Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

361/417

інші причини: вірусні інфекції, вакцинація, харчові додатки тощо.

Згідно даних вітчизняних авторів причиною розвитку даної патології найчастіше є:

сульфаніламіди;

вітамини групи «В», вітамин «Е» в капсулах, в останній час частіше полівітаміни;

амоксицилін;

гомотоксикологічні препарати;

біологічно активні харчові додатки;

антипіретики;

косметичні засоби (особливо креми від засмаги);

рентгенконтрастні речовини.

Токсико-алергічні дерматити можуть мати несприятливий прогноз, летальність при синдромі Стівенса-Джонсона складає 5-15%, летальність при синдромі Лайєла – 30-50%.

Діагностика:

1.Важкий загальний стан;

2.Наявність на шкірі навіть поодиноких висипань, типових для ексудативної еритеми;

3.Ураження шкіри і слизових ротової порожнини, очей, статевих органів;

4.Від’ємний симптом Нікольського;

5.Відшарування епідермісу на 10-30% поверхні тіла і менше – характерні для Синдрому Стівенса-Джонсона;

6.Відшарування епідермісу більше 30% поверхні тіла – синдром Лайєла.

Етапи захворювання:

1.Продромальний період: плямисто-папульозний висип, поліморфна ексудативна еритема, лихоманка, інтоксикаційний синдром, біль при ковтанні (до доби);

2.Рання стадія: поява міхурів і їх злиття, посилення інтоксикаційного синдрому, болючість шкіри (2-4 дні);

3.Пізня стадія: масивне відшарування епідермісу і утворення ерозій, приєднання вторинної інфекції, сепсис, ниркова недостатність;

4.Стадія відновлення (3–4 тижні).

На рисунку зображені клінічні прояви синдрому Стівенса-Джонсона.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

362/417

Принципи лікування:

Лікування в стаціонарі!

Інфузійна дезінтоксикаційна терапія;

Системні стероїди;

Антигістамінні препарати;

Місцева терапія;

Антибіотикотерапія.

Алгоритм дій на до госпітальному етапі:

Виявити і відмінити всі ліки, які отримує пацієнт;

Режим голоду;

Оральна регідратація;

Преднізолон (дексаметазон) в/в (максимум 1мг/кг за преднізолоном);

Госпіталізація у спеціалізований стаціонар.

Спеціалізований стаціонар

Ізольована палата інтенсивної терапії;

Температура в палаті 30-35° (для попередження теплових втрат);

Обмеження контактів з медперсоналом. Особливості харчування:

труднощі залежать від об’єму ураження слизової ротової порожнини;

можливе парентеральне харчування;

гіпоалергенне харчування ентерально через трубочку (соломку) 6-10 раз на добу (рідка, перетерта їжа);

після приймання їжі - прополоскати рот водою;

недопустиме насильне годування!!!

Принципи інфузійної терапії :

не вводити в першу добу більше ½ розрахованого об’єму рідини (набряк легень);

при об’ємі в/в введеної рідини менше 50% від фізіологічної потреби – виключно фізіологічний розчин;

співідношення фіз. розчину і 5% глюкози до року 1:2, старші 1:1;

режим форсованого діурезу;

інтенсивна терапія повинна бути інтенсивно контрольованою ( гемодинаміка, діурез тощо)!!!

Тактика стероїдної терапії:

Основа терапії – пів на пів метилпреднизолон/дексаметазон в/в 2-5 мг/кг і більше (доза повинна бути мінімально необхідна!!!);

Намагатися при можливості досить швидко знижувати дозування з переходом на пероральний метилпреднізолон;

Якщо стероїди довше 7 діб – поступова відміна препарату.

Антигістамінні препарати:

показані завжди;

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

363/417

препарати першого покоління вводяться в/в;

	у разі покращання стану – перорально препарати 2-го покоління;

не рекомендується одночасне застосування декількох антигістамінних препраратів. Антибактеріальні препарати:

рекомендовані макроліди, цефалоспорини, аміноглікозиди;

у важкизх випадках – ванкоміцин.

