Дуус / Топический диагноз в неврологии

18 1 Система чувствительности

пояса и нижней части туловища, идут в нежном пучке, вплотную к задней сре5 динной перегородке. Волокна, проводя5 щие импульсы от верхнего плечевого пояса, рук и шеи идут в составе кли5 новидного пучка, причем ветви от шеи расположены наиболее латерально (см. рис. 1.15). Нервные клетки нежного и клиновидного ядер представляют собой «вторые нейроны». Их аксоны форми5 руют путь, tractus bulbothalamicus, и связаны с «третьими нейронами», находящимися в заднела$ вентральном ядре

Начинаясь в нежном и клиновидном ядрах, бульботаламические пути идут вначале по передней поверхности про5 долговатого мозга в его нижних отделах по обе стороны от так центрального серого вещества непосред5 ственно над перекрестом нисходящих пирамидных путей. Затем они в составе

медиальной петли, medialis, пе5 ресекают среднюю линию (перекрест медиальной петли) и восходят к тала5 мусу кзади от пирамид и медиальнее нижних олив, минуя покрышку верхних отделов продолговатого мозга, моста и среднего мозга (рис. 1.16). (Для более легкого запоминания: петля для латеральная пет5 ля — для акустических раздражителей).

Нервные клетки заднелатеральных вентральных ядер таламуса являются «третьими нейронами» в этой цепи (рис. 1.16). Их аксоны образуют

путь, tractus

который проходит через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы (кза5 ди от пирамидного пути) и через лу$ чистый венец, corona белого моз5 гового вещества к задней центральной извилине (постцентральной извилине). Поэтому эти чувствительные импульсы являются осознаваемыми. Соматотопи5 ческое расположение указанных воло5 кон на их пути к таламусу и к коре соответствует наблюдаемому в спинном

мозгу. В коре головного мозга чувстви5 тельная проекция тела соответвует тела человека, стоящего на голове (рис. 8.20а). Задние канатики проводят преимущественно импульсы, возни5 кающие в проприоцепторах и рецепто5 рах кожи. При их повреждении стано5 вится невозможным определение поло5 жения конечностей в пространстве, уз5 навание предметов на ощупь. Не узна5 ются цифры и буквы, написанные на коже. Невозможно различение двух од5 новременно наносимых на кожу раздра5 жений. Уменьшается восприятие чувст5 ва давления; поэтому нарушается ощу5 щение опоры стоп на землю и возникает атаксия при стоянии и ходьбе, в осо5 бенности в темноте или при закрывании глаз. Эти нарушения характерны для поражения задних канатиков спинного мозга. При поражении нежного и кли5 новидного ядер, медиальной петли, та5

нейрон

Tractus spino*

нейрон

нейрон

Грубая тактильная мало дифференцированное чувство давления

1.17. Передний путь.

нейрон

нейрон

gelatinosa

1*й нейрон

Боль, температура (чувство щекотки, сексуальные ощущения)

1.18. Латеральный

ламуса или постцентральной извилины данные проявления менее выражены.

Синдромыпоражения

заднихканатиков

1. Утрата чувства положения и моции: При закрытых глазах пациент не может определить положение сво5 их конечностей.

2. При закрытых глазах больной не может узнать и описать форму и материал предмета, который он ощупывает.

3.Нарушение двумерной дискриминаци$ онной чувствительности.

4.Нарушение вибрационной чувстви$ тельности: Больной не ощущает вибрацию камертона, установленного в области проекции кости.

5.Положительный симптом Ромберга:

Если больной закрывает глаза и ста5 новится в позу, когда ступни ног ус5

пути

19

танавливаются вплотную друг к дру5 гу, он теряет равновесие. Он покачи5 вается и может упасть. Если глаза открыты, больной может в значи5 тельной степени компенсировать ут5 рату глубокой чувствительности. При мозжечковой атаксии такая компен5 сация не наблюдается.

Помимо задних путей, в таламусе также заканчиваются еще два афферентных пути спинного мозга, передний и лате5 ральный спинно5таламические пути. Эти пути представляют собой аксоны «вторых нейронов», а не псевдоунипо5 лярных нейронов спинальных ганглиев (см. рис. 1.17 и 1.18).

