5 за кверху и несколько кнутри, в сторону здорового глаза. Это отклонение особен5 но заметно, когда глаз смотрит книзу и в здоровую сторону.

ОТВОДЯЩИЙ нерв (VI)

Ядра отводящих нервов расположены по обе стороны от средней линии в покрышке нижних отделов моста вбли5 зи от продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лице5 вого нерва (VII) проходит между ядром отводящего нерва и четвертым желу5 дочком. Волокна корешков отводящего нерва идут в основание моста по обе стороны от средней линии и как нервы выходят на поверхность мозга в области соединения моста и продолговатого мозга непосредственно над пирами5 дами.

Черепные нервы

101

а) паралич правой наружной прямой мышцы (VI)

При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется несколько кнутри. При фиксации парализованного глаза кнутри отклоняется здоровое

в) свежий паралич правой прямой мышцы (III)

При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется книзу и кнаружи. При фик* сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко и

3.19 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а наружной, б внутренней, в верхней прямой мышц (справа).

Оттуда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное про5 странство по обе стороны от основной артерии. Затем они минуют субдураль5 ное пространство кпереди от ската, про5 бодают твердую мозговую оболочку и

присоединяются в кавернозном синусе к двум другим двигательным нервам. В кавернозном синусе отводящий нерв находится в контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, также

102 3 Ствол мозга

а) паралич правой нижней прямой мышцы (III)

При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи. При фик* сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кнутри и кнаружи.

Л

Характер в глазах при 9 основных направлениях взгляда

6) свежий паралич правой верхней косой мышцы (IV)

При прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри. При сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко книзу и

Характер двоения в глазах при 9 основных направлениях взгляда Красное справа

Зеленое стекло слева столбики)

в) свежий паралич правой нижней косой мышцы При взгляде прямо пораженное глазное яблоко книзу и кнутри. При фик*

сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко кверху и кнутри.

320 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а нижней прямой мышцы, б верхней и с нижней косой мышц

(справа).
проходящей через синус (рис. 3.17, см.	рушается движение глаза кнаружи. По5
рис. 3.16). Отводящие нервы располо5	скольку медиальная прямая мышца при
жены недалеко от верхних и боковых	этом теряет своего антагониста, глазное
частей сфеноидального синуса и решет5	яблоко несколько отклоняется в сторону
чатого синуса (см. рис. 3.14).	носа. Это состояние характеризуется как
При параличе отводящего нерва на5	сходящееся косоглазие, или

Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движение глазного яб5 лока, приводит к двоению в глазах, по5 скольку изображение объекта проециру5 ется на различные зоны сетчатки глаз5 ных яблок. Движения глазных яблок во всех направлениях обеспечиваются со5 дружественным действием шести мышц с каждой стороны (табл. 3.2). Тонкая настройка движений, обеспече5 ние их осуществля5 ются исходя из того, что изображение проецируется точно на два желтых пят5 на. Высокий синергизм различных мышц глаза и иннервирующих их нер5 вов контролируется центральным механизмом, который бу5 дет рассмотрен ниже. Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других.

На рис. 3.18 схематично показано взаимодействие различных мышц глаз5 ного яблока, необходимое для выпол5 нения основных содружественных дви5 жений глазных яблок. Рис. 3.19 и 3.20 иллюстрируют влияние паралича от5 дельных мышц на положение глазного яблока и на характер двоения в глазах.

При выявлении двоения в глазах с помощью красно5зеленых очков и руч5 ного фонарика (hand light) двойной кон5 тур предмета возникает в парализован5 ном глазу тогда, когда больной смотрит в направлении движения глазного ябло5 ка, соответствующем нормальному фун5 кционированию парализованной мыш5 цы. При взгляде в этом направлении расстояние между двойными контурами предмета наибольшее. Наибольшее от5 клонение изображения возникает в па5 рализованном глазу (рис. 3.19 и 3.20).

Параличглазныхмышц

Выявить парализованную мышцу ме5 тодом, описанным в последнем пара5 графе, можно лишь в том случае, если паралич отдельной мышцы является

Черепные нервы

свежим. В случаях, когда паралич за5 старелый, либо когда поражены не5 сколько мышц, диагностика представ5 ляется достаточно трудной и требует применения специального инструмен5 тария (такого, как палочки Маддокса, ширма Гесса и др.) большого опыта. Длительно существующий паралич мышцы глаза может привести к контр5 актуре или гиперфункции ипсилате5 ральной мышцы5антагониста, к гипер5 активности контрлатеральной мышцы5 синергиста и к параличу, обусловлен5 ному торможением контрлатеральной мышцы5антагониста. Нарушение фун5 кции мышц глаза, возникающее при поражении ядер, идентично наблюдае5 мому при поражении периферических нервных волокон. Но ядерное пораже5 ние обычно сопровождается также сим5 птомами и синдромами поражения со5 седних структур мозга.

Паралич глазодвигательного нерва

При полном параличе глазодвигатель5 ного наблюдаются следующие синдромы:

1.Птоз, вызванный параличом мышцы, поднимающей верхнее веко и не встречающим сопротивления дейст5 вием ипсилатеральной круговой мышцы глаза, иннервируемой лице5 вым нервом.

