Этиология и патогенез

Причины состояний, объединяемых в группу нейроциркуляторных дистоний, многообразны, но среди них отсутствуют органические поражения нервной и эндокринной систем. У детей и подростков несовершенство регуляции вегетативных функций и неадекватность реакций сердечно­сосудистой системы на психическую и физическую нагрузку чаще всего обусловлены диспропорцией развития исполнительных органов, с одной стороны, и аппарата регуляции их деятельности — с другой. Этим объясняется наиболее частое возникновение нейроциркуляторной дистоний у детей в периоды ускоренного роста, в препубертатном и пубертатном периодах. Дополнительное патогенное значение при этом могут иметь особенности воспитания ребенка (подростка), приводящие к несоответствию психического и соматического развития (которое недостаточно учитывается при выборе и выполнении различных нагрузок), к частым вегетативно окрашенным переживаниям (например, у стеснительных подростков), особенно при формировании не совсем правильных, например идеализированных, представлений подростка о себе или окружающей его социальной среде.

Как у детей, так и у взрослых причинами нейроциркуляторной дистоний могут быть воздействия окружающей среды и особенности образа жизни, приводящие к перенапряжению аппарата регуляции кровообращения, истощению или рассогласованию его нервного и гуморального звеньев: гиподинамия, астения после истощающих острых инфекционных болезней, переутомление, недосыпание, психические и физические, в т.ч. спортивные, перенапряжения, воздействие на организм вибрации, производственных шумов, полей высокой частоты, длительное пребывание в искусственной атмосфере (например, в подводной лодке). Серьезное внимание как возможная причина нейроциркуляторной дистоний у подростков должно привлекать

курение. Определенную роль в развитии нейроциркуляторной дистонии имеет наследственность: частота развития нейроциркуляторной дистонии у детей и подростков, родители которых страдают сосудистыми заболеваниями (гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца), выше, чем в общей популяции, и достигает в некоторых группах 75%.

Патогенетическое значение рассогласования нервного и эндокринного звеньев регуляции вегетативных функций при нейроциркуляторной дистонии у детей и подростков подтверждаются достаточно закономерным обнаружением у них отклонений в обмене веществ, содержании в крови гормонов щитовидной железы, половых гормонов, изменений уровня гуморальных регуляторов сосудистого тонуса, причем характер ряда изменений находится в определенном соответствии с особенностями клинических проявлений и типом нейроциркуляторной дистонии. Так, например, у девочек в препубертатном возрасте (11—12 лет) со сниженным АД отмечено отставание в половом и физическом развитии и уменьшение концентрации в крови пролактина, эстрадиола, трийодтиронина, тироксина и тиреотропного гормона гипофиза. Снижение концентрации последних двух гормонов отмечалось и у девочек с повышенным АД, но уровень пролактина и эстрадиола в крови у них соответствовал норме. Роль дисфункции щитовидной железы не исключена в возникновении у детей и подростков с нейроциркуляторной дистонией. Обнаружено, например, повышение концентрации в крови свободных жирных кислот у больных с проявлениями гиперсимпатикотонии и атерогенными сдвигами в соотношении липопротеидов плазмы крови. Такие сдвиги наиболее выражены при нейроциркуляторной дистонии у подростков с отягощенной наследственностью по ишемической болезни сердца, для которых характерна также сниженная реакция систолического АД в ортостатической пробе (чаще повышается диастолическое и снижается пульсовое АД, возникает тахикардия). Имеются данные об участии в формировании нейроциркуляторной дистонии гипертензивного типа дисбаланса простациклинтромбоксановой системы регуляции прессорных реакций, характеризующегося снижением активности депрессорных влияний. Этот дисбаланс в большей степени проявляется в реакциях системы кровообращения на физическую нагрузку и представлен снижением уровня

депрессорных простагландинов при повышенной активации калликреин-кининового звена регуляции.