Спинно*таламические

Передний спинно*таламический путь

Первыми нейронами этого пути явля5 ются псевдоуниполярные нервные клет5 ки спинальных ганглиев. Их перифери5 ческие волокна имеют средней толщи5 ны миелиновую оболочку и проводят тактильные и слабо дифференцирован5 ные прессорные импульсы от рецепто5 ров кожи, таких, как волосяные мешоч5 ки и тактильные тельца. Центральные ветви этих аксонов через задние кореш5 ки вступают в задние канатики спин5 ного Здесь они могут подняться на высоту от 25х до 15 сегментов, а также дать коллатерали, которые спус5 каются книзу на сегмента. На не5 которых уровнях эти волокна имеют синапсы с нейронами задних рогов (рис. 1.17). Нейроны задних рогов яв5 ляются «вторыми участву5 ющими в формировании переднего спинно5таламического пути, tractus spi5 nothalamicus anterior. Этот путь перехо5 дит на противоположную сторону в сос5 таве передней спайки, anterior, кпереди от центрального спин5 номозгового канала и располагается да5

3 136

20 1 Система чувствительности

Tractus spinoce*

rebellaris

Гомонимная

Tractus

rebellaris

Nucleus et

— Nucleus cuneatus

Tractus

(мышечные веретена, мышечные и сухожильные

суставов и т. д.)

Tractus

Вибрационная, дискриминационная,

чувство

(рецепторы кожи, мышц и сухожилий, тельца

spino*

anterior (волосяные мешочки и различные рецепторы кожи)

температура (свободные нервные окончания, тельца Крауээ и

1.19. Наиболее ные восходящие пути спинного мозга.

лее в передней периферической зоне пе5 реднебоковых канатиков. Отсюда он восходит к заднелатеральному вент5 ральному ядру таламуса вместе с лате5 ральным спинно5таламическим путем и медиальной петлей (см. рис. 1.19). Нейроны таламуса являются нейронами», проводящими импульсы по волокнам таламокортикального пути

к постцентральной извилине коры го5 ловного мозга. Тот факт, что централь5 ные ветви первых нейронов поднима5 ются и спускаются по задним канати5 кам и связаны многочисленными кол5 латералями со «вторыми нейронами», является тому, что пов5 реждение спинно5таламического пути в поясничном и грудном отделах обычно

пути 21

*

Плечо	Голова
Предплечье	Шея

Туловище

Бедро

Верхняя часть ноги

Большой

руки

Нижняя часть ноги

Глаз

Лицо

Пальцы стопы,

гениталии

Верхняя f

*

Челюсть

Глотка

Живот,

внутренние

органы

Nucleus

thalami)
	Tractus
	Nucleus
	Nucleus	thalami
Corpus
		1.20.	медиальной петли и ла*
Nucleus	вый, передне*	терального	пу*
	боковая	ти к	и далее через внутрен*
	проекция)
	medialis	нюю капсулу к постцентральной изви*
Tractus spinothalamicus lateralis		лине.

не вызывает значительного нарушения тактильной чувствительности. Импуль5 сы легко обходят зону повреждения. Ес5 ли передний спинно5таламический путь поражается в шейном отделе, то может выявляться легкая гипестезия на контр5 латеральной ноге.

Латеральный спинно* таламический путь

Этот путь проводит болевую и темпе$ ратурную чувствительность. Перифери5 ческими рецепторами служат свободные нервные окончания кожи. Они являют5

з*

22	1 Система чувствительности
ся окончаниями периферических ветвей					периферии, а проводящие импульсы от
псевдоуниполярных нейронов спиналь5					шеи — наиболее медиально (см. рис.
ных ганглиев; эти ветви относятся к					121).
тонким волокнам группы А и почти					В стволе мозга латеральный спин5
безмиелиновым		волокнам	группы	С.	но5таламический путь			присоединяется
Центральные ветви входят в спинной					в виде спинальной			к медиальной
мозг через латеральные порции задних					петле. Он оканчивается в вентральных
корешков. В спинном мозге они разде5					заднелатеральных ядрах			таламуса	(см.
ляются на короткие продольные колла5					рис. 55. и V. с.			Отсюда «третьи
терали,	которые,	поднявшись на			нейроны»	формируют		таламокорти5
сегмента, образуют синапсы с нейрона5					кальный путь, который направляется к
ми		субстанции (Ролан5			коре задней центральной извилины (см.
да),	gelatinosa. Это				рис. 1.20). Волокна, проводящие боле5
	образующие		латеральный		вую и температурную чувствительность,
спинно5таламический путь, tractus				spi5	располагаются в спинно5таламическом
nothalamicus lateralis (рис. 1.18). Его во5					пути настолько вплотную друг к
локна переходят через переднюю спайку					что их невозможно разделить анатоми5
на противоположную сторону и подни5					чески. Поэтому при повреждении лате5
маются в латеральных отделах боковых					рального	спиноталамического			пути
канатиков к таламусу. Как и волокна					страдает как болевая, так и температур5
задних канатиков, волокна обоих спин5					ная чувствительность, хотя не всегда в
но5таламических		путей имеют сомато5			равной степени.
топическую организацию:			идущие	от	Латеральный		спинно5таламический
нижних конечностей располагаются				на	путь является		главным проводником