Місцева терапія:

оптимальним є відкритий спосіб лікування;

оберігати шкіру від травмування (спеціальний одяг тощо);

марлеві пов’язки сприяють вторинному інфікуванню, провокують больовий синдром;

відшарований епідерміс не рекомендується забирати (після зняття гострих явищ і підсиханні ерозій призначаються ванни з емоліантами – оілатум);

були не рухати, руйнуються самостійно, обробляти пантенолом;

для обробки слизової ротової порожнини – полоскання водою, 1% водний розчин метиленового синього;

для обробки слизової статевих органів – вода, розчин риванолу, 1% водний розчин метиленового синього;

застосування спреїв спричиняє біль;

обробка очей – фізіологічний розчин, чай + краплі Суфрадекс, дексаметазон.

Вторинна профілактика:

виключити застосування групи препаратів, до яких входив медикамент, що спровокував хворобу;

при виписці в письмовій формі подати перелік заборонених препаратів;

уриматися від проведення вакцинації протягом року;

атигістамінні препарати застосовувати до 21 дня, а при потребі довше.

СИРОВАТКОВА ХВОРОБА

Алергічне захворювання, викликане введенням гетероабо гомологічних сироваток або їх препаратів, характеризується переважним запаленням судин і сполучної тканини. Частота сироваткової хвороби зростає з віком, причиною смерті є анафілактичний шок.

Етіологія: введення гетерочи гомологічних білкових препаратів. Гетерологічні препарати – антитоксичні сироватки (проти правцю, стафілакокової інфекції, зміїної отрути), антилімфоцитарні. Більшість сироваток готують з гіперімунізованих сироваток крові коней. Білки їх – антигени. Алергенність аллогенних препаратів є нижчою, але вони також викликають розвиток алергічних реакцій. При в/в введенні сироваткова хвороба розвивається частіше, ніж при в/м.

Клініка: Інкубаційний період 7-10 днів,

гіперемія, гіперестезія шкіри,

лімфаденопатія, збільшення селезінки;

висипання навколо місця ін’єкції;

підвищення температури до 39-40ºС,

артралгії, уражаються крупні суглоби (колінні, ліктьові, гомілково-ступневі, променево-зап’ясні).

висипання (по типу кропив’янки, дуже свербить), може бути еритематозна, папульозна, везикульозна, рідше геморагічна;

появляються набряки (частіше на обличчі),

порушується центральна гемодинаміка;

задишка, серцебиття, болі в ділянці серця, тахікардія, зниження АТ; кардит, ішемія міокарду до глибоких некрозів;

нудота, блювота, діарея,

дифузний або вогнищевий нефрит;

емфізема;

гепатит;

неврити, менінгоенцефаліти.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

364/417

Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, на висоті захворювання – лейкопенія з лімфоцитозом, тромбоцитопенія, гіпоглікемія.

Гострий період при легкому, середньо-важкому перебігу – 5-7 днів, усі патологічні зміни мають зворотній характер. При важкому перебігу процес триває 2-3 тижні.

Лікування.

Легка форма – антигістамінні препарати;

Середньоважка, важка форми – глюкокортикоїдні препарати.

АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК Анафілактичний шок (АШ) – максимально тяжкий прояв алергічної реакції негайного

типу. АШ – стан, який виникає гостро і загрожує життю, супроводжується порушенням гемодинаміки, що призводить до недостатності кровообігу та гіпоксії в усіх життєво важливих органах. АШ характеризується швидким розвитком переважно загальних проявів анафілаксії:

зниженням артеріального тиску;

зниженням температури тіла;

порушенням функції ЦНС;

підвищенням проникності судин;

спазмом гладком’язових органів.

АШ виникає після контакту хворого з алергеном, до якого він чутливий. Найчастіше розвиток шоку спричиняють:

лікарські засоби,

вакцини,

сироватки,

харчові продукти,

яд комах,

коливання температури.

Клінічні форми АШ:

асфіктичний;

гемодинамічний;

абдомінальний;

церебральний;

змішаний.