При разной доле участия эндокринной дисфункции постоянным и, как правило, ведущим в патогенезе нейроциркуляторной дистонии является несовершенство согласования всех звеньев регуляции вегетативных процессов на высшем уровне организации управления ими в центральной нервной системе, в частности в структурах гипоталамуса, лимбической системы, ретикулярной формации, функции которых координируются корой головного мозга. У ряда больных это отражается в клинически обнаруживаемом преобладании вагусных или симпатических влияний на исполнительные органы— соответственно ваготонии или симпатикотонии, как это наблюдается и при других вариантах вегетативной дисфункции. Чаще формируется более сложный дисбаланс адренергического и холинергического регулирования функций исполнительных органов на фоне расстройств взаимодействия между центральной нервной системой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой. Полагают, что при длительном рассогласовании регулирующих систем способы несовершенной регуляции могут закрепляться на уровне коры головного мозга, становясь автономными механизмами патогенеза нейроциркуляторной дистонии и причиной ее стабилизации. Расстройства деятельности центральной нервной системы отражаются в отклонениях не только различных вегетативных функций, но и психоэмоциональных реакций, их "вегетативной окраски", нарушениях сна, иногда также поведения, что формирует картину, сходную с наблюдаемой при неврозах (неврозоподобные состояния). Среди больных с кардиальным типом нейроциркуляторной дистонии выделяется преобладающая группа лиц, состояние которых приближается к таковому при хроническом стрессе и характеризуется гиперактивацией симпатоадреналовой системы.

В системе кровообращения нарушения регуляции реализуются изменениями сердечного выброса и сосудистого тонуса, часто с утратой физиологического соответствия между динамикой сердечного выброса и общего периферического сопротивления кровотоку, что проявляется патологическими изменениями АД. Реже формируются относительно ограниченные по составу симптомов и, как правило, стереотипные пароксизмальные сердечно-сосудистые и другие вегетативные расстройства (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, приступы головной боли,

локализующиеся в одной половине головы, адренергические кризы и др.), свидетельствующие об избирательном или преобладающем характере дисфункции определенных структур аппарата регуляции (например, гипоталамуса), что всегда требует тщательного исключения органической патологии головного мозга.

Существует несколько теорий патогенеза болезни: нейрогенная, эндокринная, вегетативная дисфункция, конституциональная, инфекционная. Нейрогенная теория наиболее старая ("невроз сердца"). Сторонники этой теории рассматривают нейроциркуляторную дистонию, как невроз с наибольшей локализацией расстройств в сердечно-сосудистой системе. Нарушение взаимоотношений между центральной нервной системой и внутренними органами под действием различных стрессов и приводит к появлению нейроциркуляторной дистонии. В результате стресса происходит возбуждение отдельных структур низшей нервной деятельности, что ведет к нарушению координации гипофизарно-гипоталамической системы с последующим нарушением нейроэндокринных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы. В пользу этой теории свидетельствует тот факт, что развитию нейроциркуляторной дистонии предшествует, как правило, сильная или длительная психическая травматизация. Однако не существует людей, которые бы не подвергались психической травматизации, но нейроциркуляторная дистония возникает не у каждого, поскольку для этого необходимы еще и соответствующие личностные особенности человека. Часто фоном, на котором развивается заболевание, является так называемый слабый тип высшей нервной деятельности. Люди с таким типом отличаются невысокой работоспособностью, недостаточной инициативностью и настойчивостью. У большинства из них отмечается повышенная внушаемость, мнительность, неуверенность в себе вплоть до развития комплекса неполноценности.

В связи с этим ряд авторов в качестве основной причины развития нейроциркуляторной дистонии видят в наследственно-конституциональной предрасположенности - слабость или астению организма в целом и сердечно­сосудистой системы в частности. Как правило, у таких больных, первые симптомы болезни отмечаются еще в детском возрасте - плохая переносимость физических нагрузок, психоэмоциональных переживаний, повышенной температуры, душных помещений, колебаний атмосферного давления и т.д.

Нередко эти особенности передаются по наследству. Да Коста еще в 19 веке наблюдал близнецов с подобной патологией. Вайт обнаружил, что если оба родителя страдают данной патологией, то вероятность заболевания детей составляет 61% , если один из родителей, то - 48% . У таких больных пусковым механизмом может быть физический или эмоциональный стресс, смена погоды, инфекция и т.д.

Велика роль в патогенезе нейроциркуляторной дистонии расстройств вегетативной нервной системы . В момент различных стрессов активируется симпатоадреналовая система, что ведет к избыточной продукции катехоламинов. Роль катехоламинов можно подтвердить воспроизведением многих симптомов заболевания инъекцией адреналина и устранением их с помощью - а и р-блокаторов. Катехоламины способствуют изменению (увеличению) концентрации некоторых метаболитов, участвующих в патогенезе нейроциркуляторной дистонии. Так, хроническая гиперадреналинемия (по одной из теорий) приводит к избыточной продукции молочной кислоты, которая и обуславливает симптоматику нейроциркуляторной дистонии. Механизм подобного действия молочной кислоты заключается, вероятно, в том, что она связывает ионы Са на поверхности клеточных мембран нейронов в центральной нервной системе. Однако эта теория не может быть всеобъемлющей при объяснении патогенеза болезни. Она хорошо объясняет лишь некоторые симптомы заболевания, но не частые изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, а также дыхательные нарушения.

