3. Внутримозговые (паренхиматозные) кровоизлияния.

Шифр МКБ – Х: Р 10.9. Возникают чаще у недоношенных детей в результате разрыва синусов и вены Галена. При этом кровь накапливается в задней черепной ямке (при разрыве синусов) или между полушариями большого мозга и на основании (при разрыве вены Галена), что ведет к сдавлению ствола мозга.

Клиническая картина. Адинамия, мышечная гипотония, переходящая в гипертонию, асимметрия тонуса, рефлексов; анизокория, косоглазие, птоз, горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм; нарушение акта сосания, глотания, вегетососудистая дистония (синдром Арлекина)

Прогноз. Часто неблагоприятный. Летальный результат может наступить внезапно в результате сдавления ствола мозга.

4. Внутрижелудочковые кровоизлияния. Чаще возникают у недоношенных детей в результате стремительных родов. Дети находятся в состоянии шока (белая асфиксия). Характерны резкая адинамия, тонические судороги, тремор большой амплитуды, гипертензионно-гидроцефальный синдром, косоглазие, вертикальный, ротаторный нистагм, нарушение терморегуляции, ритма дыхания и сердечной деятельности, угнетение врожденных и сухожильных рефлексов, сосания и глотания.

Повреждение костей черепа. Большинство переломов являются линейными, теменными и асимптоматическими. Компрессионные переломы по обыкновению связаны с использованием щипцов во время родов. Переломы затылочной кости часто связаны с тяжелыми родами при седалищном предлежании и имеют плохой прогноз. Силы, которые приводят к переломам костей черепа, могут также послужить причиной закрытых травм мозга или разрывов кровеносных сосудов, которые ведут к развитию подкожных или внутричерепных кровотечений. Переломы могут быть расположены скрыто, ниже кефалогематомы и приводить к приступам, гипотензии или смерти Линейные переломы чаще всего асимптоматичны. Вдавления в костях черепа могут варьировать от внутреннего углубления внешнего слоя кости, без настоящего перелома, к полному перелому кости. Переломы, связанные с разрывом твердой мозговой оболочки, могут привести к образованию грыж мягких мозговых оболочек и мозга, прогрессируя до лептоменингеальних кист.

РТ спинного мозга.

При родоразрешении через естественные родовые пути плода с чрезмерно большой головой имеет место большое количество случаев с тяжелыми повреждениями спинного мозга. Рождение детей в ножном предлежании также создает большой риск. Низкая оценка по шкале Апгар, проведенная в родовом зале, может отобразить повреждение ствола мозга и/или спинного мозга. Грудной ребенок может быть неспокойным, хотя все еще вялым. При перфорации твердой мозговой оболочки может ощущаться низкий, резкий «треск» во время родов. Это может наблюдаться в отсутствии смещения или повреждение позвонков. Эпидуральное кровоизлияние является наиболее частой травмой мозга, следствиями которой является отек и временная денервация. Ниже уровня повреждения будет наблюдаться отсутствие моторной функции, с потерей глубоких сухожильных рефлексов; перерыв процесса регуляции периферического кровообращения может привести к нестойкости температуры. В случае поперечного разреза спинного мозга будут отмечаться нарушения на сенсорном уровне. Могут появиться запор и задержка мочи.

Паралич диафрагмального нерва (СЗ, 4 или 5) Шифр МКХ – Х: Р 14.2 может быть результатом перерастяжения латеральных мышц шеи. Он, практически, всегда односторонний и часто связан с повреждением плечевого сплетения (75% больных). Явным признаком диафрагмального паралича может быть нарушение функции дыхания и уменьшение дыхательных шумов на пораженной стороне. Рентгеновские снимки грудной клетки, по обыкновению, показывают поднятие пораженной диафрагмы и смещение средостения в противоположную сторону. Данные ультрасонографии или флюороскопии подтверждают диагноз, обнаруживая парадоксальные(направленные вверх) движения диафрагмы во время вдоха.

Паралич Эрба. Шифр МКБ - Х: Р 14.0

Повреждение пятого и шестого шейных спинномозговых нервов. Пораженная рука приводится в движение и делает ротацию с выпрямленным локтем; предплечье остается в положении пронации, запястье согнуто. На пораженной стороне отсутствуют рефлекс Моро, бицепс-рефлекс и лучезапястный рефлекс. Хватательный рефлекс не нарушен.

Паралич Клюмпке. ШИФР МКБ - Х: Р 14.1

Повреждение седьмого и восьмого шейных и первого грудного спинномозговых нервов ,повреждения внутренних мышц руки и нарушение функции хватания не отмечается. Рефлексы с двуглавой мышцы и лучевой кости в норме. Если страдают цервикальные симпатические волокна первых грудных спинномозговых нервов, наблюдается синдром Горнера.

Повреждение плечевого сплетения. Шифр МКБ- Х: Р 14.3

Повреждение всего плечевого сплетения. Вся рука слабая, все рефлексы отсутствуют.