Діагностика: При внутрішньовенному введенні реакція виникає дуже швидко - через 3-5 хвилин. Клінічні прояви:

загальна кволість,

шум у голові, вухах,

головний біль,

запаморочення,

нудота,

блювання,

кашель,

відчуття жару в усьому тілі,

здавлення та розпирання грудної клітки,

заніміння пальців, язика, губ,

зниження зору,

біль у ділянці серця, живота, у м’язах, суглобах, попереку;

набряк гортані,

бронхоспазм.

пульс малого наповнення, частота – 120-150 за хвилину;

АТ різко знижений або не визначається;

тони серця послаблені,

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

365/417

над легенями прослуховуються сухі свистячі хрипи, які можуть змінитися картиною «німої легені».

Можливі симптоми:

набряк обличчя,

висип на шкірі уртикарного характеру;

мимовільні сечовипускання, дефекація, кров’янисті виділення з піхви;

носові та шлункові кровотечі.

Невідкладна допомога:

1.Припинити введення ліків, які викликали АШ.

2.Хворого покласти на спину, повернути голову обличчям набік, висунути нижню щелепу, зафіксувати язик. Забезпечити доступ свіжого повітря або провести інгаляцію 100% киснем.

3.Припинити подальше надходження алергену до організму:

а) при парентеральному введенні алергену:

•обколоти навхрест місце ін’єкції (вжалення) 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,1 мл/рік життя у 5,0 мл ізотонічного розчину NaCl і прикласти до нього лід;

•накласти джгут (якщо дозволяє локалізація) проксимальніше введення алергену на 30 хв., не здавлюючи артерії;

•якщо алергічна реакція викликана введенням пеніциліну – ввести 1 млн. ОД пеніцилінази в 2,0 мл ізотонічного розчину NaCl в/м;

б) при крапельному введенні алергену до носа та очей: промити носові ходи та кон’юнктивальний мішок проточною водою;

в) при пероральному введенні аллергену: промити хворому шлунок, якщо дозволяє стан. 4. Негайно забезпечити доступ до вени і ввести внутрішньовенно струминно 0,1% розчин адреналіну в дозі 5 мкг/кг у 10,0 мл ізотонічного розчину NaCl та глюкокортикостероїди (розчин преднізолону (в 1 мл – 30 мг), гідрокортизону(в 1 мл суспензії – 25 мг), дексаметазону (в 1 мл – 4 мг) у перерахунку на преднізолон 4-8 мг/кг)

5. Антигістамінні препарати: 1% розчин димедролу в дозі 0,05 мл/кг (не більше 0,5 мл дітям до 1 року і 1,0 мл – старшим року) або 2% розчин супрастину в дозі 0,1-0,15 мл/рік життя.

Застосування піпольфену протипоказане у зв’язку з його значним гіпотензивним ефектом!

Обов’язково контролювати стан пульсу, дихання і АТ! Профілактика:

ретельно зібраний алергологічний анамнез (особистий і сімейний);

у хворих із обтяженим алергоанамнезом на сигнальному аркуші історії хвороби ставлять штамп «алергія» і перелічують лікарські засоби, які викликають алергію;

після ін’єкції антибіотика необхідно спостерігати за хворим протягом 20-30 хв;

медперсонал процедурних, хірургічних, алергологічних та інших кабінетів, медпунктів повинен бути спеціально підготовленим для надання невідкладної медичної допомоги при медикаментозному АШ і лікування подібних станів.

в усіх процедурних, хірургічних та інших кабінетах, у медпунктах необхідно мати протишокову аптечку для надання невідкладної допомоги при АШ.

ПІДСУМОК

Медикаментозна алергія – серйозна проблема сучасної педіатрії. Навіть легкі її прояви потенційно несуть загрозу для життя дитини, що пов’язано з можливістю швидкої генералізації процесу. Схильність до прогресування, виникнення ускладнень - характерна риса аллергії взагалі, але особливо медикаментозної. Терапія медикаментозної алергії – це комплекс невідкладних заходів, диференційованих залежно від важкості процесу і наявності ускладнень.