Другая точка зрения на патогенез нейроциркуляторной дистонии связана с участием эндокринных расстройств. Доказательством этой теории служит то, что к развитию нейроциркуляторной дистонии предрасполагают эндокринные перестройки организма, возникающие в период полового созревания, беременности, менопаузы. В пубертатном (подростковом) возрасте, кроме эндокринно-вегетативной перестройки, за счет быстрого увеличения массы тела наступает анатомическое и функциональное несоответствие параметров физического развития сердечно-сосудистой системы.

Работы последних лет обнаружили связь субъективных ощущений в об­ласти сердца и изменений ЭКГ с особенностями менструальной и детородной

функций, а также с содержанием эстрогенов и их фракций у больных неироциркуляторнои дистонией.

Нарушение соотношений лютеинизирующего и фолликуло-стимулирующего гормонов гипофиза, пролактина и гормонов коры надпочечника - кортикоидов и тестостерона приводят к развитию симптоматики неироциркуляторнои дистонии в предменструальный период и в менопаузу у женщин.

Значение гормональных нарушений в патогенезе функциональных сердечно-сосудистых расстройств подтверждается и тем, что у части мужчин с упорными кардиалгиями обнаруживается гипофункция половых желез и половая слабость. Лечение тестостероном в таких случаях оказывается успешным. Однако нет абсолютной связи между показателями гормональной активности и клиническими проявлениями неироциркуляторнои дистонии с одной стороны, и эффектом лечения - с другой. В качестве этиологического фактора в развитии неироциркуляторнои дистонии выступают также очаговая инфекция, хроническая интоксикация, профессиональные вредности (ионизирующая радиация, вибрация, воздействие СВЧ-поля, производственные шумы и т.д.). Частое выявление очаговой инфекции при неироциркуляторнои дистонии послужило основанием для выделения "тонзиллокардиального синдрома" - изменений сердца при хроническом тонзиллите. По данным ряда авторов до 90% больных неироциркуляторнои дистонией страдают хронической очаговой инфекцией, чаще локализирующейся в небных миндалинах. У части больных можно отметить улучшение состояния после санации очагов инфекции, однако у других больных положительная динамика отсутствует даже при безупречно проведенном лечении. Напротив, в некоторых случаях наблюдается даже ухудшение состояния.

Анализ клинической картины и течения болезни позволяет утверждать, что основные ее симптомы обусловлены нарушением нейрогормонально-метаболической регуляции различных систем организма. Сложная нейрогормонально-метаболическая регуляция может расстраиваться на любом уровне, но ведущим звеном является поражение гипоталамических структур. Нарушение регуляции проявляется, прежде всего, в виде дисфункции симпатико-адреналовой и холинергической систем. Расстройства гомеостаза

выражаются также в нарушении гистамин-серотониновой, калликреин-кининовой систем, водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния и т.д. Имеются также данные об активации в тканях, так называемой, системы тканевых гормонов.

Расстройство нейрогормонально-метаболической регуляции ССС реализуется в неадекватном реагировании ее на обычные и тем более сверхсильные раздражители. Это проявляется в неадекватной тахикардии, колебанием тонуса сосудов (снижение или повышение АД) в регионарных спазмах сосудов, обмороках, сосудистых кризах и т.д. Возможно появление различных (не опасных для жизни) аритмий, нарушение автоматизма.

Расстройства регуляции в покое могут оставаться бессимптомными. Однако различные "провокационные" тесты (физ. нагрузка, гипервентиляция, ортостатическое положение, введение симпатомиметиков) четко указывают на дефекты функционирования органов и системы.

Таким образом, согласно современным представлениям нейроциркуляторная дистония - полиэтиологическая болезнь, в ее формировании участвует ряд факторов: хронические и острые психоэмоциональные перегрузки, физическое перенапряжение, влияние неблагоприятных факторов внешней среды, хронические и острые инфекции. Существенное значение в формировании нейроциркуляторной дистонии имеет эндокринный дисбаланс, в периоды гормональной перестройки. Безусловна и роль наследственно-конституционального фактора, создающего предпосылки для развития болезни.

