Дуус / Топический диагноз в неврологии

88	3	Ствол мозга
	Черепные нервы
Номера и названия			Характеристика		Происхождение		Функция
пар черепных нервов
I: Обонятельный нерв			Специальный висцераль*		Биполярные обонятельные		Обоняние
			ный афферентный		нейроны обонятельной
II: Зрительный нерв			Специальный			клетки	Зрение
			ский афферентный		сетчатки глаза
	Глазодвигательный		ный		Ядро глазодвигательного		Прямые верхняя нижняя,
нерв					нерва (средний мозг)		медиальная мышцы глаза;
							косая нижняя мышца
							глаза; мышца, поднима*
					Ядра		ющая верхнее веко
			Висцеральный	эфферент*			Мышца*сфинктер зрачка
			ный (парасимпатический)		Проприорецепторы мышц		Ресничная мышца
			Соматический афферентный				Проприорецепция
					глаза
IV: Блоковый нерв			Соматический эфферентный		Ядро блокового нерва		Верхняя косая мышца
					(средний мозг)		глаза
			Соматический афферентный		Проприорецепторы		Проприорецепция
V: Тройничный		нерв	Соматический афферентный		Биполярные	клетки	Чувствительность кожи ли*
					полулунного	узла	ца и слизистой носа и рта
1*я жаберная дуга			Жаберный эфферентный		Двигательное ядро V пары		Жевательные мышцы
			Соматический афферентный		Проприорецепторы жева*		Проприорецепция
					тельных
VI: Отводящий нерв			Соматический эфферентный		Ядро отводящего нерва		Прямая латеральная мышца
			Соматический афферентный		Проприорецепторы		глаза
							Проприорецепция
VII: Лицевой нерв			Жаберный эфферентный		Ядро лицевого нерва		Мимические мышцы;
							подкожная мышца шеи;
							мышца;
2*я жаберная дуга			Висцеральный эфферентный		Верхнее слюноотдели*		двубрюшная мышца;
							Слезные, слюнные (подь*
					тельное ядро		язычная,
							стная) железы, железы
							слизистой носа
Промежуточный нерв			Специальный	висцеральный	Коленчатый узел		Вкус, передние две трети
			афферентный				языка
			Соматический афферентный		Коленчатый узел		Наружное ухо, часть слухо*
							вого прохода, наружная
							поверхность барабанной
							перепонки (чувствитель*
							ность)
VIII:		нерв	Специальный соматический		Узел преддверия		Равновесие; перепончатые
	улитковый		афферентный				перегородки полукружных
							каналов; пятна
							ского и эллиптического
							мешочков
					Спиральный	узел	Слух; кортиев орган
	нерв		Жаберный эфферентный		Двойное ядро		Шило*глоточная мышца;
			Висцеральный	эфферентный	Нижнее слюноотдели*		Слюноотделение; ушная
			(парасимпатический)		тельное ядро		слюнная железа
3*я жаберная дуга			Специальный	висцеральный	Нижний узел		Вкус (задняя треть языка)
			афферентный				Чувствительность; задняя
			Висцеральный	афферентный	Верхний узел
							треть языка и глотка
							(рвотный рефлекс)

			Черепные нервы		89
Таблица 3.1. (Продолжение)
Номера и названия	Характеристика		Происхождение	Функция
пар черепных нервов
	Соматический афферентный		Верхний узел	Среднее ухо; евстахиева
				труба (чувствительность)
Блуждающий нерв	Жаберный эфферентный		Двойное ядро	Мускулатура глотки и
	Висцеральный	эфферентный		гортани
			Дорсальное ядро	Внутренние органы
	(парасимпатический)		блуждающего нерва	грудной и брюшной
жаберная дуга	Висцеральный афферентный		Нижний узел	полостей (моторика)
				Брюшная
	Специальный	висцеральный	Нижний узел	(чувствительность)
				Вкус; надгортанник
	афферентный
	Соматический	афферентный	Верхний	Слуховой
			(яремный)	твердая мозговая оболочка
				(чувствительность)
Добавочный нерв	Жаберный эфферентный		Двойное ядро	Мускулатура глотки и
			(церебральный корешок)	гортани
	Соматический эфферентный		Клетки передних рогов
			спинного мозга	мышца;
			корешок)	трапециевидная мышца
XII: Подъязычный	Соматический эфферентный		Ядро подъязычного нерва	Мускулатура языка
нерв

3.7 Обонятельный нерв (тракт) и его корковые окон* чания.

