Окончательное исследование и оптимизация общих факторов

Следует полностью купировать мышечную релаксацию для обеспечения максимально возможного адекватного дыхания, восстановить защитные рефлексы с дыхательных путей и способность к удалению секрета из верхних дыхательных путей. Рекомендуется использование стимулятора периферических нервов с достижением соотношения в режиме train-of-four 0,9 или более, что в соответствии с наблюдениями уменьшает частоту осложнений со стороны дыхательных путей после операции. Акселерометр дает более точный результат в сопоставлении с визуальной оценкой ответной реакции в режиме train-of-four (42, 77). Сугаммадекс лучше купирует мышечную релаксацию, вызываемую рокурониумом (в меньшей степени – векурониумом), в сопоставлении с неостигмином. Следует скорректировать нестабильность сердечно-сосудистой системы и обеспечить адекватный водный баланс. Необходимо оптимизировать температуру тела, кислотно-основное состояние, электролитный баланс, систему свертывания крови. Необходимо обеспечение адекватной аналгезии.

 

Окончательный анализ и оптимизация логистических факторов

Экстубация является плановым процессом, который следует выполнять под контролем того же стандарта мониторинга, с теми же требованиями к аппаратному оснащению и помощи, что и на момент индукции в наркоз. Экстубация трахеи должна занимать столько времени, сколько необходимо для ее безопасного выполнения, как и при интубации трахеи. Это следует учесть при планировании списка операций или направления за следующим пациентом. Узловым аспектом является коммуникация: все – анестезиолог, хирург и хирургическая бригада играют важную роль. Для пациента с риском могут потребоваться дополнительные ресурсы.

 

Шаг 3: выполнение экстубации

Общие соображения

Любая использованная методика экстубации должна основываться на минимальном во времени прекращении подачи кислорода в легкие пациента. Следующие общие советы имеют значение для экстубации пациентов группы низкого риска и группы риска.

 

Создание запасов кислорода (преоксигенация)

Периоперативные анатомические и физиологические изменения, описанные выше, ухудшают газообмен, это обусловливает жизненно важное значение преоксигенации перед экстубацией. Как и при индукции в наркоз, целью преоксигенации до экстубации является пополнение запасов кислорода в легких до максимально возможного уровня за счет увеличения F_EO₂ более 0,9 или настолько близко к FiO₂, насколько это возможно (78). Хотя исследования показывают, что FiO₂ 1,0 увеличивает ателектазирование легких, клиническое значение этого до сих пор не определено (79, 80). При экстубации первоочередной задачей является доведение запасов кислорода до максимально возможного уровня для продолжения поглощения кислорода во время апноэ. В силу этого рекомендуется преоксигенация FiO₂ 1,0 (81–85).

 

Положение пациента

Отсутствуют научно обоснованные данные в поддержку универсального положения пациента для экстубации. Имеет место тенденция выполнять экстубацию в положении с приподнятой головой (обратное положение Тренделенбурга) или приподнятым плечевым поясом. Приподнимание и наклон головы особенно эффективно у пациентов с ожирением, поскольку создает механические преимущества для дыхания и обеспечивает более привычные условия для мониторинга и манипуляции на дыхательных путях. Положение на левом боку, с опущенным головном концом традиционно используется для экстубации пациентов с возможностью полного желудка (77, 86).