Виникнення медикаментозної алергії можна попередити, якщо керуватися словами видатного медика, академіка Вотчала, який відзначав, що призначати треба «ЛІКІВ МІНІМУМ, І

ТІЛЬКИ НАЙНЕОБХІДНІШІ !!!”

5.МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

5.1.Питання для самоконтролю.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

366/417

6.Причини і механізми розвитку МА.

7.Критернії діагностики даної патології.

8.Клінічні пряви МА, диференційно-діагностичні ознаки різних її варіантів.

9.Лікування різних варіантів медикаментозної алергії.

5.2.Тести для самоконтролю.

2.У дитини 5 років після внутрішньом’язевого введення розчину пеніциліну з’явилися слабкість, відчуття жаху, затьмарення свідомості, блідість шкіри з уртикарною висипкою на сідниці.

A.Синдром Лайєла

B.Кропив’янка

C.Алергічний контактний дерматит

D.Набряк Квінке

*E. Анафілактичний щок

5.3.Ситуаційні задачі

У дівчинки скарги на плямисто-папульозний висип по всьому тілу, виражене свербіння. Свербляче висипання зникає при натисканні. Температура нормальна. Лікується з приводу глистяної інвазії фуразолідоном. З боку внутрішніх органів патології не знайдено. В аналізі крові – еозинофілія.

Завдання :

1.Ваш діагноз.

2.Які додаткові обстеження треба провести.

3.Призначте лікування.

5.3.1.Відповідь

1.Гостра кропив′янка.

2.Загальний аналіз крові з формулою; загальний аналіз сечі; копрологічне дослідження і посів калу на мікробний пейзаж; функціональні печінкові проби; імунологічні тести; УЗД органів черевної порожнини.

3. Гіпоалергенна дієта з виключенням облігатних алергенів та продуктів гістамінолібераторів;

-антигістамінні препарати 1-ого покоління парентерально;

-при відсутності ефекту - ГКС системної дії;

-за показами проведення дезінтоксикаційної інфузійної терапії з додаванням сечогінних препаратів (фізіологічний розчин плюс лазикс тощо);

-після досягнення ефекту антигістамінні засоби 2-ого покоління безперервним 1-місячним курсом.

Література

Основна :

7.Педіатрія: Учебник для студентов высших мед. учебных заведений / В.Г. Майданник – Харьков,

Фолио, 2002.

8.Педіатрія: підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації/ за редакцією О.В. Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2006

Додаткова:

1. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку.- Київ «Книга плюс», 2004.

Тема 39. Інтегроване ведення хвороб дитячого віку. Беш Л.В., Боднарчук В.О.

Стратегія інтегрованого ведення хвороб дитячого віку та її мета. Загальні ознаки небезпеки стану дитини. Оцінка, класифікація, лікування, консультація та наступне спостереження при кашлі, ускладненому диханні, діареї, проблемах з вухом, болі в горлі, лихоманці, порушеннях живлення та анемії, при наявності ВІЛ-інфекції у дітей від 2-х місяців до 5-ти років. Оцінка,

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

367/417

класифікація, лікування, консультація та наступне спостереження дітей у віці до 2-х місяців з жовтяницею, діареєю, проблемами годування та низькою масою тіла, вкрай тяжким захворюванням та місцевою бактеріальною інфекцією.

1.Актуальність теми:

Всередині 90-х років ХХ століття Всесвітньою Організацією Охорони Здоров′я (ВООЗ) і Дитячим Фондом ООН (ЮНІСЕФ) була розроблена стратегія – Інтегроване Ведення Хвороб Дитячого Віку (ІВХДВ), яка об′єднує ряд ефективних заходів для запобігання смертності дітей віком від 1 тижня до 5 років, для зниження частоти і важкості захворювань, а також для покращення росту і розвитку цих дітей.

