- •Министерство здравоохранения украины
- •2. Конкретные цели:
- •4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
- •4.2. Теоретические вопросы к занятию:
- •4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:
- •5. Содержание темы: Железодефицитная анемия (жда) Шифр мкб– 10: d 50
- •2.Причины возникновения жда у детей :
- •3.Стадии развития жда (вооз, 1977)
- •4. Лабораторные критерии диагностики жда:
- •5. Основные принципы лечения
- •Парентеральные препараты железа должны использоваться только по специальным показанием, благодаря высокому риску развития местных и системных побочных реакций.
- •6. Профилактика
- •7.Диспансерное наблюдение
- •В12 -дефицитная анемия (в12 –да). Шифр мкб-х д51
В12 -дефицитная анемия (в12 –да). Шифр мкб-х д51
Может быть следствием дефицита витамина в питании (строгое вегетарианство), преемственных нарушений (врожденные дефициты сорбции – внутреннего фактора Кастла, транспорта и метаболизма витамина В12 ), приобретенных дефектов адсорбции и др.
Клиника: В12–ДА может появиться у детей уже во 2-м полугодии жизни при врожденном отсутствии фактора Кастла. У школьников и взрослых характерные, кроме признаков МА (бледность, иктеричность склер и кожи, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, слабость, недомогание, плохой аппетит с особым отвращением к мясу и др.), глоссит с атрофией сосочков (лакированный язык), болезненность языка и афтами, изменения со стороны нервной системы вследствие дорсолатеральних дегенеративных изменений в спинном мозге (атаксия, парестезия, гипорефлексия, клонусы, появление патологических рефлексов, ощущение ватных ног, галюцинации, мечтание, признаки сердечной недостаточности, диарея, выраженный гепатолиенальный синдром.
В периферической крови - МА (эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота, мегалоциты, мегалобласты), нейтропения, тромбоцитопения.
В моче - повышение метилмалоновой кислоты (диферинциально-диагностический признак ФДА).
Лечение: парентеральное введение витамина В12в дозе 200-500 мкг каждый день, при неврологических проявлениях дозу повышают до 1 мг. У детей первых месяцев жизни витамина В12в дозах более, чем 10 мкг/кг не усваивается и угнетает функцию щитовидной железы. При преемственных формах В12–ДА после купирования острых явлений, рекомендуют раз в 3 мес вводить 1 мг цианокобаламина.
Материалы для самоконтроля:
А. Ситуационные клинические задачи
Задача 1.
Алексей М., 4 лет. Ребенок от І беременности, которая протекала с нефропатией, І стремительных родов, масса при рождении -3600 г, длина - 52 см. Из анамнеза известно, что у ребенка плохой аппетит с особым отвращением к мясу и др.При осмотре – бледность, иктеричность склер и кожи, слабость, недомогание, глоссит с атрофией сосочков (лакированный язык), болезненностью языка и афтами, изменения со стороны нервной системы вследствие дорсолатеральних дегенеративных изменений в спинном мозге (атаксия, парестезия, гипорефлексия, клонусы, появление патологических рефлексов, ощущение ватных ног, диарея, выраженный гепатолиенальный синдром.
В периферической крови - мегалобласты, нейтропения, тромбоцитопения.
В моче - повышение метилмалоновой кислоты.
Задания.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. На основании каких симптомов Вы его подразумеваете?
3. Что привело к развитию данного состояния?
4. Какие кроме указанных изменений в общем анализе крови могут быть у ребенка?
5. Какое дообследование необходимо больному?
6. Назначьте лечение.
7. Нужно ли в данном случае диетическое питание? Если нужное- какое?
8. Какие мероприятия могли бы быть профилактическими?
Задача 2.
