4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Определение понятия ”родовая травма" (РТ).

2. Частота РТ среди других заболеваний грудных детей.

3. Причины развития РТ.

4. Условия, оказывающие содействие возникновению РТ.

5. Локализация РТ.

6. Патогенез разных форм РТ.

7. Клинические симптомы, характерные для РТ разной локализации: РТ мышц, РТ костей,

8. РТ головного мозга, РТ спинного мозга, РТ периферической нервной системы.

9. Значение дополнительных методов исследования в диагностике РТ.

10. Классификация РТ нервной системы.

11. Осложнение РТ.

12. Принципы терапии и реабилитации детей с РТ.

13. Профилактика РТ и их осложнений.

14. Исходы РТ.

4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии:

1. Собрать анамнез жизни и заболевания

2. Последовательно провести осмотр ребенка.

3. Выявить ранние признаки родовой травмы

4. Дать оценку состояния ребенка и имеющимся клиническим симптомам

5. Дать оценку результатам дополнительных методов обследования и провести коррекцию обследования ребенка.

6. Поставить клинический диагноз по классификации.

7. Составить план лечения.

8. Дать рекомендации относительно диспансерного наблюдения.

5. Содержание темы:

Определение понятия «родовая травма» (РТ).

Родовая травма - это повреждение грудного ребенка вследствие действия механических сил (таких как сжатие или тракция) во время родов. Повреждения могут возникать антенатально, во время реанимации, или родов.

Частота РТ среди других заболеваний грудных детей.

Достижение в области технологий и практики акушерства значительно уменьшили количество случаев смерти от родовой травмы, которые сейчас случаются только в количестве 3,7 на 100000 живородженных. Количество случаев родовой травмы, которые не приводят к летальному исходу изменяется, в зависимости от типа повреждения. Чаще всего наблюдается кефалогематома. Более серьезные травмы встречаются от 2 до 7 на 1000 живорожденных .

Причины развития РТ.

Процесс рождения это совокупность таких явлений, как сдавление, сжатие, сокращение и вытягивание. Когда это усложняется размером плода, его предлежанием, и/или отставанием в развитии нервной системы, родовые силы могут привести к повреждению ткани, отеку, кровоизлияниям или переломам у новорожденного. Использование акушерских инструментов может усиливать действие таких сил, или нанести повреждение самостоятельно. Надлежащее использование акушерских инструментов может уменьшить количество случаев асфиксии. Хотя ножное предлежание приводит к наибольшему риску и повреждению, экстракция путем кесарева сечения не гарантирует, что грудной ребенок не будет поврежден.

Условия, которые оказывают содействие возникновению РТ.

Первые роды

Небольшой рост матери

Аномалии таза у матери

Запоздалые или стремительные роды

Длительное стояние предлежащей части плода в одной плоскости

Маловодие

Неправильное предлежание плода (например, седалищное)

Использование щипцов или вакуум-экстрактора

Поворот и экстракция плода

Грудной ребенок с очень низким весом при рождении или глубокая недоношенность

Плод с большой головой

Аномалии развития плода

Локализация РТ.

Выделяют РТ мягких тканей (мышц, подкожно-жировой клетчатки, сюда же относят и кефалогематому), РТ головного мозга (повреждение костей черепа, внутричерепное кровоизлияние: субдуральное, субарахноидальное, внутримозговое (паренхиматозное), внутрижелудочковое),РТ костей (переломы ключицы, трубчатых костей - плечевой, бедренной), РТ спинного мозга, РТ периферической нервной системы (повреждение корешков спинных нервов, периферических нервов).

Патогенез разных форм РТ.

Повреждение мягких тканей может быть вызвано: фактическим повреждением на протяжении процесса рождения, сдавлением во время родов, вследствие мониторинга за состоянием плода (наложение электродов на волосистую часть головы), сдавлением головки плода во время родов, использованием акушерских инструментов.

Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы (SСМ). Считается, что причиной врожденной мышечной кривошеи могут быть SСМ-повреждения в родах.