Більшість випадків смерті серед дітей у віці до 5 років виникають із-за невеликої кількості причин, які можна запобігти шляхом відповідних втручань. Від 70% до 90% всіх причин смерті у дітей віком до 5 років викликані: захворюваннями дихальної системи, частіше, пневмонією, діареєю, малярією, кором, ВІЛ-інфекцією, а також неонатальними станами, такими як недоношеність, асфіксія і інфекція. Порушення харчування підвищує ризик смерті від цих захворювань; більше половини випадків смерті до 5 років реєструється серед дітей з порушенням харчування. Стратегія ІВХДВ, в першу чергу, скерована на допомогу дітям саме з цією патологією. В теперішній час стратегію ІВХДВ впровадили більше 100 країн світу, що привело до зниження дитячої смертності і покращення якості життя дітей. В 2009 р. стратегія ІВХДВ адаптована і почала впроваджуватись в Україні. Є комп′ютерна програма навчання, самостійна робота з якою дозволяє медичним працівникам навчитись вести основні хвороби дитячого віку з використанням клінічного посібника ІВХДВ, дає можливість переглянути відеоматеріали і фотографії, виконати необхідні для закріплення знань вправи, а також перевірити свої знання, і при цьому суттєво скорочує час навчання (www. icatt training.org).

2.Конкретні цілі:

-Згідно Стратегії ІВХДВ необхідно визначити загальні ознаки небезпеки стану дитини.

-Оцінювати загальний стан дітей з кашлем, ускладненим диханням, діареєю, проблемами з вухом, болем в горлі, лихоманкою, порушенням живлення, анемією, місцевою бактеріальною інфекцією, жовтяницею.

-Визначати попередній діагноз.

-Проводити диференційний діагноз.

-Класифікувати визначені захворювання.

-Призначати лікування в амбулаторних чи стаціонарних умовах.

-Надавати невідкладну допомогу дітям при ускладненому диханні, лихоманці, захворюванні вуха, горла, діареї, порушенні живлення, анемії.

-Консультувати батьків щодо догляду за хворою дитиною в залежності від нозології та

стану.

-Визначити правильність вигодовування грудної чи старшої дитини в сім’ї.

-Проводити наступне спостереження дитини після захворювання в динаміці.

-Планувати диспансерний нагляд хворих дітей, їх обстеження, інтерпретувати результати обстежень, призначати реабілітацію.

-Демонструвати вміння ведення педіатричної медичної документації в поліклініці.

3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назва попередніх			Отримані навички
дисциплін
1. Пропедевтика	Уміння зібрати анамнез, провести огляд дитини за
дитячих хвороб	системами, визначити параметри фізичного розвитку,
	призначити вигодовування та харчування дітям раннього
	віку, призначати догляд за здоровою та хворою дитиною,
	оцінити результати параклінічних методів дослідження.
2. Факультетська	Клініка,	класифікація,		діагностика,	диференційна
педіатрія, неонатологія,	діагностика захворювань які супроводжуються кашлем,
медична генетика,	болем у горлі, діареєю, лихоманкою, порушенням живлення,
дитяча хірургія.	жовтяницею,		анемією,	ВІЛ-інфекцією,	місцевою

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ		368/417
		бактеріальною інфекцією. Призначення лікування, надання
		невідкладної допомоги.
3.	Клінічна	Знання фармакодинаміки та фармакокінетики препаратів,
фармакологія.		необхідних для лікування вказаних вище захворювань та
		станів, уміння їх призначати.
4.	Дитячі інфекційні	Знання клініки, класифікації, діагностики, диференційної
хвороби.		діагностики інфекційних захворювань, що супроводжуються
		діареєю, профілактика, лікування.

4. Зміст теми

Спільно з ВООЗ та МОЗ України ЮНІСЕФ працює над адаптацією і впровадженням ІВХДВ в Україні. Цей підхід передбачає прості та ефективні методи профілактики і лікування основних причин серйозних дитячих захворювань, який базується на фактах та спостереженнях, раціональному і доступному використанні лікувальних засобів. Підхід також включає моніторинг щеплень, фізичного та психомоторного розвитку дитини, навчання батьків догляду за дитиною, консультування батьків з питань харчування дитини та розпізнавання загрозливих ознак, у випадку появи яких необхідно негайно звертатися по медичну допомогу. Даний підхід розроблений для використання в умовах обмеженого діагностичного оснащення, вибору лікувальних засобів і клінічних процедур, тому він найбільш підходить для сільської медицини.