2.Фиксированное положение глазного яблока, при котором зрачок направ5

лен и кнаружи в результате действия не встречающих сопротив5 ления ипсилатеральных латеральной прямой (VI) и верхней косой (IV)

3.Расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет и аккомодацию.

Неполный паралич нерва может вы5 звать только часть этих синдромов, на5 пример, внутреннюю или офтальмоплегию. Остро развившийся паралич всех мышц глаза обычно ука5 зывает на периферический характер по5

104 3 Ствол мозга

И, наоборот, паралич отдель5 ной мышцы подтверждает поражение ядра глазодвигательного нерва.

Паралич блокового нерва

При взгляде прямо ось пораженного глаза расположена выше по сравнению с осью глаза на здоровой стороне. При взгляде книзу и кнутри глазное яблоко ротируется. Диплопия не возникает только тогда, когда больной смотрит кверху; при всех остальных направле5 ниях взгляда характерно двоение в гла5 зах. Для избежания двоения больной наклоняет голову в здоровую сторону, опускает подбородок и поворачивает го5 лову по направлению к противополож5 ному плечу. Изолированный паралич блокового нерва наблюдается редко и может быть травмой, возника5 ющей при падении на лоб или темя.

Паралич отводящего нерва

При взгляде прямо глазное яблоко на стороне поражения приведено и не мо5 жет совершать движения кнаружи. При взгляде в сторону носа парализованное глазное яблоко поворачивается кнутри и кверху за счет превалирования дей5 ствия нижней косой мышцы.

При поражении всех трех двигатель5 ных нервов глазного яблока этот глаз смотрит прямо и не может совершать движения ни в каком направлении, зра5 чок расширен и не реагирует на свет

(тотальная Билате5 ральный паралич глазных мышц обыч5 но является следствием ядерного пора5 жения.

Наиболее частыми причинами ядер$ ного паралича являются энцефалит, нейросифилис, рассеянный склероз, со5 судистые расстройства, кровоизлияния и опухоли. Наиболее частыми причи5 нами периферического паралича мышц глаза являются менингит, синусит, тромбоз кавернозного синуса, аневриз5

ма внутренней сонной артерии (см. рис. 3.17) или задней соединительной арте5 рии, переломы и опухоли основания черепа или орбит, дифтерия, ботулизм. Необходимо учитывать, однако, что птоз и диплопия часто могут быть вы5 званы миастенией.

Произвольная и рефлекторная иннервация мышц глаза

Чрезвычайно точное взаимодействие отдельных мышц глаза, осуществляю5 щих движения глазного яблока в раз5 личных направлениях, требует тесного взаимодействия ядер, ответственных за эти движения. Такое тесное взаимодей5 ствие обеспечивается медиальным про$ дольным пучком, который идет с обеих сторон параллельно средней линии от покрышки среднего мозга вниз к шей5 ному отделу спинного мозга. Он свя5 зывает ядра двигательных нервов глаз5 ных мышц. Он также получает импуль5 сы из шейного отдела спинного мозга (обеспечивающего иннервацию пере5 дних и задних мышц шеи), от преддверных ядер, из ретикулярной формации, контролирующей «центры в мосту и среднем мозге, от базальных ганглиев и коры мозга.

Движения глазных яблок быть произвольными или рефлекторны$ ми. Однако движения эти могут быть только содружественными или, други5 ми словами, сопряженными (рис. 3.21). В каком бы направлении ни двигались глазные яблоки, в этом движении уча5 ствуют все мышцы глаза, либо напря5 гаясь (агонисты), либо расслабляясь (антагонисты).

При произвольном взгляде на пред5 мет глазные яблоки выполняют очень быстрые толчкообразные и наиболее точные движения Однако большинство движений глаз являются не произвольными, а рефлекторными. Предмет, попадающий в поле зрения,

привлекает внимание и непроизвольно фиксирует на себе взгляд. При движе5 нии предмета глаза непроизвольно сле5 дуют за ним, пытаясь сохранить изо5 бражение предмета в зоне наиболее чет5 кого видения, т. е. в зоне ямок желтых Если мы произвольно концент5 рируем внимание на интересующем нас предмете, то взгляд фиксируется на нем автоматически, даже если либо мы, ли5 бо предмет приходит в движение. Таким образом, все произвольные движения глаз основаны на непроизвольных ре5 флекторных движениях. Этот ре5 флекс — фиксирование изображения интересующего объекта на сетчатке в зоне наиболее четкого видения — на5 зывается рефлексом фиксации.

Афферентный путь этого рефлекса идет от сетчатки по зрительным путям к зрительной коре (поле 17). Оттуда импульсы передаются в зоны 18 и 19. Эфферентные волокна, вероятно, возни5 кают именно в этих зонах, затем вре5 менно присоединяются к волокнам зри5 тельной лучистости, следуя к контрла5 теральным глазодвигательным центрам моста и среднего мозга (см. рис. 3.21). Отсюда волокна идут к сответствующим ядрам двигательных нервов глаза. Ве5 роятно, некоторые эфферентные волок5 на идут прямо к глазодвигательным центрам, остальные делают это не сразу, а предварительно совершают петлю вок5 руг 8 поля Бродмана.

