1.4.2 Хлорид (гиперхлоремия и гипохлоремия) Хлориды - главные анионы внеклеточного пространства.

У нормального взрослого содержание хлоридов в организме около 30 ммоль/кг веса тела. 88 % всех хлоридов находится во внеклеточном пространстве и 12 % - во внутриклеточном компартменте.

Концентрация хлоридов в межклеточной жидкости выше, чем в плазме, тогда как концентрации натрия и калия в межклеточной жидкости меньше чем в плазме.

Количество хлоридов в организме – отражение баланса между их потреблением и выделением. Потребление хлоридов зависит от особенностей рациона питания. Содержание хлоридов в большинстве пищевых продуктов параллельно содержанию натрия. При нормальных состояниях средний взрослый человек принимает около 50 – 200 ммоль хлоридов/сут. В выделении хлоридов принимают участие ЖКТ, кожа, и почки.

В нормальных условиях потери хлоридов через ЖКТ минимальны и составляют 1 - 2 ммоль/сутки. При изнурительной тяжелой диарее или у больных с желудочными или кишечными фистулами, потери хлоридов через желудочно-кишечный тракт могут превысить100 ммоль/сут.

Основной орган, обеспечивающий выделение хлоридов – почки.

Нарушения баланса хлоридов проявляются симптомами нарушения баланса натрия

Избыток хлоридов. Общее содержание хлоридов увеличивается, если их потребление превышает выделение из-за нарушений механизма гомеостаза хлоридов. Причины, вызывающие накопление хлоридов, в основном такие же, как и для задержки натрия. Однако при некоторых типах метаболического ацидоза избыток хлоридов не связан с избытком натрия. Хлориды и бикарбонаты – два главных внеклеточных аниона. В случае метаболического ацидоза внеклеточный бикарбонат расходуется в реакции связывания водородных ионов. Если при этом не образуются органические анионы, способные связывать H+, ионы хлора заменяют использованный бикарбонат для поддержки электронейтральности. Необходимые для этого дополнительные ионы хлора поступают путем реабсорбции относительно большей доли натрия с хлоридом, чем с бикарбонатом канальцами почки.

Недостаток хлоридов. Недостаток хлоридов развивается в том случае, если выделение их превышает потребление. Чаще всего причины, ведущие к недостаточности хлоридов, подобны тем, что вызывали и недостаточность натрия, однако недостаток хлоридов не сопровождается недостатком натрия. Гипохлоремический метаболический алкалоз развивается при потери хлоридов, без потерь натрия при рвоте. Бикарбонат при этом используется для поддержания электронейтральности. Гипохлоремия развивается также и при других состояниях, при которых увеличена задержка бикарбоната, в частности при почечной компенсации хронического дыхательного ацидоза.

При накоплении хлоридов в организме концентрация хлоридов в плазме может оставаться нормальной, если есть пропорциональное увеличение объема внеклеточной жидкости или уменьшаться, если есть относительно большее увеличение внеклеточной жидкости. Точно так же концентрация хлоридов в плазме остается нормальной или даже увеличивается при недостаточности хлоридов в зависимости от сопутствующих изменений объемов внеклеточной жидкости.

В большинстве случаев причины гипо- и гиперхлоремии подобны причинам, вызывающим гипо- и гипернатриемию. Исключением в параллельных изменениях уровня натрия и хлоридов в плазме являются хронические метаболические ацидоз и алкалоз. При метаболическом ацидозе, гиперхлоремия не сопровождается с гипернатриемией, а при метаболическим алкалозе гипохлоремия не сопровождается гипонатриемией.

Симптомы проявления не связаны прямо со снижением или повышением уровня хлоридов в плазме крови, а обусловлены главным образом изменениями уровня натрия в плазме или изменениями pH.