Повреждение костей черепа. Компрессионные переломы по обыкновению связаны с использованием щипцов во время родов. Переломы затылочной кости часто связаны с тяжелыми родами при седалищном предлежании и имеют плохой прогноз. Силы, которые приводят к переломам костей черепа, могут также послужить причиной закрытых травм мозга или разрывов кровеносных сосудов, что ведет к подкожным или внутричерепным кровотечениям. Переломы могут быть расположены скрыто, ниже кефалогематомы и приводить к приступам гипотензии или смерти.

Повреждение спинного мозга. При рождении плода с чрезмерно большой головой имеет место большое количество случаев с тяжелыми повреждениями спинного мозга. Дети, которые имели седалищное предлежание, также принадлежат к группе риска в родах через естественные родовые пути. Низкая оценка по шкале Апгар, проведенная в родовом зале, может отобразить повреждение ствола мозга и/или спинного мозга. Эпидуральное кровоизлияние является наиболее частой травмой мозга, следствиями которой являются отек и временная денервация.

Паралич диафрагмального нерва (СЗ, 4 или 5) может быть результатом перерастяжения латеральных мышц шеи. Он, практически, всегда односторонний и часто связанный с повреждением плечевого сплетения (75% больных).

Повреждение плечевого сплетения может быть при тракции головы и шеи, рук или туловища. Гипотоничные младенцы особенно чувствительны к чрезмерному расхождению сегментов костей и чрезмерному разгибанию.

Повреждение костей. Переломы чаще всего наблюдаются при седалищном предлежании или поперечном положении плода у грудных детей с макросомией, но иногда может наблюдаться после кесарева сечения. По обыкновению, причиной этого есть тракция и ротация конечностей.

Клинические симптомы

Для распознавания родовой травмы необходимым является проведение тщательного медицинского осмотра грудного ребенка при участии невропатолога, с целью установления наличия других повреждений. Это также существенно для каждого грудного ребенка, который нуждается в реанимации в родильном зале, когда травма может быть опасной для жизни, но скрытой. Надо оценить симметрию строения и функции, целостность и амплитуду движений отдельных суставов и провести исследование черепно-мозговых нервов.

РТ мягких тканей.

Кефалогематома ШИФР МКБ – Х: Р 12.0

- это кровоизлияние в области свода черепа у новорожденного; Со временем линии швов очерчивают ее размер. Гематома затылка может имитировать мозговую грыжу, для проведения диагностики нужно ультразвуковое исследование черепа. В 5-20% случаев причиной кефалогематомы являются линейные переломы.

Подапоневротическая гематома - это кровь, которая заполняет скрытое пространство между надкостницей черепа и сухожильным шлемом, зона распространения которой тянется сзади, от надбровных дуг к затылку и со стороны, к ушам. Эта гематома способна распространяться через весь свод черепа. ее рост может быть коварным и не распознаваться на протяжении часов или дней, или проявиться как геморрагический шок и, даже, смерть. Волосистая часть кожи головы может иметь углубления, подобно отеку; вокруг глазных ямок и ушных раковин могут появляться синяки.

Родовая опухоль головы новорожденного - это скопление серозно-кровянистой жидкости, подкожно, вне границ надкостницы, с плохо очерченными краями; она может распространяться через срединную линию и через шовные линии и, по обыкновению, связанная сдавлением головки плода во время родов.

Адипонекроз (очаговый некроз подкожно-жировой клетчатки) – хорошо отграниченные плотные узлы, инфильтраты размером 1-5 см в диаметре в подкожно-жировой клетчатке ягодиц, спины, плеч, конечностей. Появляется на 1-2 неделе жизни. Кожа над инфильтратом или не изменена, или цианотична, фиолетово-красного или красного цвета. Общее состояние ребенка не страдает, температура нормальная.

В этиологии ведущее значение имеет местная травма, внутриутробная гипоксия, охлаждение. Прогноз благоприятный. Инфильтраты исчезают самостоятельно без лечения через несколько недель, иногда-3-5 мес.В лечении обычно не нуждается , но возможно назначение тепловых процедур (Соллюкс, сухие повязки с ватой, СВЧ), при распространенном процессе возможно назначения витамина Е.

Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Шифр МКБ – Х: Р 15.2

Считается, что врожденная мышечная кривошея является синдромом мышечной лакуны. Причиной также могут быть SСМ-повреждения в родах. Наклон головы и, определение пальпаторно уплотнения в SСМ могут быть при рождении или (чаще всего) могут развиться после первых 2-3 недель жизни.

Петехии и синяки являются общим проявлением родовой травмы новорожденного. Анамнез, местоположение повреждений, их раннее появление, без развития новых повреждений и отсутствие кровотечения из других мест помогает в дифференциации петехий и синяков, вызванных родовой травмой, от тех, что вызваны коагулопатией или васкулитом. Петехии и синяки исчезают спонтанно, на протяжении 1 недели.

РТ костей.

Перелом ключицы. Шифр МКБ– Х: Р 13.4

Это чаще всего неонатальное ортопедическое повреждение. У грудного ребенка отмечается псевдопаралич на пораженной стороне. Другими признаками является крепитация, смещение кости, выявленные пальпаторно и спазм SСМ. Надломы костей (неполные) могут быть безсимптомными.

РТ нервной системы.

Классификация

А. РТ центральной нервной системы:

• Внутричерепное кровоизлияние.

• Повреждение костей черепа.

• Повреждение спинного мозга.

Б. РТ периферической нервной системы:

• Повреждение корешка шейного нерва

• а. Паралич диафрагмального нерва (СЗ, 4 или 5)

• b. Повреждение плечевого сплетения

(а) Повреждение пятого и шестого шейных спинномозговых нервов (паралич Эрба).

(b) Повреждение седьмого и восьмого шейных и первого грудного спинномозговых нервов(паралич Клюмпке).

(с) Повреждение всего плечевого сплетения.

• Повреждение черепных нервов (односторонние повреждения ветвей лицевого (VII) и блуждающего (X) нерва, в составе возвратного гортанного нерва)

• а. Повреждение лицевого нерва.

(а) Повреждение центрального нерва

(b) Повреждение периферического нерва

(с) Повреждение ветви периферического нерва

• b. Повреждение гортанного нерва

РТ головного мозга.

Внутричерепные кровоизлияния по локализации делят на субдуральные, эпидуральные, субэпендимальные и множественные мелкие церебральные, субарахноидальные, интра- и перивентрикулярные. Вместе с механическими действиями, причиной кровоизлияния в мозг может быть гипоксия, для которой характерны мелкие (диапедезные) кровоизлияния: субарахноидальные и субэпендимальные внутрижелудочковые.

1. Субдуральные кровоизлияния. Шифр МКБ – Х: Р 10.0 Встречаются чаще при затяжных или стремительных родах. Субдуральная гематома и отек близлежащих к ней тканей ведут к смещению желудочков мозга, ликворных путей, повышению внутричерепного давления.

Клиническая картина. Сосудистый шок (белая асфиксия), гипертензионно-гидроцефальный синдром, судороги, тремор большой амплитуды, асимметрия врожденных и сухожильных рефлексов, усиление мышечного тонуса по гемитипу. Субдуральные кровоизлияния являются одной из частых причин смерти новорожденных в связи со сдавлением жизненно важных центров в продолговатом мозге (дыхательного и сосудодвигательного) и подкорковых образований.

2. Субарахноидальные кровоизлияния. Шифр МКБ – Х: Р 10.3 Возникают у детей при затяжных родах, особенно при акушерских вмешательствах; чаще у недоношенных (65 %). Кровоизлияния, как правило, множественные в результате разрыва мелких менингеальных сосудов в теменно-височной области полушарий большого мозга и мозжечка.

Клиническая картина. Возбуждение, клонико-тонические судороги, выраженные вегетативно-висцеральные нарушения (одышка, тахикардия, нарушение сна, отрыжка), повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, выпячивание родничков, симптом Грефе, косоглазие, горизонтальный нистагм.

Очень характерные изменения спинномозговой жидкости (ксантохромия, наличие крови, цитоз до 1000 и более клетки лимфоцитарного ряда), резко положительная реакция Панди, общий белок 0,3-1,3 г/л.