Также, нейроциркуляторная дистония может быть определена как вариант первично-функциональной вегетативной дисфункции, не связанной с неврозом, которая в данном обозначении занимает в формируемом диагнозе место самостоятельного заболевания (нозологической формы), а не его проявлений, как это принято по отношению ко всем другим вариантам вегетативной дисфункции. Выделение нейроциркуляторной дистонии позволило в общепринятой для отдельных болезней форме документировать не связанные с определенным заболеванием вегетативные расстройства, что соответственно облегчило официальное проведение при них экспертизы трудоспособности или пригодности к военной службе.

Артериальная гипертензия (АГ) - повышение внутрисосудистого давления в артериях большого круга кровообращения. Возникает в результате усиления работы сердца, увеличения периферического сопротивления или сочетание этих факторов.

AT длительное время протекает без явных клинических симптомов. Однако достаточно скоро АГ может привести к возникновению острых нарушений мозгового

кровообращения и развития гипертрофии миокарды. Кроме того, АГ является фактором риска атеросклероза и возникновения инфаркта миокарда.

По своему происхождению АГ делится на первичную и вторичную.

Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) - это стойкое повышение АД, не связанное с органическим поражением органов и систем, регулирующих сосудистый тонус.

Вторичная артериальная гипертензия - это повышение АД, представляющее собой лишь симптом другого диагностически подтвержденного заболевания

(гломерулонефрит, стеноз позвоночных артерий, опухоль гипофиза или надпочечников). В связи с этим вторичная гипертензия называется еще симптоматической.

Виды симптоматической гипертензии:

• эндокринная

• нефрогенная

2

• гемодинамическая

• нейрогенная

• лекарственная

Нефрогенные артериальные гипертензии.

Возникают при врожденных или приобретенных заболеваниях почек (аномалии развития почек, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), сопровождающихся расстройствами регионарного кровообращения

(вазоренальная или реноваскулярная артериальная

гипертензия) и поражением почечной паренхимы (ренопаренхиматозная или ренопривная артериальная гипертензия). . Нарушения внутрипочечногО кровотока вызывают ишемию почек, которая выступает в роли «пускового механизма», активирующего секрецию ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮТА). Следует отметить, что нарушение функции этой системы в. большей степени характерно для вазоренальнрй (симптоматической) гипертензии, хотя и при эссенциальной гипертонии ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) активно вовлекается в патогенетическую цепь стойкого повышения артериального тонуса.

Ренин поступает в кровь и вызывает энзиматическое расщепление плазменного белка ангиотензиногена, относящегося к а2-глобулинам. В результате этого образуется декапептид ангиотензин-1, который под влиянием ангиотензинпревращающего фермента

з

(ангиотензинконвертаза) переходит в октапептид

ангиотензин-2, представляющий собой один из самых сильных вазоконстрикторов. Надо особо отметить, что ан­гиотензин-2 вызывает стойкое и длительное повышение АД, что связано с его достаточно медленным ферментативным расщеплением.

В настоящее время молекулярный механизм действия

. ангиотензина-2 на сосудистую стенку хорошо изучен. Установлено, что он взаимодействует со специфическими рецепторами, расположенными на сарколемме

гладкомышечных клеток. Активация этих рецепторов вызывает цепочку событий, очень сходную с теми, которые наблюдаются в условиях активации а-адренорецепторов., После взаимодействия ангиотензина-2 с рецептором на­блюдается опосредованная через G-белки активация фосфолипазы С, что ведет к усилению гидролиза фосфоинозитидов с образованием внутриклеточных мессенджеров: инозитолтрифосфата и диацилглицерола. Инозитолтрифосфат мобилизует Са2+ из депо в саркоплазматический ретикулум и вызывает сокращение гладкомышечных клеток. ДАГ активирует протеинкиназу С, которая фосфорилирует белки протон-натриевого (Na+/H+) переносчика, расположенного на клеточной мембране. В

^: результате наблюдается усиленное поступление Na+ в цитоплазму и, наоборот, выведение протонов во внеклеточное пространство, приводящее к защелачиванию

4

саркоплазмы (увеличение рН). В условиях защелачивания цитоплазмы заметно повышается чувствительность сократительного аппарата гладкомышечных клеток к ионам кальция и, как следствие, усиливается, их способность к сокращению даже при низком уровне внутриклеточного кальция [Са2+ ].. Именно такая последовательность событий обеспечивает вазоконстрикторный эффект ангиотензина-2.

