Проблемы при экстубации: почему экстубация представляет опасность?

 Целью интубации трахеи является обеспечение проходимости дыхательных путей, изоляции дыхательных путей, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и улучшения условий для работы хирурга. В большинстве случаев извлечение эндотрахеальной трубки (экстубация) является неизбежным процессом. Но у небольшого количества пациентов анатомические и/или физиологические осложнения могут вести к летальному исходу и осложнениям. Данные проблемы чаще всего развиваются у пациентов, распределяемых в группу риска. Проблемы, связанные с экстубацией, не являются чисто техническими и могут быть связаны с человеческим фактором (2–4, 21).

 

Проблемы, связанные с рефлексами со стороны дыхательных путей

 Восстановление рефлексов со стороны дыхательных путей зависит от многих факторов, возможно замедленное их восстановление на протяжении нескольких часов после извлечения эндотрахеальной трубки. В практической деятельности проблемы могут быть связаны с усилением, ослаблением и нарушением рефлексов (22).   

 

Усиление рефлексов гортани

 Задержка дыхания, кашель, двигательное возбуждение (форсированный кашель, напоминающий прием Вальсальвы) являются физиологической ответной реакцией на раздражение дыхательных путей и сопровождаются повышением артериального давления, венозного давления, частоты сердечных сокращений.

Ларингоспазм является защитным усиленным нормальным рефлексом смыкания голосовых связок, обусловленным раздражением верхнего гортанного нерва (23–27). Ларингоспазм часто запускается скоплением крови, секрета или тканей после хирургической обработки, особенно на фоне поверхностного наркоза. В качестве этиологических факторов ларингоспазма упоминаются раздражение носовой полости, слизистой щек, глотки, гортани, стимуляция или манипуляции на верхнем этаже брюшной полости. Клинические исследования предполагают, что внутривенная анестезия на основе пропофола ведет к уменьшению частоты осложнений, связанных с усилением рефлексов дыхательных путей. В поддержку этого есть ряд научных данных (28–31). Обычно ларингоспазм приводит к клинике нарушения проходимости верхних дыхательных путей (включая стридор), вслед за этим может развиваться полное нарушение проходимости дыхательных путей, что требует немедленных действий (см. приложение). Некупированный ларингоспазм может вести к постобструктивному отеку легких (также известен как отек легких на фоне отрицательного давления на вдохе) и гипоксической остановке сердечной деятельности (см. приложение). Подобной ответной реакцией со стороны нижних дыхательных путей является бронхоспазм. 

 

Ослабление рефлексов дыхательных путей

 Рефлексы с верхних дыхательных путей поддерживают тонус и проходимость верхних дыхательных путей; рефлексы гортани обеспечивают защиту нижележащих дыхательных путей.

Множество факторов могут способствовать уменьшению глоточного тонуса, вызывая коллапс и нарушая проходимость дыхательных путей (37, 38). Это особенно часто встречается у пациентов с ожирением и обструктивным апноэ во время сна. Такие больные более чувствительны к влиянию наркотических аналгетиков и остаточным эффектам анестезии (39, 40). Поздняя обструкция дыхательных путей при применении наркотических аналгетиков является общепризнанной проблемой для пациентов с обструктивным апноэ во время сна (41). Остаточная мышечная релаксация в соответствии с результатами наблюдений увеличивает частоту респираторных осложнений после операции. Отношение train-of-four (стимулятор периферических нервов) 0,7–0,9 сопровождается нарушением глоточной функции, нарушением проходимости дыхательных путей, повышенным риском аспирации и ослабленной ответной реакцией на гипоксию со стороны дыхания (42–44).

Ослабленные ларинготрахеальные рефлексы увеличивают риск аспирации и нарушения функции дыхательных путей. Частичная или полная обструкция дыхательных путей с форсированными попытками вдоха создает выраженное отрицательное внутригрудное давление, что ведет к открытию пищевода, увеличивая риск регургитации (45).

Форсированная вентиляция под положительным давлением через маску или супраглоточные приспособления для восстановления проходимости дыхательных путей (например, сложности при ИВЛ мешок/маска) могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера и вызывать расширение желудка.

При ослаблении рефлексов с дыхательных путей попадание в них сгустков крови может вести к полному нарушению проходимости дыхательных путей (46). 

Защитные ларингеальные рефлексы после экстубации трахеи отклонены от нормы. Дальнейшему их нарушению могут способствовать последующие манипуляции на дыхательных путей с использованием супраглоточных устройств для восстановления их проходимости (47–49).

 

Дисфункция ларингеальных рефлексов

 Под парадоксальным движением голосовых связок понимают редкое состояние, при котором голосовые связки на вдохе смыкаются. Это может становиться причиной стридора при экстубации. Более часто встречается у пациентов молодого возраста женского пола и при эмоциональном стрессе. Данное состояние часто трактуется неверно, а пациенту оказывают помощь как при ларингоспазме или бронхоспазме. Диагноз можно поставить только при непосредственном анализе состояния голосовых связок и ответной реакции на применение с лечебной целью анксиолитиков, седативных или наркотических аналгетиков (50–53). 

 

Истощение запасов кислорода при экстубации

Вслед за экстубацией преследуется цель обеспечить беспрерывную доставку кислорода в легкие пациента. Факторы, способствующие быстрому истощению запасов кислорода и уменьшению сатурации артериальной крови, суммированы в табл. 1.

 

Табл. 1. Факторы, способствующие уменьшению сатурации артериальной крови и истощению запасов кислорода при экстубации

Патофизиологические	Уменьшение функциональной остаточной емкости Гиповентиляция Диффузионная гипоксия Ателектазы Вентиляционно-перфузонные нарушения Нарушение рефлексов с дыхательных путей Озноб Нестабильность сердечно-сосудистой системы Нарушение функции нервной системы Метаболические нарушения Поражения дыхательных путей
Фармакологические	Мышечные релаксанты Наркотические аналгетики Остаточный эффект анестетиков
Человеческие и другие факторы	Неправильное использование оборудование Неадекватная помощь со стороны вспомогательного персонала Положение пациента Контакт с дыхательными путями, например, повязки/желудочный зонд/ригидные фиксаторы Нарушение подачи кислорода во время транспортировки пациента Затруднения в общении (например, языковые, ментальные препятствия) Нарушение подачи кислорода пациенту в состоянии возбуждения или пациенту, который неспособен к продуктивному контакту