90 3 Ствол мозга

Рис 3.8 нервы базальная проекция

Аксоны медиальной полоски всту5 пают в контакт с областью, располо5 женной под клювом мозолистого тела областью), и с обла5 стью перегородки, расположенной кпе5 реди от передней спайки. Эта спайка от5 носится к древней коре, она соединяет обе обонятельные области, а также обес5 печивает связь с лимбической системой.

Кроме того, эта спайка связывает сред5 ние и, частично, нижние височные из5 вилины обеих гемисфер. Обонятельная система — единственная система чув5 ствительности, в которой импульсы до5 стигают коры, минуя зрительный бугор. Центральные связи этой системы слож5 ны и ряд из них еще мало изучены.

Запах, вызывающий аппетит, вызы5 вает одновременно рефлекс слюноотде5 ления, тогда как неприятный запах при5 водит к тошноте и рвоте. Эти реакции связаны с эмоциями. Запахи могут быть приятными или неприятными. Основными волокнами, обеспечиваю5 щими связь обонятельной системы с автономными зонами мозга, являются волокна медиальных пучков переднего мозга и мозговых полосок зрительного бугра.

Медиальный пучок переднего мозга

состоит из волокон, которые от базальный обонятельной области, пе5

риминдалевидной области и ядер пере5

городки. На своем пути через гипота5 ламус часть волокон заканчивается на ядрах области. Большин5 ство же волокон направляется в ствол мозга и осуществляет контакт с вегета5 тивными зонами ретикулярной форма5 ции, со слюноотделительными и дор5 сальным ядрами блуждающего нерва.

Мозговые полоски бугра

отдают синапсы к ядрам поводка. От этих ядер к межножковому ядру (узлу Гансера) и к ядрам покрышки идет по$ путь (ретрофлексор5 ный, или изогнутый кзади, путь), а от них волокна направляются к вегетатив5 ным центрам ретикулярной формации ствола мозга (см. рис. 351).

Волокна, осуществляющие связь обонятельной системы со зрительным бугром, гипоталамусом и лимбической системой, вероятно, и обеспечивают со5 провождение обонятельных раздражите5 лей эмоциями. Область перегородки, кроме прочих мозговых зон, связана через ассоциативные волокна с поясной

Нарушения обоняния могут быть вы5

1.Недоразвитием обонятельных путей, которое может наблюдаться как по5 рок развития базальной части мозга

2.Заболеваниями обонятельной слизи5 стой (ринит, опухоли носа)

3.Разрывом обонятельных нитей при переломе решетчатой пластинки

4.Деструкцией обонятельных луковиц

ипутей при контрударной контузии, часто наблюдающейся при падении на затылок. Одно5 или двусторонняя аносмия может быть единственным признаком травмы орбитальной об5 ласти.

5.Воспалением пазухи решетчатой ко5 сти, воспалительным процессом в са5 мой решетчатой кости, воспалением прилежащей мягкой мозговой обо5 лочки и окружающих областей.

6.Срединными опухолями передней че5 репной ямки, в особенности менин5 гиомами ольфакторной ямки (ре5 шетчатой ямки), которые могут вы5 зывать триаду проявлений в виде аносмии, синдрома Фостера5Кеннеди

ипсихических нарушений в сфере

личности по лобному типу 5

наподобие той, которая наблюдается при прогрессивном па5 раличе или при поражении орбиталь5 ных отделов лобной доли, обуслов5 ленном болезнью Пика). Нарушение обоняния может быть вызвано также питуитарной аденомой, растущей в оральном направлении.

7.Заболеваниями, вовлекающими пе5 редние отделы височной доли и ее основание (собственные или внеш5 ние опухоли); при этом поражение гиппокампа может привести к воз5 никновению пароксизмов по типу

обонятельных галлюцинаций — ощу5 щения неприятных, или, реже, при5 ятных запахов. Височные припадки могут начинаться с обонятельной ауры. Вероятно, в восприятии и уз5 навании запахов участвует прегруше5 видная извилина и извилина около морского конька (поле Бродмана 28), осуществляющие сравнение запаха с имевшимися ранее обонятельными ощущениями и ассоциацию их с оп5 ределенными ситуациями.

