Отложенная экстубация

Экстубация является исключительно плановым процессом. Иногда нарушение состояния дыхательных путей настолько выражено, что экстубацию выполнять не следует. Наиболее приемлемым подходом в таком случае может быть отложенная экстубация на несколько часов или в некоторых случаях – на несколько дней. Отсрочка может позволить разрешить отек и увеличивает шансы успешной экстубации. Такой вариант имеет право на существование при потребности повторной операции в пределах 24 ч. Это может быть наилучшим подходом сосредоточения наиболее опытного персонала в период максимального риска; например, может быть более безопасно не экстубировать пациента с трудными дыхательными путями поздно вечером. 

Если пациента переводят в отделение интенсивной терапии, следует расписать план ургентной реинтубации в соответствии с рекомендациями NAP 4 (144).

 

Плановая хирургическая трахеостомия

Вопрос о трахеостомии следует рассмотреть, когда проходимость дыхательных путей может быть нарушена в течение существенного интервала времени в связи с исходными проблемами со стороны дыхательных путей, характером операции (например, реконструктивная операция) или степени опухолевого процесса, отека, кровотечения. Анестезиолог и хирург должны обсудить эти аспекты на этапах планирования или подготовки и принять решение о трахеостомии в плановом порядке.

Решение выполнить трахеостомию принимается на основании: 1. Степени нарушения со стороны дыхательных путей к моменту окончания операции, 2. Вероятности ухудшения со стороны дыхательных путей в послеоперационном периоде (обычно в связи с отеком), 3. Возможности неотложных мероприятий по восстановлению проходимости, 4. Ожидаемой продолжительности выраженных нарушений со стороны дыхательных путей.

Трахеостомия уменьшает риск повреждения гортани в сопоставлении с длительным использованием эндотрахеальной трубки, в особенности это важно при отеке гортани или при ожидаемом медленном восстановлении проходимости дыхательных путей. Кроме этого, существует возможность быстрого разрешения ургентной ситуации в послеоперационном периоде без опасения в отношении незапланированной экстубации или неуспешности попытки повторной интубации. После перевода из отделения интенсивной терапии с пациентом может работать специалист общего профиля.

 

Профилактическое (неотложное) канюлирование субглоточного пространства

Транстрахеальная канюля не формирует дыхательные пути, но в ситуациях, когда канюля может быть введена на этапе индукции по поводу предполагаемых трудных дыхательных путей, ее можно оставить in situ (145). "Гарантированное" наличие транстрахеального катетера и возможность подать кислород или обеспечить вентиляцию с использованием источника с большим давлением может оказаться жизнеспасающим вариантом отказания помощи пациенту, но такой подход должен быть сбалансирован с возможными осложнениями, включая баротравму, смещение, нарушение проходимости, перегиб, травму, кровотечение, инфицирование. Необходим послеоперационный уход и мониторинг в такой же степени, как и при трахеостомии. Канюлю можно оставить в установленном месте до 72 ч.   

 

Шаг 4: уход после экстубации: восстановление и последующее ведение пациента

 Представляющие опасность для жизни осложнения после экстубации не ограничиваются ранним послеоперационным периодом. Анестезиолог имеет обязательства относительно продолжительной работы с пациентом (146).

Кислород следует применять на протяжении транспортировки в отделение восстановления после операции. Необходимо рассмотреть вопрос о портативном мониторинге при расположении послеоперационного отделения на некотором расстоянии от операционной или нестабильности состояния пациента.

 

Персонал и коммуникация

Опытный персонал должен обеспечивать уход за пациентом до восстановления рефлексов со стороны дыхательных путей и стабилизации физиологических функций пациента. Необходимо обеспечить каждого пациента одной сестрой, обеспечивающей восстановительное лечение. В палате восстановления после операции должно находиться не менее двух медицинских работников. Всегда должна быть предусмотрена возможность включения в работу в неотложном порядке опытного анестезиолога (147, 148).

Неотъемлемым компонентом является обеспечение полноценной коммуникации. При окончании наркоза следует обсудить хирургические и анестезиологические риски восстановления и течения послеоперационного периода. Необходимы четко сформулированные и письменно зафиксированные инструкции и для этапа выхода из наркоза, и для этапа лечения в палате или отделении интенсивной терапии. В случаях большого риска следует обеспечить возможность привлечения в неотложном порядке команды специалистов и зафиксированный в письменном виде план восстановления проходимости дыхательных путей. Особую пользу для пациента с нарушением состояния дыхательных путей несут спокойная атмосфера и уверенность, поскольку тревога увеличивает работу дыхания.