Funiculus posterior

Tractus

Tractus posterior

Tractus

lateralis

Tractus

Tractus

Tractus

Tractus

Tractus

Tractus

Tractus

Tractus anterior

Fasciculus

1.21. Срез спинного с указанием топогра*

фии и щих путей и

ники Rexed; 1954).

болевой и температурной чувствитель5 ности. При пересечении этого пути во время операции, выполняемой билате5 рально для устранения боли, неподда5 ющейся никакому другому лечению (хордотомия), боль может исчезнуть не полностью. Это свидетельствует о том, что болевые импульсы могут прово5 диться также через вставочные нейроны по собственным волокнам внутренних путей спинного мозга. Пересечение ла5 терального пути в вентральных отделах белого вещества спинного мозга приводит к утрате бо5 левой и температурной чувствительно5 сти на противоположной стороне с уров5 ня, находящегося на сегмента ниже уровня операции.

Болевые и температурные импуль5 сы, достигшие таламуса, ощущаются, но не дифференциируются. Только при достижении импульсами коры головно5 го мозга происходит дифференциация

На рис. 1.19 схематически изобра5 жена топография путей чувствительно5 сти: их ход (согласно существующим до настоящего времени представлени5 ям) от задних корешков к тем областям, где они заканчиваются. Все чувстви5 тельные «третьи нейроны», связываю5 щие таламус с корой головного мозга, проходят через заднее бедро внутренней капсулы кзади от пирамидного пути и направляются к зоне восприятия чув5 ствительных импульсов от всего тела, расположенной в задней центральной (или постцентральной) извилине, ци5 тоархитектоническим полям Бродмана За, 2 и 1. Сюда «третьи нейроны» проводят импульсы поверхностной чув5 ствительности — болевой, температур5 ной, тактильной, давления, а также, в некоторой степени, и импульсы глубо5 кой чувствительности (рис. 1.20 и 55). Не все афферентные импульсы идут из таламуса к чувствительным зонам коры. Часть из них направляется к двигатель5

пути

23

ным зонам коры, в вилину. В то же время постцентральной извилине могут быть свойственны не только чувствительные, но и двигатель5 ные реакции. Двигательные и чувстви5 тельные корковые поля частично пере5 крываются. Пэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомо$ области. В этой зоне чувстви5 тельные сигналы могут быть мгновенно преобразованы в двигательные реакции благодаря наличию сенсомоторной об5 ратной связи, которая будет рассмотре5 на ниже. Пирамидные волокна от этих замкнутых кругов обратной связи обыч5 но идут непосредственно к клеткам пе5 редних рогов спинного мозга, без во5 влечения вставочных нейронов. Хотя пре5 и постцентральной извили5 нами и существуют частичные пере5 крытия связей и функций, но прецент5 ральная извилина до настоящего вре5 мени считается основной двигательной зоной, а постцентральная — основной чувствительной зоной коры мозга. Импульсы, поступающие в кору головного мозга по афферентным во5 локнам «третьих нейронов», распреде5 ляются в ней в определенном сомато5 топическом порядке, корреспондируя со схемой чувствительности человека, сто5 ящего на голове. Более того, различные виды чувствительности имеют различ5 ное пространственное представительст5 во: поле Бродмана За получает импуль5 сы от мышечных веретен; поле — болевые и температурные импульсы; поле 1 — тактильные импульсы; поле 2 — импульсы давления (см., рис. 1.20 и 5S).

Как уже отмечалось выше, болевые, температурные и другие импульсы по достижении таламуса воспринимаются в виде неотчетливых, неясных ощуще5 ний. Дифференциация качества этих импульсов в нашем сознании происхо5 дит лишь тогда, когда они достигают коры. Более высокоорганизованные ви5

24 1 Система чувствительности

Сегменты спинного с выходящими

корешками

N. п.

1.22. Соотношение между сегментами спинного мозга с выходящими из них корешка* ми и телами позвонков.

