Повреждение дыхательных путей

 Повреждение дыхательных путей может быть результатом непосредственной травмы при хирургическом или анестезиологическом вмешательстве или опосредованным – при последующем кровотечении, отеке.

Любое оперативное вмешательство или повреждение в просвете или вокруг дыхательных путей может вызывать осложнения при экстубации. Операции на щитовидной железе, ларингоскопия, панендоскопия, вмешательства в челюстно-лицевой области, на шейном отделе позвоночника, сонных артериях или иные операции на голове/шее могут вызывать непосредственное нарушение функции дыхательных путей в связи с образованием гематомы, отеком, нарушением лимфатического дренажа, параличом голосовых связок, трахеомаляцией (54, 55). Положение пациента (на животе или длительное положение в позиции Тренделенбурга), длительная операция, гипергидратация, анафилаксия могут способствовать отеку дыхательных путей.

Повреждение дыхательных путей может быть следствием ларингоскопии, введения и присутствия интубационной трубки или дополнительных устройств в дыхательных путях. Травма в области голосовой щели может быть следствием использования электродов для транспищеводной эхокардиографии и применения назогастрального зонда, зондов чрезмерно большого размера и избыточного давления в манжетке или вследствие неправильного расположения трубки в трахее (например, раздувание манжетки в области голосовых связок). Осложнения, развивающиеся вследствие поражения дыхательных путей, зачастую не проявляются до экстубации трахеи; к непосредственным осложнениям относятся нарушение функции перстнечерпаловидного сустава и паралич голосовых связок; опосредованные осложнения могут быть следствием эффектов сдавления и обуславливаться гематомой, отеком или медиастинитом (56). 

Анализ исков АОА в отношении повреждения дыхательных путей показал, что 33% повреждений приходится на гортань, 19% – глотку, 18% – пищевод, 15% – трахею, 10% – височно-челюстной сустав, 5% – нос. Среди повреждений гортани, которые привели к искам, наиболее часто встречался паралич голосовых связок (34%), следующее место в частотном ряду заняла гранулема (17%), смещение черпаловидного хряща (8%), гематома (3%). Большинство случаев повреждений гортани (85%) развивалось после кратковременной интубации трахеи, 80% – рутинной (неосложненной) интубации трахеи (57). У взрослых наиболее узкой частью дыхательных путей является голосовая щель. Смещение эндотрахеальной трубки избыточного размера, плохо установленной трубки или трубки с перераздутой манжеткой в области заднего отдела глотки и черпаловидного хряща может вести к отеку и нарушению газотока (58). Супраглоточный отек может становиться причиной смещения надгортанника кзади и (обычно) обструкции на вдохе. Отек глотки, подглоточного пространства, трахеи может быть причиной опасного для жизни нарушения проходимости дыхательных путей. 

 

Физиологические отклонения в других системах

Процесс экстубации вызывает усиленные рефлекторные реакции в других физиологических системах, что ведет к гипертензии, тахикардии (с ишемией миокарда), повышению венозного давления, росту внутриглазного и внутричерепного давления (59–63).

 

Человеческие факторы

Факторы окружающей среды при экстубации не столь благоприятны как на момент интубации. Оборудование, мониторинг, помощь окружающих могут не соответствовать требованиям. Факторы со стороны человека могут быть обусловлены снижением внимания, недостатком времени, усталостью оператора, отсутствием оборудованием или опытного помощника, невозможностью полноценной коммуникации (64–66).

 

Стратегии экстубации

Отсутствуют четкие научные данные в поддержку какой-то одной стратегии экстубации для каждого из пациентов. Тем не менее, существует общая согласованная позиция, что хорошая подготовка является ключом успешной экстубации и такой подход следует применить к каждому из пациентов (10, 18, 67, 68).

 

Общие принципы

Экстубация является плановой манипуляцией. Важно спланировать и выполнить ее успешно. Целью является обеспечение непрерывной подачи кислорода в легкие пациента, исключение раздражения дыхательных путей, наличия плана возвращения к исходной позиции, что позволит обеспечить вентиляцию и повторную интубацию с минимальными затратами и замедлением во времени. С момента внедрения рекомендаций по непредвиденной сложной интубации Ассоциации трудных дыхательных путей концепция ступенчатого подхода получила широкое распространение. Такой подход был использован и для реализации безопасной экстубации.

 

Рис. 1. Базовый алгоритм экстубации

 

В рекомендациях описываются четыре следующих шага:

• Шаг 1: Планирование экстубации.

• Шаг 2: Подготовка к экстубации.

• Шаг 3: Выполнение экстубации.

• Шаг 4: Мероприятия после экстубации: восстановление и последующие мероприятия.

 

Шаг 1: планирование экстубации

Следует иметь черновой план экстубации до введения в наркоз, его следует скорректировать на этапе наркоза и непосредственно перед экстубацией. В планирование входит анализ состояния дыхательных путей и общих факторов риска. Следующие вопросы могут оказать помощь в принятии решения (69), ответы на эти вопросы окажут помощь в определении, относится ли экстубация к группе "низкого риска" или является "рискованной" (67):

1. Имеют ли место факторы риска со стороны дыхательных путей?