Однако ангиотензин-2 не только повышает тонус артерий, но и оказывает митогенное действие, вызывая усиленную пролиферацию гладкомышечных клеток и утолщение сосудистой стенки. По этой причине ангиотензин-2 называют еще ростовым фактором. Указанный эффект опосредуется через активацию протеинкиназы С, тирозинкиназы и вызываемое ими фосфорилирование регуляторных белков. Функциональные и морфологические изменения артерий, индуцированные ангиотензином-2 и дру­гими эндогенными биологически активными веществами, получили название ремоделирования сосудистой стенки.

В. последние годы рецепторы ангиотензина-2 были обнаружены и в надпочечниках. Стимуляция этих рецепторов вызывает усиление секреции альдостерона, который индуцирует задержку Na+ и воды в организме. Такие изменения водного и солевого обмена ведут к увеличению объема циркулирующей крови и повышению АД.

Таким образом, ангиотензиновое звено патогенеза артериальной гипертонии включает в себя три основных

5

компонента: 1) повышение тонуса артерий; 2) ремоделирование сосудистой стенки; 3) усиление секреции альдостерона.

Нефрогенную артериальную гипертензию делят на две формы: вазоренальную и паренхиматозную. В основе развития вазоренальной гипертензии лежат одно- или двусторонние поражения почечной артерии и ее основных ветвей врожденного или приобретенного характера. Паренхиматозная гипертензия возникает чаще всего на почве одно- или двустороннего пиелонефрита, гломерулонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаз, туберкулез, опухоль, киста почки, гидронефроз, поликистоз почек и др.).

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

АГ может выявляться практически при всех заболеваниях, сопровождающихся вовлечением в

патологический процесс паренхимы почек. С наибольшим постоянством АГ выявляется у больных . хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом (соответственно в 58.1 и 63.7% случаев). Она закономерно развивается при диабетическом гломерулосклерозе, туберкулезном поражении почек и многих других заболева­ ниях. АГ — один из основных признаков острого гломерулофрита. Достаточно характерным для больных хроническими паренхиматозными заболеваниями почек является озлокачествление АГ, наблюдаемое

6

приблизительно у 10% больных хроническим гломеруло- и пиелонефритом. При хроническом гломерулонефрите АГ наиболее характерна для пролиферативно-

склерозирующей формы, при хроническом пиелонефрите — для пациентов с наличием выраженных изменений сосудов почек (гиперпластический и продуктивный эндартериит, некротизирующий артериолит). На ранних стадиях

заболевания решающее значение в' повышении АД принадлежит изменениям прессорно-депрессорной функции почек, а в терминальной стадии патологического процесса доминирующим становится ренопривный механизм

Минимальное количество работ посвящено оценке депрессорной функции почек. Наличие выраженных морфологических изменений паренхимы почек позволяет предполагать существенное снижение способности почек вырабатывать гипотензивные соединения. Происходит снижение суточной экскреции с мочой при хроническом пиелонефрите, протекавшем с АГ, как калликреина (57.92±5.25 КЕ при норме 79.38±5.35 КЕ), так и кининов (23.79±2.71 мкг при норме 29.10±2.25 мкг). Максимальное угнетение экскреции было выявлено при двустороннем пиелонефрите. В то же время в ряде исследований указывается на повышение активности калликреина и содержания калликреиногена в плазме крови больных с диффузными заболеваниями почек, в том числе и при начальных проявлениях хронической почечной недостаточ-

7

ности; Эти изменения сочетаются со снижением активности кининаз.

Изменения функционального состояния почек

существенно сказываются на экскреции калия, натрия и воды. Характерным для больных с диффузным поражением паренхимы почек является увеличение объема внеклеточной жидкости, в том числе и объема циркулирующей плазмы, сочетающееся при хроническом гломерулонефрите с уменьшением экскреции натрия и накоплением его внутриклеточно. В то же.время у больных хроническим пиелонефритом вне почечной недостаточности обычно выявляется увеличение экскреции натрия и калия с развитием внутриклеточного дефицита калия и нарушением адаптации почек к солевой нагрузке. Однако по мере прогрессирования нефросклероза и развития хронической почечной недостаточности при любой форме па­ренхиматозных заболеваний почек экскреция натрия и калия снижается, увеличивается концентрация натрия в плазме и эритроцитах и калия преимущественно в плазме.

Изменения водно-электролитного баланса,

сочетающиеся с нарушением активности почек в отношении

выработки прессорных и депрессорных факторов,

_t существенным образом сказываются на системной

гемодинамике.