Мета ІВХДВ – зниження захворюваності, смертності та інвалідизації, а також поліпшення фізичного та психічного розвитку дітей до 5 років.

Стратегія ІВХДВ сприяє точному визначенню захворювань дитячого віку, забезпечує інтегроване ведення всіх значних захворювань, сприяє посиленню консультативних навичок медперсоналу, а також визначає потребу в направленні важкохворої дитини до стаціонару.

Більшість хворих дітей мають ознаки та симптоми декількох захворювань, отже єдиний діагноз часом буває неможливим або не є правильним, а лікування потребують одразу декілька хвороб. Тому і потрібен інтегрований підхід до ведення хворих дітей. Медпрацівник повинен оцінювати не окреме захворювання, а здоров’я дитини в цілому.

Стратегія ІВХДВ також сприяє профілактиці захворювань (імунізація, покращення вигодовування грудних дітей та після року тощо).

Стратегія ІВХДВ передбачає ефективне ведення наступних станів: гострі респіраторні інфекції, пневмонії, анемії, діареї, інфекції вуха, горла, ВІЛ/СНІД, місцеві бактеріальні інфекції, сепсис, менінгіт, порушення живлення, жовтяниці новонароджених. Крім того підтримка грудного вигодовування, імунізація, консультування щодо вигодовування.

Стратегія ІВХДВ включає реалістичний і економічно вигідний синдромний підхід до ведення хворих на етапі первинної допомоги, ефективність якого підтверджена методами доказової медицини. Уважна і систематична оцінка найбільш розповсюджених і важливих симптомів і ознак дає достатньо інформації для проведення раціонального, ефективного лікування дітей. Синдромний підхід дає можливість визначити проблему зі здоров′ям дитини, важкість стану, послідовність надання допомоги, з врахуванням реально існуючих можливостей системи охорони здоров′я, а також дозволяє активно залучати членів сім′ї у процес надання медичної допомоги дитині.

В залежності від віку дитини різні клінічні ознаки і симптоми мають різний ступінь статистичної достовірності, діагностичної чутливості і специфічності. Тому в посібниках ІВХДВ наведені рекомендації по вибору симптомів і тактиці ведення хворих для двох вікових категорій:

1)Діти у віці від 2 місяців до 5 років;

2)Діти у віці від 1 тижня до 2 місяців.

Посібники ІВХДВ охоплюють практично всі найбільш часті і важливі причини, з приводу яких батьки хворого звертаються за допомогою в лікувально-профілактичний заклад. Якщо у дитини менш розповсюджене захворювання чи у нього хронічна проблема, то, вірогідно, при первинному зверненні з цього приводу його необхідно скерувати до спеціаліста чи в стаціонар. В посібнику не описується ведення травм, отруєнь чи інших видів невідкладної допомоги. Враховуючи, що у багатьох хворих дітей спостерігаються ознаки і симптоми більш ніж одного захворювання, вести таких пацієнтів слід інтегровано.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

369/417

Втілення стратегії ІВХДВ покращує: навички медичного персоналу по веденню хворих шляхом надавання адаптованих до місцевих умов посібників по ІВХДВ і проведення заходів по пропаганді їх використання; систему охорони здоров′я, необхідну для ефективного ведення найбільш розповсюджених і соціально важливих хвороб дитячого віку; практику ведення хворих дітей в сім′ї.

Процес інтегрованого ведення складається з кроків, які повинен виконувати медичний працівник для забезпечення ефективного ведення захворювання.

Крок 1. Оцініть. Під час прийому дитини в амбулаторії лікар оцінює стан її. Запитує у матері про стани, які шкодять здоров’ю дитини, після цього оглядає дитину.