В передних отделах среднего мозга имеются специальные структуры рети5 кулярной формации, регулирующие ределенные направления взгляда. Со5 гласно Гасслеру (1967), ядро в задней стенке третьего желудочка регулирует движения глазных яблок кверху; ядро в задней спайке — движе5 ния книзу; интерстициальное ядро Ка5 хала и ядро Даршкевича — ротаторные движения глазных яблок.

Сегменты верхних бугорков четве5 рохолмия также могут быть ответствен5

Черепные нервы

105

ны за движения глазных яблок в опре5 деленных направлениях. Центры, ответ5 ственные за движения кверху, находятся в передних отделах верхних бугорков; разрушение этой области вызывает па5 ралич взора кверху (синдром Парино, который будет рассмотрен в главе 3.) Импульсы, возникающие в полюсах за5 тылочных долей, также передаются в контрлатеральные глазодвигательные центры моста и вызывают содружест5 венные боковые движения глазных яб5 лок.

Экспериментальная стимуляция по5 лей 18 и 19 приводит к содружествен5 ным движениям глаз книзу, кверху и в стороны. Боковые движения глазных яблок у людей являются, безусловно, ведущими и наиболее частыми их тех, которые продуцируются затылочной ко5 рой.

Импульсы, вызывающие произ5 вольные движения глаз, исходят из лоб5 ного центра взора, находящегося в 85м поле Бродмана, а также, возможно, из определенных участков полей 6 и 9. Наиболее частым ответом на стимуля5 цию вышеуказанных областей является содружественные движения глазных яб5 лок в противоположную сторону (со5 дружественное отведение); больной «от5 ворачивается от очага раздражения». Иногда движения глазных яблок сопро5 вождаются движениями головы по на5 правлению к противоположной стороне. Унилатеральная деструкция поля 8 при5 водит к доминированию соответствую5 щей зоны на противоположной сторо5 не, проявляющейся содружественными движениями в сторону поражения (больной на очаг поражения). Со временем это отклонение взора ос5 лабевает. При поражении моста наблю5 дается обратная ситуация (рис. 3.22), поскольку корково5мостовые пути пе5 рекрещиваются. Паралич взора, обус5 ловленный поражением моста, редко восстанавливается полностью.

106 3 Ствол мозга

3.21 Ядра нервов, иннерви* рующих мышцы глаза, медиаль* ный продольный пучок, комп* лекс надъ* пути и пути, идущие от ядер, обеспечивающие произ* вольные и рефлекторные содру* движения глаз(час* тично по Гасслеру).

Не совсем ясно, как лобные центры взора связаны с ядрами нервов, нирующих мышцы глазных яблок. Со5 ответствующие волокна сопровождают корково5ядерный тракт на его пути к внутренней капсуле и ножкам мозга. Однако они не оканчиваются непосред5

ственно на ядрах черепных нервов. Об5 наружено, что импульсы передаются с этих волокон на указанные ядра через вставочные нейроны ретикулярной формации и через медиальный про5 дольный пучок (см. рис. 3.21).

Все произвольные движения глаз

находятся под влиянием рефлекторных дуг. Некоторые из этих дуг принадлежат к зрительной рефлекторной дуге, дру5 гие — к рефлекторным дугам слуха, равновесия и проприорецепции (эти ду5 ги начинаются в вентральных и дор5 сальных мышцах шеи и передаются че5 рез спинно5покрышечный путь и ме5 диальный продольный пучок).

После унилатерального разрушения

лобного центра взора глаза в течение некоторого времени не могут быть про5 извольно повернуты в противополож5 ную сторону, но рефлекторно такое дви5 жение возможно. Больной способен не5 произвольно следить глазами за мед5 ленно движущимся в его поле зрения предметом, даже если он не может де5 лать это произвольно слеже$ ния).

Наоборот, при разрушении заты$ лочных полей зрения, рефлекторные движения глаз исчезают. Больной мо5

Черепные нервы

107

жет совершать произвольные движения глазами в любых направлениях, но он не может следить за предметом. Пред5 мет немедленно исчезает из области наилучшего видения и отыскивается вновь с помощью произвольных дви5 жений глаз.

Если какой5то предмет обращает на себя внимание, то его изображение про5 ецируется в обоих глазах на область сетчатки с наилучшим видением. Не5 зависимо от того, движется ли предмет вниз или вверх, вправо или влево, при5 ближается или удаляется, благодаря тонко организованной последовательно5 сти движений глазных яблок его изо5 бражение всегда падает на область жел5 тых пятен; эти движения глазных яблок называются плавными движениями сле$ жения. Как только изображение зает из области желтых пятен, сигналы

об этом по зрительным путям посту5 пают из сетчатки в кору (область шпор5

17

Рис. 3 2 2 Девиация взора, вызванная поражением ко* ры и моста (раздражение или паралич).