1.4.3 Калий (гиперкалиемия и гипокалиемия) Калий – главный внутриклеточный катион

Общее содержание калия в организме человека в 70 кг – приблизительно 3700 ммоль, и почти все это количество находится внутри клеток. Поступление калия широко варьирует от 40 до 150 ммоль/сутки. Выведение калия – также колеблется в широких пределах. Почки выделяют большую часть поступающего калия. Выделение калия почками повышается в ответ на повышение его потребления и прежде всего, зависит от гломерулярной фильтрации. Наиболее важный фактор, который регулирует выделение калия почками - концентрация калия в плазме.

Некоторое количество калия теряется с калом (приблизительно 5 ммоль/сутки). В патологических состояниях, потери через желудочно-кишечный тракт могут значительно увеличиваться. Очень небольшие количества калия теряются кожей потовыми железами. При истощении содержания калия, суточная мочевая экскреция не снижается менее 5-10 ммоль. Если не происходит замещения поступлением, то может развиться выраженный дефицит калия. Гипокалиемия более частое явление, чем гиперкалиемия.

Уровень калия в плазме – важный клинический показатель

Небольшая фракция (2 %) общего калия, который находится во внеклеточной жидкости, пропорционально распределена между межклеточным пространством и плазмой. Концентрация в сыворотке – около 4,5 ммоль/л.

Хотя концентрация калия в сыворотке заметно не меняется в ответ на колебания содержания воды в ней, факторы, которые вызывают даже небольшие или внезапные сдвиги в содержании внутриклеточного калия, вызывают значительные изменения количества калия во внеклеточном пространстве и его концентрации в плазме крови. Поступление калия в клетки стимулируется инсулином. Особую важность в патологических стояниях приобретает взаимосвязь между калием и водородными ионами. Некоторая часть водородных ионов, образующихся в процессах метаболизма, связываются буферными системами внутри клетки. При повышении концентрации водородных ионов при ацидозе, ионы калия вытесняются из клетки, обеспечивая электронейтрайльность. В случае метаболического алкалоза происходят противоположные изменения. Такие изменения концентрации протонов вызывают заметные изменения концентрации калия в сыворотке.

Концентрация калия в сыворотке мало говорит об общем содержании калия в организме, хотя практически, в условиях нормального кислотно-щелочного состояния, гипокалиемия свидетельствует обычно о недостаточности калия. Несмотря на низкую концентрацию во внеклеточной жидкости, калий определяет потенциал покоя мембран клеток. Изменения концентрации калия в плазме означают, что «легковозбудимые» клетки, типа нейронов и миоцитов, могут изменять свою реакцию на стимулы. В частности, это относится к клеткам сердечной мышцы, поэтому слишком высокая или слишком низкая концентрация калия в плазме может иметь угрожающие для жизни последствия.

Гиперкалиемия – наиболее частое и наиболее тяжелое нарушение обмена электролитов, с которым сталкиваются в клинической практике. Определяется как концентрация калия в плазме выше 5 ммоль/л. Проявляется в форме прогрессирующей мышечной слабости до вялых параличей.

Главными клиническими признаками повышенной концентрации калия являются характерные изменения на ЭКГ. Ранние изменения представлены высокими, заостренными зубцами Т и уширенным QT интервалом, что отражает более быструю реполяризацию. По мере увеличения концентрации калия (6-8 ммоль/л) появляются расстройства деполяризации, что проявляется уширением комплекса QRS, уширением, а иногда и исчезновением зубца Р; расширенный комплекс QRS в конце концов соединяется с зубцом T (синусоидная форма). Плазменная концентрация выше 10 ммоль/л приводит к фибрилляции желудочков. Токсичность калия усиливается при гипокальциемии, гипонатриемии. Уже при уровне выше 7,0 ммоль/л появляется серьезный риск остановки сердца. Однако изменения ЭКГ при гиперкалиемии могут имитировать и другие состояния типа инфаркта миокарда. Таким образом, важно проверять концентрацию калия в плазме у пациентов при нарушениях функции сердечной мышцы.

Причинами гиперкалиемии могут быть:

• Почечная недостаточность. Почки не способны выделять поступающий калий, когда скорость клубочковой фильтрации резко понижена. Ацидоз, связанный с почечной недостаточностью усиливает проблему.

• Недостаточность минералокортикоидов. Это наиболее часто наблюдается при болезни Аддисона или у пациентов, получающих антагонисты альдостерона. У таких пациентов отмечается увеличение общего калия в организме.

• Ацидоз. Гиперкалиемия является результатом перераспределения калия между внутриклеточным и внеклеточным компартментами.

• Выход калия из поврежденных клеток. Так как концентрация калия самая высокая внутри клеток, их повреждение может вызывать значительное повышение калия в сыворотке, что отмечается при остром некрозе скелетных мышц, травматических повреждениях мышц и при злокачественных новообразованиях.

• Чрезмерное поступление. Переливание крови, массивное внутривенное введение препаратов, содержащих калий.

• К+ сохраняющие мочегонные средства

Псевдогиперкалиемия – феномен, вызываемый гемолизом или выходом калия из клеток крови.

• Гемолиз. Плазма розового цвета. Может быть связана с нарушением техники получения образцов крови для анализа

• Выход калия из клеток:

а) при получении сыворотки, калий попадает в сыворотку их тромбоцитов и лейкоцитов сгустка крови. В результате уровень калия в сыворотке выше на 0.2-0.4 ммоль/л чем в плазме.

б) цельная кровь хранится ночь при 4⁰С.

в) выраженный тромбоцитоз или лейкоцитоз (повышение в сыворотке).

Гипокалиемия. На практике гипокалиемия встречается значительно чаще, чем гиперкалиемия. Определяется как концентрация калия в плазме менее 3,5 ммоль. Неспецифические симптомы включают анорексию и тошноту, эффекты со стороны скелетных мышц (мышечная слабость, паралитическая непроходимость кишечника) и проводимости сердца (замедленная реполяризация с депрессией сегмента ST, снижение высоты зубца T , повышение высоты волны U и расширение комплекса QRS).

Причины гипокалиемии

Снижение потребления	Обычно играет вспомогательную роль
Перераспределение в тканях	Терапия инсулином, алкалоз, семейный периодический паралич, терапия витамином В12
Повышенные потери
Гастроинтестинальные (К^+ в моче < 20 ммоль/л)	Диарея, рвота, злокачественная аденома толстой кишки
Почечные	Терапия диуретиками, первичный или вторичный гиперальдостеронизм, злокачаственная гипертензия, стеноз почечной артерии (высокий ренин), почечный канальцевый ацидоз, почечная недостаточность (диуретическая фаза)

Для лечения гипокалиемии используют препараты калия. Калийные соли неприятны на вкус и обычно назначаются профилактически в форме таблеток, покрытых оболочкой. Тяжелая недостаточность калия часто лечится внутривенными вливаниями солей калия, поскольку у больных может наблюдаться дефицит калия более чем в 500 ммоль. Внутривенно калий нельзя вводить быстрее, чем 20 ммоль/ч за исключением критических случаев и под ЭКГ-контролем.