Значение вспомогательных исследовательский приемов в диагностике ПТ.

Используют: рентгенографию, нейросонографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию. Эти методы разрешают не только диагностировать повреждение, его локализацию, распространение, а и провести дифференциальную диагностику.

Гематома затылка может имитировать мозговую грыжу, для проведения диагностики нужно ультразвуковое исследование черепа.

Для диагностики повреждений костей черепа используются рентгенологические исследования. Черепная КТ укажет на наличие внутричерепного кровоизлияния или отека. Дополнительно при подозрении на повреждение спинного мозга можно провести миелографию.

Осложнения РТ.

Большинство из кровоизлияний рассасывается медленно и нуждается в только наблюдении. Осложнение родовой опухоли головы наименее возможны. Осложнения, связанные с использованием вакуум-экстрактора, также являются нечастыми. Кефалогематомы и подапоневротические кровоизлияния могут иметь большие последствия. Значительные кровоизлияния могут приводить к анемии со вторичной гипотонией и гипербилирубинемий. Грудной ребенок может иметь потребность в переливании крови и светолечении желтухи. Большие участки накопления крови повышают возможность возникновения кровотечения. Инфекция гематом бывает редко, но может развиться в случае повреждения целостности кожи. Надо избегать аспирации, пока существуют признаки инфекции. В случае инфекции нужно лечение антибиотиками и, возможно, проведение дренажа. При наличии трещин черепа, вследствие инфицированных гематом, могут наблюдаться остеомиелиты и менингиты.

Повреждение костей черепа. Переломы, связанные с разрывом твердой мозговой оболочки, могут привести к образованию грыжи мягких мозговых оболочек , прогрессируя до лептоменингеальных кист. Переломы костей основы черепа могут вызвать шок, который нуждается в переливании крови. Повреждение височной кости может привести к осложнениям со стороны среднего и внутреннего уха таких, как кровоизлияние (выглядит как заполненная кровью барабанная полость) и вычленение слуховой косточки. Нераспознанные или нелеченные переломы костей лица могут привести к черепнолицевым деформациям, включая гипоплазию нижней челюсти и аномалию прикуса, а также нарушение функции зрения, дыхания и жевания.

Аспирация пищи при повреждении глоточного и/или диафрагмального нервов может привести к аспирационной пневмонии.

Повреждение спинного мозга. Эпидуральное кровоизлияние является наиболее частым осложнением травмы мозга, следствиями которого являются отек и временная денервация.

Травма мышц и повреждение мягких тканей спины и нижних конечностей часто приводят к синдрому длительного раздавливания и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Рваная рана и царапины: глубокие раны (например, порезы скальпелем во время кесарева сечения) нуждаются в наложении швов. Постоянным риском является инфекция, в частности в случаях повреждений волосистой части головы и родовой опухоли головы или гематомы. Нужна тщательная обработка и уход за раной.

Принципы терапии и реабилитации детей с РТ.

Кормление и режим зависят от локализации поврждения.

При кефалогематоме необходимо динамическое наблюдение неонатолога, педиатра. Нейрохирурга. При отсутствии положительной динамики в течение 1 – 2 недель или при наличии отрицательной динамики решается вопрос об оперативном лечении (аспирация содержимого).

Большинство кровоизлияний рассасывается произвольно и нуждается только в наблюдении. Значительные кровоизлияния могут приводить к анемии с вторичной гипотонией и гипербилирубинемией. Грудной ребенок может иметь потребность в переливании крови и светолечении желтухи. В случае инфекции нужно лечение антибиотиками и, возможно, проведение дренажа.

Для диагностики повреждений костей черепа используются рентгенологические исследования. Черепная КТ укажет на наличие внутричерепного кровоизлияния или отека. Линейные переломы костей черепа, если они не имеют осложнений со стороны нервной системы, быстро излечиваются и нуждаются только в наблюдении. Нейрохирург должен оценить углубление в костях черепа; иногда оценка нуждается только тщательного исследования, без хирургического вмешательства. Переломы костей основы черепа могут вызвать шок, который нуждается в переливании крови. Просачивание спинномозговой жидкости является показателем для лечения антибиотиками и консультации нейрохирурга. С 8 по 12 неделю следует повторить рентгенологическое исследование переломов в целях поиска «нарастающих переломов» или лептоменингеальных кист. При повреждении костей лицевой части черепа: провести защиту дыхательных путей. Немедленно нужна консультация пластического хирурга или отоларинголога и рентгенологическое подтверждение переломов. Черепная КТ или МРТ может помочь в поиске ретроорбитальной трещины или трещины решетчатой пластинки. Начинайте лечение перед заживлением переломов, по обыкновению, с 7 по 14 день. Используйте антибиотики для лечения всех переломов, которые приводят к патологическому процессу в пазухах или среднем ухе.

Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Быстро начинайте пассивное растягивание мышц несколько раз ежедневно; зрительная и слуховая стимуляция должна поддерживать движение головы грудного ребенка, который выравнивает мышцы. Типичным является выздоровление на протяжении 3-4 месяцев. До 20% простимулированных грудных детей могут иметь потребность в хирургической операции для предупреждения асимметрии лица. Надо исключить аномалии шейных позвонков и поражение мягкой ткани, так как они также могут оказывать содействие развитию кривошеи.

Повреждение спинного мозга. Если есть подозрение на повреждение спинного мозга, надо немедленно, в родовой зале, сосредоточить усилие на проведении реанимации и предупреждении дальнейшего инсульта. Иммобилизируйте голову относительно позвоночника и закрепите на плоской, твердой поверхности с подкладыванием мягкой ткани под места контакта с поверхностью. Проведите тщательное неврологическое исследование и оцените состояние шейного отдела позвоночника с помощью рентгена для исключения других причин гипотонии или дизрафии позвоночника. Может быть необходимым проведение компьютерной томографии, миелографии или визуализации магнитным резонансом (МRТ). Ежедневная неврологическая оценка, внимательное наблюдение за функцией кишечника и мочевого пузыря, помогут предусмотреть отдаленные последствия травмы.

Повреждение плечевого сплетения. У большинства больных наблюдается спонтанное выздоровление. Однако, процент выздоровления варьирует в зависимости от тяжести повреждения, и его тяжело предусмотреть в неонатальном периоде. Определите улучшение состояния на протяжении первых 1-2 недель, предусматривайте нормальные или почти нормальные функции. Отсутствие улучшения на протяжении 6 месяцев рассматривается как стойкое нарушение состояния здоровья. Максимальная длина стойко денервированной конечности заметно уменьшается. Синдром Горнера у новорожденных может сопровождаться задержкой пигментации радужки или гетерохромией радужной оболочки. При параличе Эрба выздоровление, по обыкновению, наступает раньше. Серьезное хирургическое вмешательство не показано. Если нет улучшения на протяжении 3 месяцев, надо рассмотреть возможность трансплантации нервов, но некоторые грудные дети не будут поддаваться лечению из-за авульсии нерва.

Повреждение костей.

• Перелом ключицы. Срок заживления путем образования костной мозоли составляет 7-10 дней, даже при переломах со смещением. Пока будет формироваться костная мозоль, движение руки может быть ограничено путем пришпиливания рукава грудного ребенка к рубашке. Применяйте обезболивающие средства.

• Повреждение трубчатой кости. Переломы диафиза плеча или бедра, по обыкновению, лечатся наложением шины; они нуждаются в закрытой репозиции и гипсовании только когда кости смещены. Рентгенологическое исследование поможет отличить переломы от септических артритов. При переломе плеча можно наблюдать повреждение лучевого нерва. Срок заживления путем образования костной мозоли от 2 до 4 недель. Применяйте обезболивающие средства. Смещение эпифиза: рекомендации. Обособление плечевого или бедренного эпифиза случается при гипертрофии хрящевого слоя пластины, которая развивается. Оно может быть вследствии ротации с сильной тракцией, проксимальным или дистальным. Первичный осмотр обнаруживает припухлость, крепитацию и боль. Это может быть спутано с вывихом или септическим суставом. Настоящий вывих сустава встречается редко. Ультрасонография более полезна, чем обычные рентгеновские снимки, так как эпифиз кости не окостеневает при рождении. Смещение метафиза может наблюдаться, как при обособлении, так и при септическом артрите. Иммобилизация конечности на 10-14 дней поможет в образовании костной мозоли. При смещении и переломах надо обязательно применять обезболивающие средства.

- Повреждение мягких тканей, как правило, полностью исчезает от нескольких недель до месяца. В случаях присоединения инфекции показана антибиотикотерапия.

Профилактика РТ и их осложнений.

Надлежащее использование акушерских инструментов.

Плановое кесарево сечение при неправильном предлежании плода, многоплодной беременности, клинически или анатомически узком тазу матери.

Профилактика осложнений: своевременное выявление и, если это необходимо, лечение родовых травм.

Исчоды РТ.

Кефалогематома - рассасывание длится от 1 до 2 месяцев, иногда имеет место остаточная кальцификация.

Линейные переломы костей черепа, если они не имеют осложнений со стороны нервной системы, быстро излечиваются и нуждаются только в наблюдении.

Исход РТ головного мозга часто неблагоприятный.

Внутричерепное кровоизлияние может привести к гипоксически-травматическому повреждению ЦНС (энцефалопатии). Субдуральные кровоизлияния являются одной из наиболее частых причин смерти новорожденных в связи со сдавлением жизненно важных центров в продолговатом мозге (дыхательного и сосудодвигательного) и подкорковых образований. Прогноз при внутримозговых (паренхиматозных) кровоизлияниях часто неблагоприятный. Летальный исход может произойти внезапно в связи со сдавлением ствола мозга.