ды чувствительности, такие, как дву5 мерная дискриминационная чувстви5 тельность, точная индикация локализа5 ции каждого раздражения в отдельно5 сти, реализуются в коре головного моз5 га. Повреждение чувствительных зон коры вызывает лишь уменьшение вос5

приятия болевых, температурных и так5 тильных раздражителей, тогда как дис5 криминационная чувствительность и чувство позы полностью исчезают в со5 ответствующих областях противопо5 ложной поражению стороны тела (по5 скольку все чувствительные пути преж5

де чем поступить в кору, пересекают среднюю линию и переходят на проти5 воположную сторону).

Такие функции, как, к примеру, сте$ реогноз (узнавание предметов на ошупь) требуют участия дополнительных ассо5 циативных зон. Эти зоны располагают5 ся в теменной доле, где интегрируется множество отдельных каса5 ющихся размера, формы, физических свойств предмета (острота или тупость, мягкость, тяжесть, тепло или холод, и т. д.), и происходит сравнение возник5 шего образа с тактильными ощущения5 ми, имевшими место ранее. Поврежде5 ние нижней теменной доли может при5 вести к нарушению узнавания предме5 тов на ощупь на стороне, противопо5 ложной стороне поражения. Нарушение этой способности называется астерео$ гнозом.

Спинной мозг содержит не только афферентные пути и собственные внут5 ренние соединительные волокна, такие, как собственные пучки, fasciculi proprii,

пути

25

но и ряд эфферентных путей. К ним относятся пирамидные пути, обеспечи5 вающие выполнение произвольных движений, и, кроме того, многочислен5 ные так называемые экстрапирамидные пути, оказывающие влияние на слож5 ные рефлекторные механизмы спинно5 го мозга. На рис. 1.21 изображен попе5 речный срез спинного мозга и указано расположение различных чувствитель5 ных, а также нисходящих двигательных путей и их соотношение друг с другом. Показан ход волокон чувствительных нейронов». Эти клетки распо5 ложены в задних рогах, а их аксоны направляются к нейронам ствола мозга

всоставе переднебоковых канатиков.

Кчислу этих путей принадлежат, например, спинно5ретикулярный, trac5 tus spinoreticularis, спинно5тектальный, tractus spinotectalis, спинно5оливарный, tractus spinoolivaris, и спинно5преддвер5 ный, tractus spinovestibularis, пути (рис. 1.21). Они относятся к группе аффе5 рентных путей, соединяющих круги об5

N. suboccipitalis —

N. occipitalis

N. occipitalis minor N.

sus(XII)

N. auricularis

Ansa

N. n.

N.

1.23. Шейное сплетение.

N. dorsalis scapulae

N.

Fasciculus lateralis

T1

Fasciculus posterior

* N.

Fasciculus

N.

N.

cutaneus N. pectoralis lateralis N. pectoralis medialis

* * N.

N . subscapularis

N. ulnaris	N.	1.24 Плечевое сплетение.

N.

N.

N. cutaneus lateralis

N.

N.

N. glutaeus

N.

N.

N. peronaeus (fibularis) communis*

N.

N. cutaneus femoris

1.25. Пояснично*крестцовое сплетение.

Спинной мозг и периферическая иннервация

27

Нервный

корешок

Рис. 1.26. Нервные корешки, разделяясь в сплетениях на периферические нервы, имеют на коже ное представительство матомы). Зоны сегментарной иннервации перекрываются.

S1

N. auricula

1.27а.

Упрощенная схема сегментарной иннервации

ратной связи экстрапирамидной систе5 мы, о которых речь пойдет ниже. но$преддверный путь расположен в шей5 ном отделе спинного мозга выше уров5 ня С4 и прилежит к ному пути, tractus Воз5 можно, он является коллатералью дор5 сального спинно5мозжечкового пути.

Теперь необходимо отметить неко5

N. transversus

Кожная иннервация головы и шеи ветвями тройнично* го нерва и нервами, происходящими из верхних шей* ных сегментов спинного мозга.

торые важные особенности спинного мозга.

Спинной мозг и периферическая иннервация

У взрослых спинной мозг короче, чем позвоночник. Спинной мозг оканчива5 ется примерно на уровне межпозвонко5 вого диска между первым и вторым поясничными позвонками (рис. 1.22). До 35х месяного возраста сегменты спинного мозга, обозначаемые по их корешкам, располагаются прямо напро5 тив соответствующих позвонков. Затем рост позвоночника происходит быстрее,