Больная девочка 2 лет, роджена от ІІІ беременности, которая протекала с анемией, роды в срок гестации 32 недели, масса при рождении -1900 г, длина - 42 см. Из анамнеза известно, что у ребенка плохой аппетит.При осмотре - у ребенка вялость, анорексия, глоссит, хроническая диарея, повышенная кровоточивость и бактериальные инфекции.В рационе ребенка - преобладает козье молоко и молочные продукты.При обследовании - в анализе крови: эр.-2,5 Т/л, Нв-85 г/л, цп-0,98; ретикул.-0,01‰, Лейк.-6,8 Г/л, э-2%, п-2%, с-38%, л-48%, г-10%, СОЭ - 12 мм/ч, Тр. 154 Г/л. В моче - повышение метилмалоновой кислоты.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Что привело к развитию данного состояния?
3. Дайте оценку анализа крови
4. Какие симптомы и данные оказались важными для установления диагноза?
5. Имеет ли значение в диагностике данного заболевания исследования миелограммы?
6. С чем связаны выявленные изменения в моче?
7. Какая терапия данного состояния?
8.Каким должно быть питание ребенка для предотвращения выявленных проблем?
Задача 3.
Ребенку 12 лет. К врачу обратился с жалобами на слабость, утомляемость, черный стул на протяжении последних 5 дней. Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек. Одышка (26 дыханий в 1 мин. ), тахикардия. Печень и селезенка не увеличены. В анамнезе - язвенная болезнь 12- перстной кишки. В анализе крови Нb – 80 г/л, эр-3,0х 1012/л, ЦП-0,7, Лейк. – 5,5 Г/л, с-60%, э.-1%, л-32%, г-7%, СОЭ– 15 мм/ч., микроцитоз эритроцитов. осмотическая стойкость эритроцитов- min 0,48% р-на NaCl, max- 0,30.
Обоснуйте предварительный диагноз
Какой характер анемии у пациента?
Что привело к развитию анемии у данного ребенка?
Оцените анализ крови.
Какое дообследование необходимо для установления заключительного диагноза?
Консультации каких специалистов необходимы при лечении данного ребенка?
Как будет определяться тактика лечения ребенка в данном случае?
Нужные ли, и какие, диетические ограничения?
Составьте приблизительный рацион питания этого ребенка.
Б. Тестовые задания
1. У ребенка возрастом 1,5 года выявленная железодефицитная анемия. Какая продолжительность лечения препаратами железа?
A *2-3 месяца.
B 2 недели
C 21 день
D 3-4 недели
E 6 месяцев
2. У девочки 5 лет с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, обращает внимание бледность кожных покровов, определяется глоссит, склонность к кровотечению, хроническая диарея. В общем анализе крови: эр. – 2.8*1012/л, Hb – 118 г/л, ЦП – 1.3, анизоцитоз со склонностью к макроцитозу. О какой анемии следует думать в данном случае?
A * Витамин В 12-дефицитная.
B Железодефицитная.
C Гемолитическая.
D Белководефицитная.
E Гипо-, апластическая.
3. У мальчика 9 месяцев, который родился недоношенным, после перенесенной ОРЗ увеличилась бледность кожи и слизистых оболочек. Получает смесь “Малыш”, манную и гречневую каши. При осмотре: кожа сухая, волосы тусклые, истонченные. Ангулярный стоматит. Тоны сердца приглушены, шум систолический. Печень + 2 см. В анализе крови: эр. -3,0 Т/л, Нв-85 г/л, цп-0,78; ретикул.-0,0001Г/л, лейк.-6,8 Г/л, э-2\%, п-2\%. с-38\%, л-48\%, г-10\%, СОЭ - 12 мм/ч. Какое из перечисленных исследований поможет уточнить генез заболевания у ребенка?
A *Содержимое сывороточного железа
B Осмотическая стойкость эритроцитов
C Эритроцитометрическая кривая
D Проба Кумбса
E Содержимое глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах
4. Ребенку 7 месяцев. Мать жалуется на плохой аппетит у ребенка, раздражительность, нарушение сна. Ребенок родился на 31 неделе беременности, с массой тела 2000 г. Объективно: определяется значительная бледность кожи и слизистых оболочек. ЧСС – 148 в 1 минуту, систолический шум на верхушке сердца. Печень + 3 см. В общем анализе крови – эр. – 2,4*1012/л, гемоглобин – 68 г/л, КП - 0,7, анизоцитоз, пойкилоцитоз, средний диаметр эритр. 6,8 мкм, ретикулоциты – 7‰. Какие препараты необходимо назначить ребенку?