- были ли дыхательные пути в норме/неосложненными на момент индукции?

- произошли ли изменения со стороны дыхательных путей?

2. Имеют ли место общие факторы риска?

Экстубация "низкого риска". Это экстубация рутинная или неосложненная. Дыхательные пути в норме/неосложненные на момент индукции и остаются без изменений на момент окончания операции, отсутствуют общие факторы риска.

Экстубация с "риском". Это экстубация с риском возможных осложнений. Факторы риска со стороны дыхательных путей:

1. Исходно трудные дыхательные пути. Доступ к дыхательным путям был сложен на момент индукции (ожидаемо или неожидаемо), во время операции могли произойти дополнительные негативные отклонения. В эту группу относятся пациенты с ожирением и обструктивным апноэ во время сна, с риском аспирации желудочного содержимого.

2. Ухудшения состояния дыхательных путей в периоперативном периоде. Дыхательные пути в норме на момент индукции, но их состояние, возможно, ухудшилось, например, в связи с нарушением анатомии, кровотечением, гематомой или отеком вследствие операции, травмы или факторов, не связанных с операцией.

3. Доступ к дыхательным путям ограничен. На момент индукции имел место полноценный доступ, но он ограничен на момент окончания операции, например, сужен просвет или ограничены движения головы/шеи (фиксация теменных бугров, шинирование нижней челюсти, хирургические импланты, фиксация шейного отдела позвоночника).

Могут также иметь место общие факторы риска; к ним могут относиться нарушение функции дыхания, нестабильность сердечно-сосудистой системы, нарушения неврологические/нейромышечные, гипо/гипертермия, нарушения со стороны системы свертывания, кислотно-основного состояния и концентрации электролитов.

Медленное восстановление после наркоза желательно для успешного завершения некоторых хирургических вмешательств. Например, кашель и напряжение могут становиться причинами роста венозного давления, ведущего к образованию гематомы, компрессии дыхательных путей и расхождению швов. Увеличение внутриглазного и внутричерепного давления могут ухудшать исходы операций. Сердечно-сосудистые изменения могут представлять риск для пациента с ишемической болезнью сердца (62, 70).

 

Шаг 2: подготовка к экстубации

Подготовка преследует цели окончательной оптимизации дыхательных путей, общих и логистических факторов для обеспечения наилучших возможных условий для успешной экстубации. Одновременно с планированием (Шаг 1) подготовка (Шаг 2) стратифицирует экстубацию в группы "низкого риска" и "рискованную" и всегда должна предшествовать экстубации (шаг 3). 

 

Окончательный анализ и оптимизация дыхательных путей

Следует повторно оценить состояние дыхательных путей в конце операции и перед экстубацией. Такой анализ следует применить при окончательной подготовке плана экстубации и определения наиболее приемлемого плана повторной интубации при неэффективности экстубации.

Анализ следует предпринять в следующей логической последовательности:

1. Дыхательные пути. Обязательно необходимо рассмотреть, будет ли возможность обеспечить вентиляцию мешком-маской. Отек, кровотечение, сгустки крови, травмы, инородные тела, изменение формы дыхательных путей можно определить прямой или непрямой ларингоскопией. Необходимо помнить, что наличие эндотрахеальной трубки может сформировать ложный оптимистичный вывод о состоянии гортани при прямой ларингоскопии, а отек может прогрессировать очень быстро.

2. Гортань. Тест с возможностью дыхания при спущенной манжетке можно использовать для анализа субглоточного диаметра. С клинической точки зрения наличие звучного шума прохождения газового потока при спущенной манжетке является убедительным аргументом: отсутствие проникновения газа вокруг интубационной трубки с правильно подобранным диаметром является фактором, препятствующим безопасной экстубации. Если клинический статус предполагает отек дыхательных путей, необходимо быть крайне осторожным, даже при положительном тесте. Спирометрия позволяет количественно оценить поступление газа и является чувствительным, но малоспецифичным методом (71–76).  

3. Нижние отделы дыхательных путей. Необходимо рассмотреть факторы со стороны более нижних отделов дыхательных путей, которые могут быть противопоказаниями для экстубации, такие как травма нижних отделов дыхательных путей, отек, инфекция, скопление секрета. Рентгенография грудной клеток может потребоваться для исключения интубации бронха, пневмоторакса, хирургической эмфиземы или иной патологии легких, если интубация была затруднительной или оксигенация оставалась субоптимальной на протяжении операции.

Расширение желудка препятствует движению диафрагмы и ограничивает дыхание. Декомпрессия желудка оро/назогастральным зондом является желательной манипуляцией, если была потребность в ИВЛ под большим давлением с использованием лицевой маски/супраглоточных водуховодов.

Если план неотложной помощи при манипуляциях с дыхательными путями включает субглоточный подход, необходимо определить возможность доступа к шее.