Крок 2. Класифікуйте захворювання. Після огляду та оцінки стану, лікар з’ясовує, яке із захворювань (якщо їх декілька у дитини) вимагає негайної допомоги до направлення в стаціонар, направлення в стаціонар чи лікування вдома після консультації.

Крок 3. Визначте лікування. Після класифікації всіх станів дитини лікар визначає специфічне лікування в стаціонарі, амбулаторно чи вдома, якщо немає серйозного захворювання. Мати отримає консультацію по лікуванню та догляду за хворою дитиною.

Крок 4. Лікуйте дитину. Після огляду лікар чи медсестра виконує певні процедури відповідно до стану; навчає матір давати пероральні препарати, радить дієту, питний режим, догляд, просить матір прийти в амбулаторію з метою повторного огляду в певний день.

Крок 5. Консультуйте матір. Якщо дитину необхідно оглянути повторно, медпрацівник пояснює матері, коли вона має прийти повторно, навчає маму розпізнавати симптоми, які вимагають звернення до лікаря.

Крок 6. Проведіть наступний огляд. Процес інтегрованого ведення хворих допомагає виявити дітей, які потребують повторного огляду лікаря. При цьому оцінюється повторно стан хворого, виникнення нових проблем, проводиться корекція лікування тощо.

Головне завдання в цьому контексті – налагодити співпрацю з пацієнтом (покращання комплаєнсу), оскільки в таких випадках найчастіше проблема полягає в недотриманні лікарських рекомендацій. Актуальними і нині є слова сірійського лікаря Абуль Фараджа , який жив ще у 13 столітті: « Нас троє – ти, хвороба і я. Якщо ти будеш з хворобою, вас буде двоє і я залишуся один

– ви мене переможете. Якщо ти будеш зі мною, нас буде двоє, хвороба буде одна – ми її переможемо».

Тому на кожному візиті треба працювати з хворим. Сьогодні доведено, що поліпшують співпрацю з пацієнтом простий режим дозування, долучення приймання ліків до способу життя пацієнта, до звичних побутових справ.

Існує ще одна проблема, яка сприяє погіршенню комплаєнсу з пацієнтами, а саме: лікарі не завжди враховують і правильно оцінюють психологічні особливості хворої дитини. Більше того, педіатри працюють не лише з хворим, але і з його найближчою родиною. Слід пам’ятати, що хвороба часто змінює психічний стан хворого, який, у свою чергу, впливає на перебіг патологічного процесу й ефективність лікування. Успіх у лікуванні значною мірою визначається налагодженням контакту, взаєморозуміння, співпраці між лікарем, пацієнтом та його родиною. Чи завжди нам це вдається? На жаль, ні. Чому так? Налагодженню доброго контакту з хворим значною мірою «заважає» засилля технології в медицині. Нерідко тривалість різноманітних діагностичних процедур у десятки разів перевищує тривалість спілкування лікаря з пацієнтом і його родиною. Така ситуація часто не дозволяє досягти доброго контакту з хворим і породжує конфлікти. У своїй книзі «Утерянное искусство врачевания» відомий кардіолог Б. Лоун наводить слова, які чітко визначають позицію пацієнта : «Я не став би просити лікаря приділити мені побільше часу. Я просто хочу, щоб він повністю присвятив мені себе хоча б на п’ять хвилин, став близькою мені людиною, підтримав не лише мою плоть, але й душу, адже люди по-різному переживають хворобу.....».

Практика доводить, що добрий лікар завжди є психологом, йому вистачає такту і терпіння навіть у спілкуванні з так званими конфліктними пацієнтами. Це дозволяє установити партнерські взаємини між усіма учасниками лікувального процесу й узгодити спільну програму дій, результатом яких є контрольованість захворювання.

Детальний покроковий алгоритм дій в контексті ІВХДВ:

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

370/417

Крок 1. Оцініть. Оцінка під час амбулаторного поліклінічного прийому новонародженого чи дитини включає декілька важливих етапів, які повинні бути виконані медичним працівником:

збирання анамнезу і спілкування з особами, які доглядають за дитиною;

оцінка наявності загальних симптомів небезпеки;

визначення основних симптомів;

оцінка режиму харчування;

оцінка вигодовування дитини;

оцінка проведених щеплень;

оцінка інших проблем.

Як уже зазначалось, для оцінки використовують тільки обмежену кількість клінічних симтомів, ретельно відібраних на основі їх чутливості і специфічності, а також із врахуванням реальних умов медичних закладів першого рівня: для дітей віком від 2 місяців до 5 років – кашель чи утруднене дихання, діарея, лихоманка, проблеми з вухом; для дітей у віці від 1 тижня до 2 місяців – бактеріальна інфекція і діарея.

Крок 2. Класифікуйте захворювання. На основі результатів оцінки, групування виявлених симптомів і ознак медичний працівник повинен класифікувати захворювання дитини. Ця класифікація не є діагнозом в традиційному розумінні. Вона дозволяє «сортувати» пацієнтів на рівні надання первинної допомоги, вказує на ступінь важкості захворювання і дозволяє визначити тактику подальшого лікування і ведення дитини. Класифікація захворювань в контексті ІВХДВ базується на системі трійного кольорового кодування: «розовий» означає, що дитину необхідно терміново скерувати в стаціонар; «жовтий» вказує на необхідність початку амбулаторного лікування; а «зелений» - на необхідність підтримуючого догляду вдома. Якщо у дитини декілька захворювань, кожне з них класифікують по системі трійного кольорового кодування окремо.

Крок 3. Визначте лікування. Після класифікації всіх наявних захворювань медичний працівник повинен визначити лікування хворого. Якщо класифікація віднесена до категорії «розовий», до відправлення в стаціонар слід дати дитині необхідні препарати. Якщо дитина потребує амбулаторного лікування («жовтий»), то в посібнику представлені рекомендації по веденню і план лікування (з чітко визначеним переліком основних препаратів), які є національним стандартом. Якщо важких станів не виявлено («зелений»), слід проконсультувати маму по питаннях догляду за дитиною вдома.

Крок 4. Лікуйте дитину. Після визначення порядку ведення і лікування дитини медичний працівник повинен виконати необхідні дії, що відповідають виявленим станам. Якщо дитина скеровується в стаціонар, йому призначають дозу необхідного препарату (попереднє лікування). Якщо дитина потребує амбулаторного лікування, йому дають першу дозу необхідного лікування. В посібнику по ІВХДВ окремо наведені алгоритми по лікуванню при первинному зверненню з приводу певного захворювання і при повторному огляді пацієнта.

Крок 5. Консультуйте матір. Консультування матері (осіб що доглядають за дитиною) по питаннях догляду, вигодовування, прийому дитиною препаратів і подальшого медичного спостереження є таким же важливим компонентом ведення хворих дітей, як і медикаментозне лікування. При необхідності лікування дитини вдома, медичний працівник навчає маму давати дитині оральні препарати, як вигодовувати дитину, як давати йому рідину під час лікування, як лікувати місцеву інфекцію вдома, а також узгоджує час наступного візиту. Медичний працівник також навчає мати розпізнавати симптоми, які вказують на необхідність негайного звертання за медичною допомогою. Слід оцінити харчування чи грудне вигодовування, і, якщо виявлені проблеми, проконсультувати маму. Крім того, необхідно проконсультувати маму по питаннях її власного здоров'я.

Крок 6. Проведіть наступний огляд. Деякі діти потребують більш ніж одного огляду з приводу даного захворювання. Процес ІВХДВ допомагає визначити тих дітей, які потребують додаткових наступних оглядів. Порядок дій медичного працівника при наступних відвідуваннях дитини чітко визначений в посібнику ІВХДВ. Під час повторного огляду дитини ще раз проводять оцінку на предмет нових проблем.

В результаті інтегрованого підходу всі діти, що звернулись в медичний заклад першого рівня, розділяються на три градації: 1) «розовий» - діти, що потребують госпіталізації; 2) «жовтий» -