A * Препараты железа.
B Витамин В12 и фолиевая кислота.
C Витамин С и микроэлементы.
D Витамин Е, Д и С.
E Эритропоэтин.
5. У девочки 3 лет плохой аппетит, вялость, частые испражнения. В течение 2 мес. получала препарат железа внутрь в дозе 6 мг/кг/сут по поводу железодефицитной анемии. Объективно: вес 12 кг, кожа и слизистые бледные, сухие, живот увеличен, испражнения трижды в день со слизью. ОАК: Hb 74 г/л, эр 3,0 Т/л, СОЭ 16 мм/ч. Копрограмма: крахмал и мышечные волокна ++, мыла и жирные кислоты +++, слизь +. Неэффективность лечения анемии у ребенка вероятнее связана с:
A *Синдромом мальабсорбции
B Недостаточной дозой железа
C Нечувствительностью к препаратам железа
D Плохим аппетитом
E Передозировкой препаратом железа
6. У девочки14лет на протяжении 2-последних лет частые менструации продолжительностью 7-10 дней. Жалуется на общую слабость, изменение вкуса. Объективно: выраженная бледность кожи, ушные раковины восковидные, волосы тусклые, АД 90/50 мм.рт.ст. Тахикардия 96/мин. Гемоглобин 72 г/л, Эр.-2,8х1012/л, ЦП-0,7, ретикулоциты-4%0. Какой вероятный диагноз?
A * Постгеморрагическая анемия
B Приобретенная гипопластическая анемия
C Фолиево-дефицитная анемия
D В12 -дефицитная анемия
E Анемия Фанкони
7. Мальчик 14 лет выписан из стационара, где лечился по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки , которая усложнилась желудочно-кишечным кровотечением. При исследовании крови: Эр – 2,8 Т/л, Hb – 80 г/л, сывороточное железо-6 мкмоль/л. Выберите оптимальный вариант лечебной тактики ведения данного больного.
A *Пероральный прием препаратов железа
B Диета, обогащенная продуктами, которые содержат железо
C Парентеральный прием препарата железа
D Прием витаминов В6 и В12
E Назначение препаратов железа и витаминов В6 и В12
8. Ребенку 12 лет. К врачу обратился с жалобами на слабость, утомляемость, черный кал на протяжении последних 5 дней. Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек. Одышка [26 дыханий в 1/мин. ], тахикардия, печень и селезенка не увеличены. В анамнезе - язвенная болезнь 12-перстной кишки. В контрольном анализе крови Нb – 100 г/л, Эр-3,0х 1012/л, кол. г. - 0,7; осмотическая стойкость эритроцитов: min 0,48% р-ра NaCl, max- 0,30, микроцитоз эритроцитов. Какой характер анемии можно предположить?
A *Постгеморрагическая анемия
B Витаминодефицитная анемия
C Анемия Минковского –Шоффара
D Талассемия
E Белководефицитная анемия
9. Ребенку 6 месяцев. Мать жалуется на плохой аппетит у ребенка, раздражительность, нарушение сна. Из анамнеза известно, что с рождения ребенок находится на искусственном вскармливании, фруктовые соки введены с 5 месяцев, которые получает не регулярно. В данное время вскармливается молоком и преимущественно кашами. В 2 месяца перенес острую пневмонию, в 4 – обструктивный бронхит. Объективно: значительная бледность кожи и слизистых оболочек. ЧСС – 148 за 1 минуту, систолический шум на верхушке Печень + 3 см. В гемограмме: эр. – 2,4*1012/л, Нв – 68 г/л, ЦП - 0,7, анизоцитоз, пойкилоцитоз, средний диаметр эритр. 6,8 мкм, ретикулоциты- 7‰.
Какой генез развития данной патологии у ребенка?
A *Анемия при недостаточном питании.
B Анемия вследствие повышенного разрушения эритроцитов.
