Отсасывание

Существует риск травмы мягких тканей ротоглотки, если санирование не обеспечивается под визуальным контролем (87, 88) (в идеале с использованием ларингоскопа), в частности при опасении в отношении скопления крови или тканей после хирургической обработки, нарушающих функцию дыхательных путей. Ларингоскопию следует выполнять на фоне адекватной глубины анестезии, возможно возникновение потребности в повторной ларингоскопии. Особая бдительность необходима при обнаружении крови в дыхательных путях, поскольку Национальный аудиторский проект NAP 4 обращает внимание на опасность свернувшейся крови: аспирация кровью может вести к обструкции дыхательных путей и летальному исходу (89). Может потребоваться отсасывание из нижних отделов дыхательных путей с использованием эндобронхиальных катетеров одновременно с отсасыванием содержимого желудка желудочным зондом.

 

Альвеолярный рекрутмент

У пациентов под наркозом развиваются ателектазы. Приемы альвеолярного рекрутмента (такие как продолжительное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), форсированный вдох) могут временно купировать ателектазы, но в соответствии с исследованиями не ведут к какому-либо позитивным последствиям в послеоперационном периоде (81, 90). Одновременное распускание манжетки интубационной трубки и удаление трубки на пике устойчивого вдоха вызывает пассивный выдох, такой подход может быть грамотно использован для откашливания секрета и, возможно, уменьшения частоты ларингоспазма и задержки дыхания.

 

Препятствие закусыванию

Препятствие закусыванию предотвращает нарушение проходимости интубационной трубки. Вероятность этого следует уменьшить при выходе из наркоза (91–93). Форсированные дыхательные усилия на фоне нарушения проходимости дыхательных путей могут привести к отеку легких (см. Приложение 2) (94). При возникновении закусывания, распускание манжетки интубационной трубки или ларингеальной маски может предотвратить постобструктивный отек легких, поскольку в таком случае исключается большое отрицательное давление, если существует возможность для воздуха перемещаться вокруг устройства. В качестве устройств для препятствия закусывания используются различные приспособления, включая воздуховод Гведела. При использовании свернутого тампона важно, чтобы он был фиксирован к интубационной трубке для предотвращения смещения или случайного нарушения проходимости дыхательных путей.

 

Исключение последствий раздражения дыхательных путей

Традиционно экстубацию выполняют, когда пациент или в полном сознании, или в состоянии глубокого наркоза.

Экстубация на фоне восстановленного сознания безопаснее, т. к. восстановление тонуса дыхательных путей, рефлексов, функции дыхательного центра позволяют пациенту самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей.

Экстубация на фоне глубокого наркоза уменьшает вероятность возникновения кашля, сопротивления и возбуждения, гемодинамических отклонений в ответ на перемещение интубационной трубки, но эти преимущества нивелируются увеличением вероятности нарушения проходимости дыхательных путей (95–97). Данная методика не является рутинной, ее следует зарезервировать для пациентов, у которых легко управлять состоянием дыхательных путей и отсутствует риск аспирации.

Для уменьшения риска нарушения проходимости дыхательных путей возможна замена перед выходом из наркоза интубационной трубки на ларингеальную маску (прием Бэйли (Bailey), см. далее) (98).

Наркотические аналгетики, такие как альфентанил, фентанил и морфин, используются для подавления кашлевого рефлекса. В настоящее время наркотический аналгетик ультракороткого действия ремифентанил, вводимый путем инфузии, является препаратом выбора для решения такой задачи, но методика требует скрупулезного выполнения (см. далее). Положительные последствия подавления кашля следует сопоставить с увеличением риска седации и депрессии дыхания. Для подавления кашля используется лидокаин; его можно с некоторыми положительными последствиями применять локально на момент интубации, наносить на манжетку интубационной трубки или вводить внутривенно перед экстубацией (77).

К другим фармакологическим препаратам, используемым для уменьшения отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания при экстубации, относятся: наркотические аналгетики, блокаторы кальциевых каналов, магнезия, лидокаин, клонидин, кетамин, бета-блокаторы (28, 99–103). Для предотвращения и/или терапии ларингоспазма используется доксапрам, но его применение сопровождается активацией сердечно-сосудистой системы, полноценная научная база в поддержку его использования по этим соображениям для предотвращения и терапии ларингоспазма отсутствует (104). Применение глюкокортикоидов для уменьшения воспалительного отека описана далее (105–107).

 

Экстубация «низкого риска» (рутинная)

При любой экстубации существует риск осложнений. Рутинная экстубация характеризуется ожиданием того, что при необходимости реинтубацию можно будет выполнить без затруднений.

 

Рис. 2. Алгоритм экстубации низкого риска

Посмотреть изображение в полный размер

 

Пошаговый подход для экстубации «низкого риска» в сознании и глубокой седации приведены соответственно в табл. 2 и 3.

 

Табл. 2. Последовательность экстубации «низкого риска» у пациента в сознании

1. Обеспечить дыхание через контур кислородом в концентрации 100%

2. Извлечь орофарингеальный секрет использованием устройств для отсасывания, в идеале – под непосредственным визуальным контролем

3. Ввести блокатор закусывания для предотвращения окклюзии трубки

4. Придать пациенту адекватное положение

5. Ввести антагонисты мышечных релаксантов

6. Обеспечить стабильное нормальное и адекватную спонтанную минутную вентиляцию

7. Обеспечить возможность восстановления сознания, проявляющегося открытием глаз и выполнением команд

8. Свести к минимуму движения головы и шеи

9. Использовать положительное давление, распустить манжетку и извлечь трубку тогда, когда объем легких примерно соответствует жизненной емкости

10. Обеспечить кислород 100% в дыхательном контуре, убедиться в проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания

11. Продолжить дыхание кислородом маской до полного восстановления пациента

 

Табл. 3. Последовательность экстубации «низкого риска» у пациента в глубокой седации. Резервируется для пациента со спонтанным дыханием, неосложненными дыхательными путями. Выполняется только клиницистом, который знаком с методикой

1. Убедиться в отсутствии дальнейшей хирургической активности

2. Обеспечить оптимальное соотношение между адекватной аналгезией и подавлением дыхательного центра

3. Обеспечить подачу кислорода 100% через дыхательный контур

4. Обеспечить адекватную глубину анестезии ингаляционными анестетиками или тотальной внутривенной анестезии при необходимости

5. Придать пациенту адекватное положение

6. Удалить орофарингеальный секрет использованием отсоса, в идеале – под непосредственным визуальным контролем

7. Распустить манжетку интубационной трубки. Ответная реакция со стороны дыхательных путей (например, кашель, срыгивание или изменение характеристик дыхания) свидетельствуют о неадекватности глубины и потребности в углублении анестезии

8. Применить положительное давление в дыхательном контуре и извлечь интубационную трубку

9. Перепроверить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания

10. Поддержать проходимость дыхательных путей простыми манипуляциями на дыхательных путях, ротовой полости или носоглотке до полного пробуждения пациента

11. Продолжить подачу кислорода маской до завершения восстановления

12. Необходим контроль со стороны анестезиолога до восстановления сознания пациента и обеспечения пациентом проходимости дыхательных путей