Черепные нервы

91

Больной может не осознавать потерю обоняния. Вместо этого он в связи с исчезновением обоняния может жало5 ваться на нарушение вкусовых ощуще5 ний, поскольку восприятие запахов очень важно для формирования вкуса

Система зрения (II, IV, VI)

Зрительный путь (II)

Рецептором зрительных импульсов яв5 ляется сетчатка глаза. Она представляет собой выпячивание мозга и по существу состоит из трех слоев нейронов (рис. 3.9а).

Первые нейроны называются палоч$ ками и колбочками. Когда свет достигает глаза, возникающая в этих элементах фотохимическая реакция преобразуется в импульсы, передающиеся в зритель5 ную кору (исчерченное поле, или поле 17). Предполагалось, что палочки реа5 гируют на яркость и обеспечивают су5 меречное зрение, а колбочки чувстви5 тельны к цвету и обеспечивают дневное зрение. Эта теория в настоящее время ставится под сомнение. Последние ис5 следования показали, что процессы, происходящие в сетчатке, являются бо5 лее сложными; они слишком сложны, и вряд ли уместно обсуждать их здесь. За исключением центральной ямки желтого пятна, колбочки и палочки пе5 ремешаны в сетчатке; число палочек в десять и более раз превышает число колбочек. В области желтого пятна, яв5 ляющегося местом наиболее ясного зрения, имеются только колбочки, и каждая колбочка имеет связь только с одной биполярной клеткой, представля5 ющей собой второй нейрон. Биполяр5 ные клетки передают импульсы к треть5 ему нейрону, ганглиозной клетке внут5 реннего слоя сетчатки. Около одного миллиона аксонов этих ганглиозных клеток направляется в слое нервных во5

92 3 Ствол мозга

N. opticus

б

локон сетчатки к соску, или зри5 тельного нерва, минует решетчатую пластинку склеры глаза и, наконец, до5 стигает наружного коленчатого тела зрительного бугра. Оптическая система глаза подобна линзе фотоаппарата: изо5 бражение рассматриваемых предметов на сетчатке получается перевернутым. Нервные волокна, идущие от глаза к

хиазме, называются зрительным нервом

Рис. 3.9 нерв (пу* чок) и зрительный а Микроскопическая структура сетчатки; б Повреждение зрительного пути на различ* ных уровнях; в Соответствую* щие изменения полей зрения.

(зрительным пучком). Достигнув хиаз5 мы, часть волокон нерва, идущая от носовой половины перекре5 щивается с аналогичными волокнами противоположной стороны и переходит на контрлатеральную сторону. Другая часть волокон, идущая от височных по5 ловин сетчатки, проходит хиазму непе5 рекрещенной, продолжая путь ипсила5 терально. После хиазмы эти неперекре5

Черепные нервы

93

Проекция а зри* тельной области коры

Проекция в левом наружном коленчатом

3.10 Проекция полей зрения на сетчатке, в наружном колен* чатом теле, в зрительной коре.

Организация воло* от желтого пятна, в сет*

чатке, зрительном нерве и хиазме.

волокна с пере5 крещенными волокнами, идущими от контрлатерального глаза, образуя зри$ тельный тракт, tractus opticus. Каждый зрительный тракт оканчивается в своем

наружном коленчатом теле, corpus ge5 laterale (рис. В зритель5 ном нерве, зрительном тракте, а также

в зрительной лучистости, optica, начинающейся от нейронов наружного

коленчатого тела, волокна расположены в строгом ретинотопическом порядке; тот же порядок соблюдается и в корко5 вом зрительном поле, находящемся в

затылочной доле, в области шпорной

борозды sulcus (рис. 3.10). На рис. 3.11 показан путь нервных

волокон от четырех квадрантов желтого пятна и периферических областей сет5 чатки к верхушке (соску, диску) зри5

94 3 Ствол мозга

тельного нерва, а также дальнейшая ор5 ганизация этих волокон в зрительном нерве, хиазме и зрительных трактах.

Волокна, идущие от желтого пятна и обеспечивающие центральное зрение, вступают в зрительный нерв с височной стороны. Вскоре они начинают зани5 мать центральное положение в орби5 тальной порции нерва. Атрофия маку5 лярных (т. е. идущих от желтого пятна) волокон вызывает характерное поблед5 нение височной половины диска зри5 тельного нерва, которое может сочетать5 ся с ухудшением центрального зрения; периферическое зрение остается со5 хранным. При повреждении перифери5 ческих волокон зрительных нервов (пе5 риаксиальная травма нерва) острота зрения сохраняется, но сужаются поля периферического зрения. Повреждение нерва целиком, приводящее к его атро5 фии, сопровождается побледнением все5 го соска зрительного нерва. Если имеет место непосредственное повреждение зрительного нерва, как, например, про5 исходит при его опухолью, то говорят о первичной атрофии зри5 тельного нерва. Такая атрофия в соче5 тании с центральной скотомой на сто5

роне опухоли и отеком соска ного нерва на противоположной сторон известна под названием синдрома Фо$ Вторичная

зрительного нерва развивается при оте5 ке соска зрительного нерва. В когда интраокулярные заболевания сутствуют, снижение зрения на глаз всегда свидетельствует о дении зрительного нерва — в орбиты, либо в области зрительного верстия, либо в черепе (рис. и

Если повреждается центральная часть хиазмы с вовлечением перекре5 щивающихся волокон (питуитарная опухоль, краниофарингиома, менинги5 ома турецкого седла), то результатом этого является битемпоральная

Первыми обычно поражаются во5 локна, идущие от нижних половин сет5 чатки и расположенные в хиазме вент5 этим тот факт, что гемианопсия начинается с верхних би5 темпоральных квадрантов полей зрения. В первую очередь страдает цветоощу5 щение. В редких случаях гетеронимная

гемианопсия может быть Эта находка указывает на то, что по5

вреждены наружные порции внутриче5

Зрительная лучистость,

ниж* нее поле зрения

Area calcarina

Зрительная лучистость, представляющая верх* нее поле зрения

Боковой желудочек	3.12 Зрительная лучистось Грациоле
(нижний

репных отделов зрительных нервов, хи5 азмы или постхиазмальных трактов (при патологии артерий, необычном росте опухоли, базальном менингите).

В противоположность гетеронимной гемианопсии, характерной для повреж5 дения хиазмы, при повреждении зри5 тельного тракта возникает

Например, поражение пра5 вого зрительного тракта нарушает ход импульсов, возникающих в правых по5 ловинах сетчатки обоих глаз. Следова5 тельно, зрительные нарушения возник5 нут в левых половинах полей зрения (см. рис. и в).

Перед самым вхождением зритель5 ного тракта в наружное коленчатое тело небольшое количество волокон отделя5 ется, образуя медиальный

пучок, который следует к верхнему бугорку четверохолмия и к ядрам зоны (рис. 325). Это афферентные волокна, при5 нимающие участие в нескольких зри5 тельных рефлексах, в частности, в важ5 ном зрачковом рефлексе на свет, кото5 рый будет описан ниже. Если при пе5 рерыве зрительного тракта затрагива5 ются и эти волокна, то свет, падающий на соответствующие гомонимные поло5 вины сетчаток, не вызовет зрачковой реакции. К сожалению, тест, выявляю5 щий гемианопсию путем изучения зрачковой реакции на свет, не нашел широкого диагностического примене5 ния, поскольку трудно сконцентриро5 вать световой поток только на одну по5 ловину сетчатки. Основная часть воло5 кон зрительного тракта вступает в на$ ружное коленчатое тело путем присо5 единения к тонким пластинкам белого вещества, разделяющего нейроны на шесть частично связанных между собой слоев. Первый слой лежит параллельно основанию наружного коленчатого тела. 25й, 35й и 55й слои получают неперек5 рещенные волокна от ипсилатерального глаза, а слои 1, 4 и 6 — перекрещенные

Черепные нервы

95

волокна от контрлатерального глаза. Ак5 соны нейронов зрительную лу$ чистость (лучистость Грациоле). Лучи5 стость проецируется на зрительную, или кору, которая расположена вдоль шпорной борозды в виде верхней и нижней губы (поле Бродмана 17). Кора в этой области обозначается как полоса Геннари: четвертый слой мелких нейронов разделен здесь более толстым, чем обычно, слоем горизонтальных ми5 елиновых волокон. Волокна зрительной лучистости расположены компактно лишь в месте выхода из наружного ко5 ленчатого тела. После прохождения так называемого перешейка височной доли

они веерообразно расходятся, распола5 гаясь в глубоких отделах белого веще5 ства височной доли вблизи наружной стенки нижних и задних рогов бокового желудочка (см. рис. и 3.12).

В наружном коленчатом теле распо5 ложение нейронов имеет определенный порядок в соответствии с топографией сетчатки; этот же порядок сохраняется в их аксонах в шпорной коре, где они заканчиваются. Волокна, представляю5 щие гомонимные половины пучков ак5 сонов, идущих от обоих глаз, образуют центральную часть зрительной лучисто5 сти. Они довольно прямым путем сле5 дуют к каудальным половинам зритель5 ной коры в медиальных отделах заты5 лочных долей и к конвексу их полюсов. Дорсальные квадранты желтого пятна и половины периферии сетчатки проеци5 руются в верхней (дорсальной) губе, а вентральные квадранты — нижней (вентральной) губе коры (см. рис. 3.10 и 3.12).

Как видно из рис. 3.12, некоторые из вентральных волокон лучистости внача5 ле следуют в оральном направлении, к полюсу височной доли. Затем каждое волокно образует петлю и поворачивает по направлению к нижней губе зритель5 ной коры. Наиболее орально располо5 женные волокна этой петли

96 3 Ствол мозга

(Адольф Мейер, могут достигать уровня верхушки нижнего рога бокового желудочка. Волокна петли представляют нижние квадранты периферических от5 делов гомонимных половин сетчаток.

Этим анатомическим строением зрительного пути тот факт, что повреждение волокон зрительной лучистости вызывает гомонимную ге5 мианопсию, контрлатеральную стороне поражения. Гемианопсия может быть полной, но часто она является неполной в силу широкого расхождения волокон лучистости. Гомонимная гемианопсия, ограниченная двумя верхними квадран5 тами и имеющая строго очерченную вертикальную границу по средней ли5 нии (дефект полей зрения «пирог в не5 бе») всегда указывает на поражение ви5 сочной доли с вовлечением петли Мей5 ера (см. рис. и в).

Поле Бродмана 17, первичная зона восприятия зрительных импульсов, ок5 ружена полями 18 и 19, которые рас5 положены в срединных отделах заты5 лочной доли и на ее выпуклой повер5 хности (см. рис. 8.23 и 824). Экспери5 ментальные исследования и клиниче5 ские наблюдения показали, что послед5 ние два корковых поля представляют собой вторичные и третичные зритель5 ные поля — другими словами, ассоци5 ативные зоны зрительного анализатора

(поля зрительной

стимуляция полей 18 и 19 вызы5 вает зрительную ауру в виде мелькаю5 щих цветных линий и простой формы. По5видимому, зри5 тельные импульсы, поступающие в поле 17, приобретают форму осознанных об5 разов благодаря подключению приле5 жащих ассоциативных полей: получае5 мая информация интерпретируется на основе сравнения ее с ранее Вероятно, в этом процессе принимают участие и другие области коры. шение 18 и 19 полей приводит к на5 рушению узнавания предметов по форме, размеру и контурам, значимости этих качеств

агнозия, алексия). Это нарушение является особенно отчетливо при рыве волокон валика мозолистого тела, соединяющих

тельные поля. Поля 18 и 19 участву5 ют также в нескольких важных зритель5 ных рефлексах, которые будут описаны ниже.

Движения глаз (III, IV, VI)

Мышцы каждого глаза иннервируются глазодвигательным (III), блоковым (IV)

иотводящим (VI) нервами (рис. 3.13

и3.14). Ядра этих трех пар нервов рас5 положены по обе стороны от средней

3.13 Ход глазодвигательно*

го, блокового и отводящего нер* вов (боковая проекция).

Черепные нервы

97

Sinus

sinistra

Ganglion

superior partis

3.14 Ход глазодвигательных нервов (дорсальная проекция).

3.15 Комплекс ядер глазодви* гательного нерва Warwick).

линии в покрышке среднего мозга и в нижних отделах моста, вблизи от силь5 виева водопровода и четвертого желу5 дочка (см. рис. 3.2, 3.13 и 3.21).

Глазодвигательный нерв (III)

Ядра глазодвигательных нервов распо5 ложены частично кпереди от серого ве5 щества, окружающего водопровод (дви5

гательные ядра), а частично в пределах этого серого вещества (вегетативные яд5 ра). Двигательные ядра обеспечивают иннервацию медиальных, верхних и нижних прямых мышц глазных яблок, нижних косых мышц мышц, подни5 мающих верхнее веко. В каждом ядре нейроны, ответственные за каждую из названных мышц, образуют столбики. Их топографическое расположение ил5