C Анемия инфекционного ґенеза
D Анемия вследствие сниженной функции костного мозга.
E Анемия невыясненного ґенеза
10. Семилетний мальчик на протяжении 2-х лет болеет хроническим гломерулонефритом, (гематурическая форма). Наблюдается стойкая гематурия. При очередном обследовании были выявлены изменения в крови и диагностирована хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени. Какой из перечисленных методов лечения целесообразнее назначить больному?
A *Назначение ферроплекса
B Переливание крови
C Переливание эритроцитарной массы
D Введение цианокобаламина
E Введение ферковена
11.Мать 4-х месячного Васи - вегетарианка. Какая проблема наиболее возможна у ребенка, который находится на полном грудном вскармливании?
A * Железодефицитная анемия
B В12-фолиеводефицитная анемия
C Рахит
D Гипотрофия
E Острое расстройство пищеварения
12. Ребенок 2 лет вскармливается преимущественно козьим молоком. В последнее время появилась бледность кожи и склер, ребенок стал вялым, снизился аппетит. При объективном обследовании выраженный глоссит, выраженный гепатолиенальный синдром. В ан.крови: эр. - 2,2 Т/л, Нb - 60 г/л, ЦП-0,9, в эритроцитах тельца Жолли, кольца Кебота. В миелограмме: мегалобластный тип эритропоэза. Наиболее возможный диагноз?
A * В12- фолиеводефицитная анемия
B Железодефицитная анемия
C Постгеморрагическая анемия
D Апластическая анемия
E Гемолитическая анемия
13. Мальчик 12 лет находится на диспансерном учете по поводу язвенной болезни12- перстной кишки. После физической нагрузки состояние ребенка резко ухудшилось, появилась слабость, “мушки” перед глазами, головокружение, испражнение черного цвета. В ан.крови: Эр.-2,2 Т/л, Нb - 56 г/л, ЦП-0,7, Лейк. – 5,5 Г/л, с-60%, э.-1%, л-32%, г-7%, СОЕ – 15 мм/ч. Какое лечение необходимо назначить в первую очередь?
A * Переливание эритроцитарной массы
B Сорбенты, ферменты
C Антациды, препараты висмута
D Н2– блокаторы рецепторов гистамина
E Препараты железа
14. Девочке 3 года. Родители обратились к врачу с жалобами на вялость, бледность ребенка, головокружение. Несколько дней тому назад она травмировала нос, имело место значительное носовое кровотечение. При осмотре выявлена бледность кожи и слизистых оболочек. В общем анализе крови: Эр - 2,0х10 12/л, Hb- 49 г/л, ЦП - 1,0, Л - 6,4x . Какую терапию целесообразно назначить ребенку?
А.Феррум лек.
В.Гемофер.
С.Актиферрин
Д.Ферроплекс
Е.*Гемотрансфузии.
15. У ребенка 8 месяцев диагностировали гиперхромную анемию, анизоцитоз и пойкилоцитоз. Из анамнеза известно, что с 2-х месячного возраста ребенок вскармливается искусственно, питается преимущественно козьим молоком. Назначьте ребенку наиболее рациональную схему реабилитации.
А.Гемострансфузия, назначение препаратов железа и фолиевой кислоты.
В.Рациональное кормление, назначение препаратов железа и фолиевой кислоты.
С.Назначение препаратов железа и фолиевой кислоты.
Д.Назначение препаратов железа, фолиевой кислоты и цианокобаламину
Е.*Рациональное кормление, назначение фолиевой кислоты в суточной дозе 1мг/кг массы тела.
16. У ребенка 8ми месяцев, который находится на стационарном лечении по поводу целиакии с гипотрофией ІІ степени, выявлен анемический синдром: Эр-2,6х1012/л, Нв- 90г/л, ЦП-0,9. Наиболее возможной причиной анемии следует считать дефицит:
А.Фолиевой кислоты.
В.Железа.
С. Витамина В12.
Д.*Белков.
Е.Внутреннего фактора Кастла.