При АГ почечного генеза возможны все три гемодинамические варианта — гипер-, эу- и

8

гипокинетический. При гипертонической форме

хронического гломерулонефрита наблюдается повышение ОПС при тенденции к снижению СИ, при нефроти-ческом варианте гемодинамика существенно не изменена, при смешанной форме выявляется тенденция к увеличению ОПС.

Что же касается регионарной почечной гемодинамики, то при наличии АГ постоянно наблюдается снижение почечного кровотока и плазмотока, возрастание сопротивления почечному кровотоку, снижение

фильтрационной фракции почечного кровотока. Выра­женность этих изменений нарастает при прогрессировании АГ.

Таким образом, у больных хроническими диффузными заболеваниями почек выявляются разнообразные изменения гемодинамики и механизмов регуляции кровообращения. Степень этих изменений в значительной мере определяется характером патологического процесса и его стадией.

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Совершенствование методов исследования больных АГ значительно увеличило частоту диагностируемых

вазоренальных гипертензий (ВРГ). ВРГ может быть следствием различных вне- и. внутрисосудистых нарушений почечного кровотока. Однако в подавляющем большинстве

9

случаев ВРГ бывает обусловлена атеросклеротическим или фиброзно-мышечным поражением почечной артерии.

Изучение патогенетических механизмов ВРГ ведется после классических работ Голдблатта, обнаружившего развитие АГ при пережатии почечных артерий у собак. К настоящему времени установлено, что уменьшение притока крови к почкам, снижение магистрального кровотока и пульсового давления в почечной артерии приводят к возбуждению барорецепторов артериол клубочков почек или же хеморецепторов macula densa . Последние, будучи связаны с ЮГА почек, стимулируют секрецию ренина.

Участие системы ренин—ангиотензин—альдостерон в патогенезе ВРГ достаточно полно изучено в экспериментальных исследованиях. При этом установлены четкие различия в патогенезе одно- и двухпочечной моделей ВРГ, а также в острой и хронических фазах АГ . В случаях сужения артерии единственной почки после предварительной унилатеральной нефрэктомии наблюдается лишь

кратковременное (в первые дни) и весьма умеренное повы­шение активности ренина плазмы(АРП). Именно в этот период, т. е. в острой фазе, введение антител к ренину и синтетических ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы приводит к снижению АД. В дальнейшем, в хронической фазе, АРП снижается, отсутствует гипотензивный эффект на введение антител и ингибиторов ренина и ангиотензина. Ведущим патогенетическим фактором однопочечной

10

гипертензий в хронической фазе является задержка натрия и воды, повышение объема внутрисосудистой жидкости (объемзависимая гипертония). Гипернатриемия и

гиперволемия приводят по механизму отрицательной обратной связи к торможению секреции почками ренина и отсюда к подавлению (нормализации) ранее возникшей на короткий период (в острой фазе) активации всей системы ренин—ангиотензин— альдостерон.

Двухпочечная модель ВРГ (сужение артерии одной почки при интактной другой почке) считается своеобразным аналогом ВРГ у человека. Первичным и основным патогенетическим механизмом повышения АД в этом случае является повышенная секреция в кровь ренина (ренинзависимая форма ВРГ). Это подтверждается значительным повышением АРП, а также опытами с блокиро­ванием системы ренин—ангиотензин антирениновыми антителами, антагонистами ангиотензина и ингибиторами превращающего фермента. Такая блокада вызывает четкое снижение АД с ренинзависимой формой ВРГ. Следует отметить, что при двухпочечной ВРГ гиперволемия и гипернатриемия в острой фазе не возникают, так как задержка натрия и воды ишемизированной почкой полностью компенсируются увеличенной функциональной активностью интактной почки.

В развитии хронической стадии двухпочечной формы ВРГ участвует и альдостероновый механизм. Об этом

и

свидетельствуют эксперименты с введением верошпирона и блокаторов ангиотензина. Введение верошпирона

препяствует развитию двухпочечной формы ВРГ, а введение блокаторов ангиотензина приводит к снижению секреции альдостерона.

В клинических условиях отмеченные две формы экспериментальной ВРГ в их чистом виде встречаются редко, чаще имеется комбинация ренинзависимых и объемзависимых механизмов.

Развитие и стабилизация ВРГ зависит не только от активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но и многих других патогенетических механизмов. К их числу прежде всего относятся изменения активности симпатической нервной системы. При ВРГ активность симпатической нервной системы повышена.

При изучении другого гуморального депрессорного механизма — калликреин-кининовой системы почек, установлено, что экскреция калликреина и кининов с мочой и их выделение в почечную венозную кровь зависят прямо от внутрипочечного АД и обратно — от внутрипочечного сосудистого сопротивления. У больных РВГ также выявлено снижение содержания кинина в крови, оттекающей от ишемизированной почки, а также калликреина и его предшественника прекалликреина.Обнаружено при этом повышение активности калликреин-кининовой системы почек, и выявлена зависимость экскреции калликреина и

12

кининов от наличия одно- или двухстороннего стеноза и от функционального состояния контралатёральной почки. В ишемизированной почке активность калликреин-кининовои системы снижена, а в контралатёральной — компенсаторно повышена.

Известно,что между калликреин-кининовои и

простагландиновой(ПГ) системами почек существует функциональное взаимодействие. Дефицит ПГ А и Е, а также истощение калликреин-кининовои системы почек может участвовать в стабилизации АД при РВГ несколькими путями: нарушение ауторегуляции почечного кровотока и его снижение ведет к задержке натрия и воды в организме, усиление симпатических влияний, а также синтеза в надпочечниках минералкортикоидов приводит к ослаблению сосудорасширяющих и усилению прямых сосудосуживающих влияний.

Общее периферическое сопротивление(ОПС) и уровень натрия в клетках находятся в причинно-следственной связи, опосредованной системой ренин-энгиотензин-альдостерон. Повышение концентрации натрия в сосудистой стенке увеличивает реактивность сосудов к суживающему действию гипертензивных гуморальных факторов, а также способствует необратимым структурным изменениям артериол, ведущим к уменьшению просвета сосудов и повышению ОПС.

Определенное значение в стабилизации РВГ имеет и изменение барорецепторных механизмов регуляции АД, а

13

именно повышение порога возбуждения механорецепторов дуги аорты и каротидного синуса, возможно частично связанное с влиянием ангиотензина . Но основное значение в снижении чувствительности механорецепторов, по-видимому, принадлежит уменьшению эластичности и растяжимости сосудистой стенки. В результате этого в хронической стадии ВРГ барорецепторы как бы балансируют АД вокруг его повышенного уровня

Таким образом, патогенез ВРГ сложен и связан с активацией ряда почечных и внепочечных прессорных механизмов функциональной и структурной перестройкой почек, системного и почечного артериального русла при относительной или абсолютной недостаточности

депрессорных механизмов.

14

ГИПЕРТЕНЗИЯ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ —

клинический синдром, связанный с повышением давления в системе легочной артерии. Возникает главным образом при заболеваниях, связанных с гиповентнляцией (заболевания легких, ожирение, кифосколиоз) или повышением давления в левом предсердии (митральные и некоторые врожденные пороки). Острая гипертензия малого круга возникает при тромбоэмболии в системе легочной артерии. Изредка наблюдается первичная (идиопатическая) гипертензия малого круга. Острая и хроническая инфекция дыхательных путей, снижая вентиляцию, может усилить гипертензию малого круга. Гипертензия малого круга ведет к перегрузке правых отделов сердца и в дальнейшем к правожелудочковой недостаточности.

Диагноз

основывается главным образом на косвенных признаках, накладывающихся на симптоматику основного заболевания (одышка, склонность к тахикардии). Над легочной артерией выслушивается акцент II тона, нередко систолический шум, реже— убывающий протодиастолический шум. Ранним рентгенологическим признаком является расширение тени легочной артерии и ее ветвей при повышенной прозрачности периферических полей. Позже обнаруживаются рентгенологические и электрокардиографические признаки перегрузки и увеличения правых отделов сердца, пульсация предсердечной (при отсутствии эмфиземы) и эпигастральной области. В поздней стадии — правожелудочковая недостаточность, признаки относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Возможно непосредственное измерение давления в легочной артерии путем катетеризации правых отделов сердца с диагностической целью (при врожденных, митральных пороках), которая производится в кардиохнрургическом стационаре.

Важной проблемой современной флебологии следует считать последствия перенесенной тромбоэмболии легочной артерии. У ряда больных формируется хроническая постэмболическая стенозы и окклюзии легочного сосудистого русла. Они вызывают прогрессирующую гипертензию в малом кругу кровообращения. Постэмболические стенозы создают препятствие кровообращения проксимальнее и дистальнее сужения. Давление в правом желудочке может иногда достигать и даже превышать 100 мм рт ст. Причиной подобных стенозов является организация тромбоэмбола и его плотное сращение с сосудистой стенкой. В этом мы убедились, когда оперировали больных с хронической постэмболической легочной гипертензией. Выраженность гипертензии малого круга кровообращения связана как с распространенностью постэмболической окклюзией, так и с длительностью его существования. На слайде показано, что легочная гипертензия растет в зависимости от сроков с начала заболевания. Давление в легочной артерии свыше 100 мм рт ст, обычно уже регистрируется, как показывают наши данные через 3 года от начала заболевания. Диагностика постэмболических стенозов легочной артерии представляет собой непростую задачу. Для её решения необходимо в первую очередь, как представлено на этом слайде компьютерная томография. Наш опыт показывает, что в течение первых двух лет с момента массивной легочной эмболии больного может спасти только хирургическое вмешательство. Тромбинтимэктомия должна производиться в условиях

искусственного кровообращения и глубокой гипотермии. Вот на этом слайде представлен этот этап оперативного вмешательства.

Хроническое легочное сердце (ХЛС) - это гипертрофия правого желудочка на почве заболеваний, нарушающих структуру или функцию легких, или и то и другое одновременно, за исключением случаев, когда изменения в легких сами являются результатом первичного поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов (ВОЗ 1961). При остром и подостром варианте ЛС гипертрофия правых отделов сердца, как правило, развиться не успевает.

Этиология

По этиологической классификации, разработанной комитетом экспертов ВОЗ (1961) выделяются 3 группы патологических процессов, ведущих к формированию ЛС:

1. Заболевания, первично нарушающие прохождение воздуха в бронхах и альвеолах (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, силикоз, легочный фиброз и гранулематозы легких различной этиологии и другие);

2. Заболевания, первично влияющие на движение грудной клетки (кифосколиоз, ожирение, плевральный фиброз, окостенение реберных сочленений, последствия торакопластики, миастения и др);

3. Заболевания, первично поражающие легочные сосуды (первичная легоч­ ная АГ, васкулит при УП, рецидивирующая ТЭЛА , резекции легких и 4. другие заболевания.

Основной, по частоте, причиной является хронический обструктивный бронхит, на долю которого приходится 70-80% от всех случаев ХЛС.

Факторы риска развития ХЛС

Факторы риска ХЛС соответствуют основному заболеванию, нофизическая нагрузка и стресс могут вызвать острое, частично обратимое ухудшение процесса.

Птогенез

В патогенезе ХЛС выделяют 3 этапа:

1. Перекапиллярная гипертензия в малом круге кровообращения;

2. Гипертрофия правого желудочка;

3. Правожелудочковая СН.

В основе патогенеза ЛС лежит легочная АГ. Основные механизмы ее следующие:

1. Генерализированная гипоксическая вазоконстрикция вследствии альвеолярной гиповентиляции (генерализированный рефлекс Эйлера-Лильестранда);

2. Гипертензивное влияние гуморальных факторов (лейкотриенов, ШТ2а, тромбоксана, серотонина, молочной кислоты);

1. Редукция сосудистого русла, склеротические и атеросклеротические изменения в ветвях легочных артерий и в легочном стволе;

2. Увеличение минутного объема кровообращения вследствие гиперкатехоламинемии, вызванной гипоксимией;

3. Увеличение вязкости крови вследствие эритроцитоза, развивающегося в ответ на хроническую гипоксемию;

4. Развитие бронхопульмональных аностомозов;

5. Повышение внутриальвеолярного давления при бронхообструктивных бронхитах.

Острое легочное сердце при:

• Первичном тромбозе или эмболии ЛА и ее ветвей;

• Спонтанном пневмотораксе;

• Астматическом состоянии;

• Распространенной острой пневмонии.

Подострое легочное сердце при:

• Рецидивирующей эмболии ЛА;

• Легочных васкулитах;

• Опухолях средостения;

• Карциноматозе легких;

• Внелегочных заболеваниях (полиомиелит, миастения, которые приводят к нарушению вентиляции легких).

Паталогоанатомнчсские признаки ХЛС:

• Толщина стенки правого желудочка (> 5 мм)

• Масса правого желудочка: > 70 г у мужчин, > 60 г у женщин;

• Желудочковый индекс > 0,6 (масса правого желудочка/масса левого желудочка = 0,4-0,6);

• Гипертрофия капиллярных мышц правого желудочка, которая вызывает синдром относительной недостаточности трехстворчатого клапана, т.е. капиллярный порок.