17. Девочка 4 месяцев, масса тела 6.000. Из анамнеза жизни известно, что родилась с массой тела 2.000. Находилась на смешанном вскармливании. При обследовании: бледность кожи и слизистых, печень выступает из-под края реберной дуги. В анализе крови: Нв 80 г/л, эритроциты 3,6 Т/л, цветной показатель 0,67, лейкоциты 8,9 г/л, тромбоциты200 Г/л, ретикулоциты 20 ‰. Гипохромия, пойкилоцитоз, анизоцитоз. О какой патологии можно подумать?
А.*Дефицитная анемия
В.Гипопластическая анемия
С.Анемия Фанкони
Д.Норморегенераторная анемия
Е.Гемолитическая анемия
18. Ребенок 3-х дней жизни находится на лечении в специализированном отделении с диагнозом: Родовая травма, Поражение ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние. Кефалогематома затылочной кости. В общем анализе крови: Er - 3,4х10 12/л, Hb-118 г/л, ЦП - 1,0. Чем обусловленные выявленные изменения.
А.* Постгеморрагической анемией.
В. Гемолитической анемией.
С. Дефицитом эритропоэтина
Д.Нарушением гемопоеза
Э. Недостаточностью железа
19. В анамнезе 6-ти-месячного грудного ребенка, который находится на искусственном вскармливании, - рецидивная диарея на протяжении одного месяца, которая не сопровождалась нарушением общего состояния. После нескольких неудачных попыток скорректировать питание, педиатр назначил ребенку козье молоко. В возрасте 12 мес у грудного ребенка определяются бледность кожи и вялость. Наиболее возможный диагноз:
А.*Анемия вследствие дефицита фолиевой кислоты
В. Железодефицитная анемия
С. Пищевой дефицит меди
Д. Болезнь Крона
Э. Синдром мальабсорбции
20.8 - месячный ребенок, которого с раннего возраста кормят манной кашей 6 раз/сут , при осмотре - бледный. В анализе крови: эритроциты - 3,2 Т/л, гемоглобин - 90 г/л, цветной показатель 0,75. Сывороточное железо - 7,4 мкмоль/л. Определите средства профилактики развития анемии у данного ребенка.
А.*Введение овощного прикорма, мяса
В. Введение фруктовых соков из 1- месячного возраста
С. Кормление адаптированными смесями
Д. Кормление кисломолочными смесями
Э. Назначение поливитаминов из первых дней жизни
Литература.
А. Основная.
Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.322-335.
Майданник В.Г. Педиатрия.Учебник для студентов. Харьков, Фолио.- 2002
Дитячі хвороби. За ред. В.М.Сідельнікова, В.В.Бережного.- Київ: Здоров’я, 1999.- 734с.
4. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.- Питер-Ком, С.-Пб., 2002.
5. Наказ МОЗ України №9 від 10.01.2005 р. «Про затвердження протоколів лікування дітей за спеціальністю Педіатрія»».
Б. Дополнительная.
Гематология детского возраста. Руководство для врачей. Под ред. Н.А.Алексеева. – СПб.: Гиппократ, 1998. – С.122-236.
Резник Б.Я. Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста.- Киев: Здоровья. – 1989. – 400с.
Казюкова Т.В. Лечение железодефицитной анемии у детей//Педиатрия.- 2000. - №2. – С.52-62..
Цымбал П.Л. и др. Лечение железодефицитной анемии у детей // Лечащий врач. –2001. -№4. –С.22-28
Аряев Н.Л., Старикова А.А., Шалина В.Л. и др. Эффективность применения препарата Гемоферон в терапии железодефицитной анемии у детей. Современная педиатрия. – 2005. - №1(6). – С.129-133.
Зубаренко О.В., Гурієнко К.О. Метаболічна корекція залізодефіцитних анемій у дітей.//Современная медицина 2006-№1(10)-С.108-115.
Актуальні питання педіатрії. Навчально-методичний посібник. За ред. Проф.. В.В.Бережного. Київ,2006.
Составила: асс. Ширикина М.В
Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г. Протокол№_____
Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г. Протокол№_____
Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г. Протокол№_____
Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г. Протокол№_____
Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев