Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

191/417

Це вимагає від лікаря і проведення бесід, і володіння психотерапевтичними знаннями, і контакту з адміністративними та виконавчими органами, представниками освіти та ін. аспектами життя.

ІІ. Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліна

Знати

Вміти

1. Попередні (забезпе-

чуючі) дисципліни

Нормальна

анатомія,

Будову і

функцію

сечовидільної

Виявити

ознаки

ураження

фізіологія

системи у дорослих та дітей

сечової системи

Клінічна

лабораторна

Біохімічні показники, їх значення

Виявити відхилення від норми

діагностика та біохімія

та їх норму у крові

та дати їх інтерпретацію

Обстежити

дитину. Виявити

Пропедевтика

дитячих

АФО сечової системи у дітей.

захворювань

Семіотику захворювань нирок та

симптоми

ураження

органів

сечового міхура у дітей

сечової

системи

у

дітей,

об»єднати їх в синдроми

Фармакологія

Фармакокінетику

та

Вибрати

препарат,

який

фармакодинаміку препаратів,

які

дозволено для застосування в

використовуються

для

лікування

педіатрії, розрахувати дозу для

інфекційно-запальних

дитини та тривалість курсу,

захворювань

сечової

системи.

виявити

позитивні

та

Критерії

ефективності

дії

негативні ефекти

препаратів

Взяти посів сечі у дитини,

Мікробіологія

Особливості

мікроорганізмів,

методи їх виявлення

інтерпретувати

отримані

результати

Рентгенологія та радіологія

Радіологічні

методи

обстеження

Інтерпретувати

дані

органів

сечової

системи.

радіологічного

обстеження

Радіологічні

симптоми

ураження

нирок та сечового міхура

нирок та сечового міхура

2. Наступні дисципліни, ті

що забезпечуються

Хірургія та урологія

Причини

та

прояви

обструкції

Виявити

ознаки

обструкції

сечових

шляхів. Інструментальні

сечових

шляхів.

Визначити

методи

обстеження

сечового

покази до хірургічної корекції

міхура

Надати невідкладну допомогу

Реанімація

та

інтенсивна

Ознаки

та

причини

ниркової

терапія

недостатності,

методи

при нирковій недостатності,

невідкладної терапії (гемосорбція,

визначити

найбільш

перитонеальний

діаліз

та

адекватний метод лікування

гемодіаліз)

Діагностувати

інфекційно-

Терапія

Ознаки

інфекційно-запальних

захворювань

сечової

системи

у

запальні

захворювання

у

дітей та підлітків

дорослих

3. Внутрішньо

предметна

інтеграція

(між темами

даної дисципліни)

Провести

дифдіагностику

Розділ гастроентерології

Особливості

ознак

патології

органів

травлення,

особливості

болю в животі, виявити шлях

флори кишок у дітей

інфікування

органів

сечової

системи

Загальна педіатрія

Ознаки інтоксикації,

причини

їх

Провести

дифдіагностику

та

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ				192/417
				виявити	ознаки патології
		виникнення та надання допомоги
				нирок та сечових шляхів
Нефрологія		Причини, патогенез та	ознаки	Провести дифдіагностику між
		патології сечової системи	у дітей	різними хворобами нирок

ІІІ. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ. Термінологія.

В групу інфекційно-запальних захворювань сечової системи входять: пієлонефрит, інфекція сечових шляхів, цистит.

ПІЄЛОНЕФРИТ.

Серед всіх інфекційно-запальних захворювань сечовивідної системи найбільш важливим є пієлонефрит.

Пієлонефрит – загальне захворювання з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ураженням канальців, інтерстиційної тканини та чашково-мискової системи нирок, яке характеризується ознаками інфекційного захворювання та порушенням функціонального стану нирок за тубулоінтерстиційним типом.

Перше повідомлення про пієлонефрит належить Р.Rayer, який у 1837 році описав клінічну картину інфекційного ураження ниркової паренхіми.

Епідеміологія.

Розповсюдженість пієлонефриту в різних регіонах коливається від 0,36 до 3,5%. В структурі захворювань органів сечової системи пієлонефрит посідає перше місце та складає 47-68% нефрологічної патології.

У 7% дітей з гіпертермією виявляється мікробно-запальний процес в нирках. 7% дівчат та 2% хлопчиків до 6 років хворіють на пієлонефрит. Частота вперше виявленого пієлонефриту у дівчат складає 9 на 1000 у рік.

Етіологія.

Мікробіологічні дослідження сечі у дітей з пієлонефритом свідчать про те, що на першому місці серед збудників є представники ентеробактерій - 80,2% (кишкова паличка – 40-60%, клебсієла

– 7-20%, протей – 9-16%). Рідше виявляється кокова флора – 19,4% (ентерококи – 5-15%, стафілококи – 5-14%, стрептококи 4-10%), а також інша флора та її асоціації. Бактерії, які викликають пієлонефрит, як правило, є каменсалами кишківника.

E. coli найчастіше (80%) зустрічається у дітей до 7 років, у старших дітей збільшується питома вага Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. У хлопчиків при цьому зростає частота протея, у

дівчат – стафілокока.
Найбільш важкі форми пієлонефриту відзначаються при виділенні з сечі хворих	K.

рneumonae, E.coli (штами 0-2, 0-6, 0-4, 0-75, 0-1 та К-1, К-2), Proteus rettgeri, E. сloacae, в той же час пієлонефрит викликаний E. сoli інших серогруп перебігає значно легше.

Доведено, що різні штами інфекції впливають на організм по різному: через підвищення фосфоліпазної активності або через надлишок активності процесів пероксидації клітинних ліпідів (ПОЛ). Високі показники ПОЛ та знижена фосфоліпазна активність крові відповідає висіву кишкової та синегнійної паличок. При тому в клінічній картині переважають інтоксикація, больовий синдром, дизурія, лейкоцитоз, лейкоцитурія. При високій фосфоліпазної активності та зниженому рівні ПОЛ висівалися протей та цитробактер. При цьому клінічна картина була стертою, визначалася лейкопенія, рідко – значно прискорене ШОЕ.

Ступінь бактеріурії залежить від характеру процесу: при хронічному пієлонефриті ступінь бактеріурії менше 105/мл, в активну стадію пієлонефриту бактеріурія збільшується (105/мл та більше). При низьких цифрах бактеріурії частіше висівається грампозитивна флора.

Окрім звичайної флори, збудниками пієлонефриту можуть бути L-форми бактерій та протопласти (бактерії, які загубили клітинну оболонку та мають високу осмотичну лабільність). Ці збудники можуть довший час зберігатися в ниркові паренхімі та перетворюватися на бактерії ідентичні до тих, з яких вони виникли. При тому L-форми бактерій не чутливі до антибактеріальних препаратів. Частота L-форм бактерій у «стерильній» сечі складає 10-18%.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

193/417

Розвиток пієлонефриту може бути пов’язаний з вірусами. Вірусна інфекція (аденовіруси, віруси грипу, Коксаки А, В та ін.) сприяє проникненню бактерій у ниркову паренхіму, попередньо ушкоджуючи її. Мікоплазми в свою чергу мають цитопатогенну дію на уроепітелій та сприяють хронізації хвороби.

Факторами патогенності та вірулентності мікроорганізмів є їх поверхневі антигени капсули, адгезини, рухомість та токсини.

Адгезивна активність кишкової палички обумовлена фімбріями (ворсинками) 2-х типів – загальним типом І фімбрій та Р-фімбріями. І тип фімбрій зв’язується з маннозид-рецепторами на різних клітинах організму, Р-фімбрії опосередковують прикріплення кишкової палички до клітин уроепітелія (рецепторами до Р-фімбрій є глікосфінголіпіди уроепітелію), активізуючи запальну відповідь (виділення ІL-8). К-антигени бактерій перешкоджають опсонізації та фагоцитозу, О- антигени, що є бактеріальними ліпосахаридами, викликають ендотоксичний ефект. Саме ліпосахаридний антиген впливає на гладку мускулатуру сечових шляхів, знижуючи їх перистальтику аж до повної блокади та обструкції. Це призводить до внітрішньомискового та внутрішньосечоводного тиску та виникнення пієлотубулярного рефлюксу. Ці механізми та адгезія бактерій призводять до затримки вимивання їх із сечових шляхів та сприяють їх ретроградному поширенню.

Але для виникнення захворювання окрім мікроорганізмів необхідні загальні та місцеві умови, які сприяють їх розвитку. Серед таких чинників найбільше значення мають генетично детерміновані, а саме антигени еритроцитів та системи HLA. Найбільше значення мають антигени групи крові такі, як АВО та Р. Доведено, що у дітей з антигеном Р1 ризик виникнення пієлонефриту, викликаного E. сoli з Р-фімбріями в 11 разів вища ніж у дітей з антигеном Р2. Високим є ризик виникнення інфекції сечових шляхів у людей з В групою крові. В той же час, ген пов’язаний з групою АВО відповідає і за секреторний статус (виникнення глікокон’югантів). У дітей-«несекретиків» (які загубили активність глікозилтрансферази) виникнення рубців в нирках є значно частішим (сіалізовані структури сприяють прикріпленню Р-фімбрій E. Соli), а знижена протективна здатність полісахаридів сприяє проникненню бактеріальних токсинів.

Нирки мають найбільшу щільність HLA антигенів порівняно з 11 іншими тканинами організму. Так у нирках є 90% HLA-DR та 14% HLA-A,B,C (порівняно із селезінкою, взятою за 100%). Найбільша кількість локусів A,B,C, DR антигенів HLA знаходиться на ендотелії клітинних клубочків та перитубулярних вен, на епітелії канальців є найбільше антигенів DR. Це має значення при виникненні імунних механізмів ураження нирок.

Високий ризик по виникненню пієлонефриту існує при наявності HLA-антигенів А10, В7, В8. При наявності В35 та В40 ризик виникнення пієлонефриту є незначним. У хворих з хронічним перебігом достовірно частіше виявляють антигени А2, В5, В8.

Велике значення має тип ацетилювання. Так у 77,8% хворих на пієлонефрит тип ацетилювання був низьким, і лише у 22,2% - швидким.

Факторами ризику виникнення пієлонефриту є наявність патології нирок в родині, нефропатії та гестози вагітних.

На пієлонефрит частіше хворіють дівчата. Лише на першому році життя кількість хворих дівчат та хлопчиків є 1:1,1. В той же час у хлопчиків частіше пієлонефрит є вторинним (обструктивним).

Високо значущими факторами ризику виникнення пієлонефриту є дизембріологічні процеси в нирках, що обумовлюють незрілість нефронів, мікрообструкції, ішемічні вогнища ураження паренхіми, також порушення уродинаміки (рефлюкс, нефроптоз, гідронефроз та ін.), метаболічні та гемодинамічні розлади, а також імунодефіцитні стани, що сприяють фіксації мікроорганізмів в нирковій тканині. (детально у темі самостійного вивчення).

Захисними факторами при пієлонефриті є бактерицидні фактори слизових оболонок сечових шляхів та сечі, ряд речовин, які секретуються в нирках (сечовина, органічні кислоти, солі, поліаміни), а також рН сечі, осмолярність, які подавляють бактеріальний ріст.

Велику захисну роль відіграє білок Тамма-Хорсфалла (БТХ). Це глікопротеін, що має молекулярну масу 7600 Dа, містить 25-30% вуглеводів, включаючи маннозу та сіалову кислоту. Він синтезується епітеліальними клітинами канальців та є одним з домінуючих білків сечі в нормі. БТХ діє як матриксний рецептор для типів 1 та S фімбрій кишкової палички та інгібує прикріплення

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

194/417

фімбрій типу 1 кишкової палички до уроепітеліальних клітин, інгібує аглютинацію еритроцитів штамами кишкової палички, які несуть S фімбрії. Але він не взаємодії з Р фімбріями . Також БТХ посилює фагоцитоз нейтрофілів, експресію комплемента та метаболізм арахідонової кислоти, що впливає на взаємодію нейтрофілів з бактеріями в нирках.

Низькомолекулярні компоненти сечі (200-2000 Dа), які мають олігосахаридну природу, мають здатність інгібувати гемаглютинацію еритроцитів фімбрями 1 типу E. сoli, що зменшує адгезію мікроорганізмів до уроепітелію.

Велике значення має секреторний ІgА (sІgА), який блокує адгезію мікроорганізмів до клітин епітелію сечових шляхів, sІgАантитіла посилюють активність фагоцитів, лімфоцитів слизових оболонок в результаті реакції антитілозалежної клітинної цитотоксичності.

Патогенез.

Пієлонефрит розвивається після проникнення в сечові шляхи різних мікроорганізмів, які мають комплекс патогенних властивостей для індукції запального процесу, на фоні сприятливих для цього умов з боку макроорганізму.

Найчастіше інфекція в нирки потрапляє висхідним шляхом, рідше гематогеним (в основному у дітей до 1 року) або лімфогенним.

При висхідному пієлонефриті в експерименті у дітей старше 1 року розвиток інфекції в нирках відбувається у перші 2 доби. Спочатку бактерії з’являються у мисці, потім у канальцях та мозковому інтерстиції, та врешті у корковій речовині. Перші гістологічні зміни виникають у мисці та тканині нирок вже через 6 годин після інфікування. Відбувається ураження форніксу, зміни у дистальних канальцях з обтурацією гнійно-фібринозними корками, набряк мозкової речовини та інфільтрація тканини поліморфноядерними (ПМЯ) лейкоцитами. В наступні 24-72 години наростає інфільтрація коркової та мозкової речовини ПМЯлейкоцитами, з’являються мононуклеарні клітини та деструкція канальців.

При гематогенному пієлонефриті запальні зміни виникають раніше і розповсюдженість бактерій відповідає нирковому кровоплину (від кори до медули). Вже в перші 3 години там відбувається скупчення ПМЯ-лейкоцитів, некроз канальців. Через 3-6 діб з’являються вогнищеві перитубулярні та периваскулярні лейкоцитарні інфільтрати і мозковій та кірковій речовині, які ніколи не спостерігаються при висхідному інфікуванні.

Максимальна кількість бактерій реєструється вже на 2-гу добу. Реплікація їх відбувається в основному в судинах нирок. Доведено, що ступінь запалення та наступне ураження нирок залежать від швидкості розмноження бактерій.

Надзвичайно важливим є формування запальної та імунної відповіді організму. При потраплянні уропатогенної флори епітелій клітин сечової системи синтезує інтерлейкіни (IL-1a, IL1b, IL-6, IL-8). IL-1 це один з основних медіаторів запалення, який індукує синтез прозапальний цитокінів та екпресію на поверхні ендотелію адгезивних молекул, які запеспечують прикріплення нейтрофілів та лімфоцитів до ендотелію судин, а також їх активізацію. На системному рівні IL-1: 1) викликає гіпертермію, 2) активізує нейроендокринну систему, викликаючи синтез АКТГ та інших нейромедіаторів, 3) підвищує синтез гострофазових білків (фібриноген, фактори комплементу та ін.), 4) бере участь в регуляції функції і системи згортання крові, ініціюючи прокоагуляцію.

Окрім того IL-1 стимулює специфічну ланку імунітету, впливаючи на активність Т- і В- лімфоцитів, які інфільтрують тканину нирок.

IL-8 є потужним фактором хемотаксису нейтрофілів та підвищення експресії молекул адгезії.

IL-6 індукує дозрівання В-клітин в плазматичні клітини, які виробляють антитіла, та дозрівання цитотоксичних Т-клітин, індукує експресію IL-2.

Необхідно враховувати роль систем гемокоагуляції, фібринолізу, кініноутворення та комплементу як тригерних систем плазми крові, які взаємодіють та утворюють ефекторну полісистему з різнобічною біологічною активністю.

Ключовим механізмом активізації тригерних систем є фактор Хагемана, який при контакті з чужорідною поверхньою трансформується в протеолітично активну форму (ФХа). З ним тісно пов’язана система комплементу. Плазмін, який утворюється під впливом ФХа, без участі ІК може активізувати класичний шлях активації комплементу.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

195/417

Надзвичайною є роль системи комплементу. Уражені клітини нирок запускають систему комплементу по альтернативному шляху. Доведено, що у декомплементованих тварин ступінь ураження тканини нирок є меншою ніж у тварин з нормальним рівнем комплементу. Це пов’язано з хемотаксичною функцією комплементу, що призводить до значної інфільтрації нирок ПМЯлейкоцитами, які уражають нирки за допомогою супероксидних радикалів та лізосомальних ферментів (процеси пероксидації ліпідів призводять до руйнування мембран клітин (високий рівень фосфоліпаз в крові), але є коливання їх рівня залежно від збудника (див. вище).

ФХа також запускає механізми згортання, фібринолізу та кініногенезу. Це призводить до підвищення рівня фібриногену та продуктів його розпаду, що викликає гіперкоагуляцію та порушує мікроциркуляцію.

Слід звернути увагу на значення фагоцитозу у патогенезі пієлонефриту. Активовані фагоцити, які містять високоактивні гідролітичні ферменти та утворюють вільні радикали у високих концентраціях, сприяють значному ураженню нирок в процесі фагоцитозу (феномен руйнуючого фагоцитозу). Таким чином, фагоцитуючі клітини не тільки знищують мікроорганізми, але й ушкоджують гістоструктуру паренхіми та запускають специфічну імунну відповідь. Доказом наведеного є те, що вже через 2 години після потрапляння кишкової палички у сечовий міхур в підслизовому шарі значно збільшується кількість Т-клітин, переважно Т-хелперів. Через 1 добу в уражених місцях збільшується кількість клітин продукуючих IgG та ІgА (пік на 14-24 доби), пізніше ІgМ (з 28-ї до 50-ї доби) . При чому в той же час збільшується кількість Іg-синтезуючих клітин в селезінці та лімфатичних вузлах.

Таким чином у розвитку пієлонефриту виділяють 2 стадії: неспецифічну (запальну) та специфічну (імунологічну).

Встадію неспецифічного основу патологічного процесу складають деструкція тканини нирок факторами патогенності бактерій, лізосомальними ферментами та супероксидними радикалами нейтрофілів, впливом компонентів комплементу та систем гемокоагуляції та кінінової системи, інтенсифікація процесів пероксидації ліпідів.

Встадію специфічної імунної відповіді відбувається інфільтрація інтерстицію нирок лімфоцитами та плазматичними клітинами, інтенсивний синтез імуноглобулінів, утворення ІК з їх відкладенням на базальних мембранах канальців з виділенням активних лімфокінів, які посилюють деструкцію, викликають посилений синтез колагенових волокон з утворенням рубців та вториннозморщеної нирки при хронізації процесу. До того ж в цю стадію формується вторинний імунодефіцит по Т- клітинному типу, в основі якого лежать процеси ушкодження мембран лімфоцитів та зниження біоенергетичного потенціалу імунокомпетентних клітин.

Встановлено, що бактеріальні антигени знаходять у нирких через 5-6 місяців після загострення захворювання та при відсутності бактеріурії протягом 2-5 міс.

Морфологія.

Мікроскопічні зміни в нирках при гострому пієлонефриті характеризуються вогнищевою та дифузною запальною інфільтрацією поліморфноядерними лейкоцитами, лімфоцитами, макрофагами та плазматичними клітинами. При висхідному пієлонефриті зони ураження локалізуються переважно в перитубулярних просторах, особливо навколо збиральних трубок, при гематогенному - в кірковій речовині, частіше навколо судин. При хронізації пієлонефриту, окрім клітинної інфільтрації спостерігається фіброз, розширення канальців, атрофічні зміни, сплощення та дистрофія епітелію, потовщення базальних мембран.

При прогресування хвороби відбувається інфільтрація клубочків з боку інтерстиційної тканини з розривом капсули клубочка, стоншення базальної мембрани, перигломерулярний фіброз, який складається з концентричних пластів колагену навколо капсули клубочка. Змінюються стінки кровоносних судин

Класифікація.

Згідно наказу МОЗ України №365 від 20.07.2005р. використовується класифікація пієлонефриту у дітей, наведена в таб.1.

Таблиця 1. Класифікація пієлонефриту у дітей

			Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ				196/417
	(наказ МОЗ України №365 від 20.07.05)
	Форма		Перебіг		Активність*		Функція нирок
	Первинний		Гострий		Активна стадія		Збережена
(необструктивнй)			Хронічний		Часткова		Порушена
	Вторинний		а) рецидивуючий	клініко-лабораторна			Хронічна
(обструктивний)			б) латентний	ремісія		ниркова
					Повна ремісія	недостатність

Примітка: *Активність визначається додатковими критеріями Первинний пієлонефрит розвивається при відсутності ознак внутрішньота поза ниркових

аномалій сечової системи та обмінних нефропатій, що сприяють порушенню уродинаміки, ниркової лімфота гемодинаміки (тобто хвороба розвивається у початково здоровому органі).

Вторинний пієлонефрит виникає на тлі органічних або функціональних змін у гемота/чи уродинаміці (міхурово-мисковий рефлюкс, камінь, нейрогенні розлади сечового міхура, гідронефроз та ін.) або інших нефропатій (уратна, оксалатна, тубулопатії та ін.)

Виділення первинного чи вторинного пієлонефриту є доцільним для виявлення пацієнтів, які потребують хірургічної корекції гемота/чи уродинаміки.

Гострий пієлонефрит характеризується активною стадією хвороби зі зворотним розвитком симптомів та повною клініко-лабораторною ремісією протягом 6 місяців від початку хвороби.

Хронічний пієлонефрит діагностується при збереженні ознак активності довше 6 міс.(згідно сучасних понять про хронічне захворювання нирок хронічний пієлонефрит можна виставляти вже після 3-х місячного перебігу), або при наявності 2 рецидивів за цей період. Про рецидив пієлонефриту свідчить наявність окрім клініко-лабораторних симптомів виділення того ж самого збудника, що і при першому епізоді захворювання. Виявлення в сечі іншого збудника свідчить про реінфекцію.

Для рецидивуючого перебігу хронічного пієлонефриту характерні періоди загострення з сечовими та клінічними змінами. При латентному перебігу визначаються лише зміни в сечі різного ступеня вираженості.

Для часткової ремісії характерним є відсутність клінічних змін при наявності сечового синдрому. В стадію повної клініко-лабораторної ремісії немає ні клінічних, ні лабораторних ознак хвороби.

Якщо у хворого виявляють активну стадію, то слід уточнити ступінь активності, оскільки від цього залежить лікувальна тактика. Критерії активності пієлонефриту наведені у таб.2. Дані щодо значення В-лімфоцитів та ЦІК були запропоновані проф. Майданником В.Г. та отримали авторське свідоцтво на винахід (А.с. №1278709 від 22.08.1986р.) та наведені у таб.2.

Таблиця 2. Критерії визначення активності пієлонефриту у дітей.
Ознака			Ступінь активності
	І		ІІ	ІІІ
Температура тіла	Нормальна	або	До 38,5	Вище 38,5
	субфебрильна
Симптоми	Відсутні або незначні		Помірні	Значно виражені
інтоксикації
Лейкоцитоз, Г/л	До 10		11-14	15 та вище
ШОЕ, мм/год	До 15		16-24	25 та більше
СРП	Нема/+		++	+++/++++
В-лімфоцити, %	Менше 30		31-40	40 та більше
ЦІК, ум.од.	Менше 0,095		0,096-0,20	0,201 та більше

За пропозицією проф.. Майданника В.Г. є доцільним визначати і стадію захворювання: інфільтративну або склеротичну. Їх визначають за даними радіологічних методів обстеження. Для

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

197/417

інфільтративної стадії характерним є збільшення індекса Ходсона (відношення товщини кортикального слою у верхньому та нижньому полюсах нирки до її довжини), ренальнокортикального індекса, а також нормальні показники ефективного ниркового кровоплину. При склеротичній стадії індекс Ходсона (в нормі 0,5-0,55) зменшується, збільшується ренокортикальний індекс, зменшується кровоплин.

В залежності від стану функції нирок виділяють пієлонефрит без порушення функції, з порушенням та ХНН. Вихід у ХНН може бути при любій формі пієлонефриту, але найчастіше при вторинному.

Окрім педіатричної існує ще нефрологічна класифікація пієлонефриту, яка була затверджена на ІІ з’їзді нефрологів України у 2005 році де виділяють гострий та хронічний пієлонефрит, гострий та хронічний цистит, і ці форми між собою доповнюються характеристикою «ускладнений» та «неускладнений» (мал..1). Згідно даної класифікації, виділяють такі критерії, які дозволяють діагностувати ускладнений перебіг пієлонефриту: вроджені та набуті анатомічні вади, функціональні розлади сечових шляхів, цукровий діабет, сечокам’яна хвороба, СНІД, ССН, вагітність, ниркова недостатність, інфекція сечових шляхів, що виникла після застосування інструментальних методів обстеження та лікування , чоловіча стать. Таким чином обидві класифікації можуть застосовуватися по відношенню до дітей та підлітків.

Малюнок 1. Класифікація захворювань сечової системи для нефрологічної практики.

Гострі

Цистит

Інфекція

сечової

Ускладнені

Неускладнені

Хронічні

Цистит

Клінічна картина

Діагноз пієлонефриту виставляють на підставі поєднання наступних симптомів:

А) Клінічні критерії:

1.Наявність ознак інтоксикації ( підвищення температури тіла, загальна слабкість, блідість, сухість шкіри, поганий апетит, блювота, болі голови, пастозність та ін.)

2.Болі в попереку, животі, болі при пальпації у костовертебральному куті та ін.

Б) Параклінічні критерії:

1. Зміни в аналізі крові (підвищена ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні гострофазові показники, підвищення рівня СРП

2.Зміни в сечі:

Лейкоцитурія нейтрофільного типу ( більше 50% нейтрофілів), наявність лейкоцитарних циліндрів;

Бактеріурія (більше 100 000 мікробних тіл в 1 мл сечі)

Протеїнурія (менше 1 г/л)

Позитивний тест на нітрити (окрім процесу, спричиненому ентерококами та стафілококами)

Позитивний тест на естеразу лейкоцитів.

В) Основні можливі клінічні прояви:

Початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом

Інфекція, переохолодження, стрес, які передували появі основних проявів захворювання (за

7-21 день)

У немовлят – малий приріст маси тіла, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, дратівливість, тривала жовтяниця, судоми

Ознаки дегідратації (зниження тургору шкіри, її сухість, спрага, тахікардія)

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

198/417

Інтестинальний синдром

Порушення ритму сечовипускання

Часте чи із затримками випорожнення сечового міхура

Затримка сечі, натужування під час сечовипускання

Нетримання сечі денне чи нічне

Мутна сеча

Дані в анамнезі про: аномалії розвитку сечової системи у родичів, тривалу кристалурію, рецидивний вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

Г) Можливі лабораторні ознаки та зміни, що виявлені під час інструментального обстеження:

В крові: в загальному аналізі крові - підвищене ШОЕ, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво; в біохімічному аналізі – підвищення вмісту серомукоїду, сіалових кислот, СРП, гіперкреатинінемія

Підвишення титрів антибактеріальних антитіл

Бактеріємія

В сечі: гіпостенурія, осмолярність сечі менше 800 мосмоль/л, мікроеритроцитурія, гіперензимурія, виявлення бактерій, вкритих антитілами (БВА) понад 2 в 10 полях зору, починаючи з 7-ї доби захворювання, зростання рівня бета2-мікроглобуліну

Зміни на 1). УЗД нирок, 2). на екскреторній урографії (спазм чашково-мискової системи, згрубіння форніксу, розширення та деформація ЧМС, збільшення чи зменшення ниркової тіні, гіпотонія сечової системи та ін.), 3).при мікційній цистографії (рефлюкс, мегауретер, дивертикул сечового міхура та ін.), 4). при реносцитніографії ( динамічної - уповільнення секреторноекскретоних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зниження ефективності ниркового

плазмотоку, статичної – фіксація біофармпрепарату через 2 год. більше 3.5-4%; 5).термографії (термоасиметрія поперекової зони понад 1ОС, вогнища гіпертермії).

Стандарти параклінічних досліджень:

А) обовязкові:

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Аналіз сечі за Нечипоренком

Аналіз сечі за Зимницьким

Бактеріологічне дослідження сечі

Для дівчат – мазок з піхви

Б) уточнюючі: (визначення сечовини, креатиніну крові, ШКФ, уролейкограма, добова протеїнурія, аналіз калу на дисбіоз, аналіз на ентеробіоз, кал на яйця глистів)

В) допоміжні:

Крові: визначення титру антитіл у сироватці крові до виявлених у сечі збудників, визначення рівню електролітів (калію, натрію, хлору), коагулограма, імунологічні дослідження І та ІІ рівню, визначення рівню бета2мікроглобуліну.

Сечі: визначення діурезу, визначення осмолярності, визначення рН, БВА, тест на нітріти, естеразу лейкоцитів, двохстаканна проба, трьохстаканна проба, визначення бета2-мікроглобуліну, визначення ензимурії, посів сечі на БК, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси

Калу: копрограма

Інструментальні дослідження:

А) обов’язкові: ритм та об’єм сечовипускань, термометрія, контроль АТ, УЗД сечової системи та черевної порожнини, мікційна цистографія, динамічна та статична реносцинтіографія; Б) допоміжні: екскреторна урографія, цистоуретроскопія, функціональні дослідження сечового

міхура ( за необхідності), доплерографія судин нирок, добовий моніторинг АТ, ангіографія судин нирок та комп’ютерна томографія , МРТ (за необхідності)

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

199/417

Консультації спеціалістів: гінеколога, уролога, отолярінголога та ін.

Принципи лікування. ( За протоколом МОЗ України № 365 від 20.07.2005 р.)

Вактивній стадії захворювання та на початку зворотньoго розвитку лікування здійснюється

вумовах стаціонару (нефрологічне відділення) та включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, заходи щодо нормалізації уродинаміки, підвищення захисних сил організму.

Підтримуюча терапія проводиться за загальноприйнятими протоколами амбулаторно. Важливим принципом лікування є індивідуальний підхід.

1). Режим.

Активна стадія – ліжковий режим до зменшення вираженості симптомів інтоксикації, у подальшому – палатний режим, поступове підключення лікувальної фізкультури. В період ремісії – загальний режим згідно віку, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключення переохолодження.

2). Дієтотерапія.

Лікувальне харчування: стіл №5, при порушенні функції нирок – стіл №7а, 7.

Обмеження солі – при наявності порушенні функції нирок та/чи артеріальній гіпертензії. Обмеження м’яса – при порушенні функції нирок.

3). Вживання рідини.

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг на добу ( достатність водного навантаження оцінюється за величиною діурезу – 1,5-2 л на добу) під контролем своєчасного спорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 год.)

Вживання рідини обмежується при порушені функції нирок, при артеріальній гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає вживання чаю, лужної мінеральної води, чистої води, компотів (із сухофруктів), молочних продуктів, настоїв та узварів із лікарських рослин. При лужній реакції сечі показано вживання кислих напоїв: морсів, напоїв з журавлини, брусниці та ін.

4). Антибактеріальна терапія.

Поділяється на основну (стартову) та профілактичу.

А).Стартова терапія триває 10-14 діб. При відсутності даних посіву сечі та антибіотикограми препарат емпіричної терапії повинен:

-діяти на збудник, що найчастіше виявляється (дивись вище)

-не бути нефротоксичним

-виявляти переважно бактерицидний ефект

-створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі Препаратом першого ряду є:

«захищені» пеніциліни (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам) в середній дозі 40 мг/кг/добу у 2 прийоми (але не більше 2 г/добу)

Цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим,цефтазидин, цефаперазон) в середній дозі 60 мг/кг/добу за 2 прийоми

Фторхінолони ІІ-ІУ покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин) для підлітків в дозі 20 мг/кг/добу за 2 прийоми Оптимальна тривалість курсу антибактеріальної терапії 10 днів. Зазвичай призначають ступінчасту

терапію: парентеральне застосування препарата в перші дні хвороби з переходом на пероральне застосування при нормалізації температури у пацієнта (препарат повинен бути в межах одної групи, наприклад зинацеф в/в або в/м перехід на зіннат перорально, аугментин в/в перехід на аугментин перорально ). У разі збереження інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад 3 доби проводять заміну препарату (згідно чутливості).

До альтернативних препаратів належать:

Цефалоспорини ІУ покоління (цефперазон, цефепін)

Комбіновані препарати (цефаперазон/сульбактам)

Аміноглікозиди (нетилміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин). Слід звернути увагу на те, що аміноглікозиди слід призначати коротким курсом 5-7 днів в добовій дозі 2-5 мг/кг Препарати резерву:

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

200/417

Карбапенем (іменем, меропенем)

Уреїдопеніцилін (тикарцил/клавунат, піперацил/тазобактам)

Глікопептиди (ванкоміцин, тейкопланін)

Фосфоміцин

При супутній урогенітальній інфекції використовують:

Орнідазол

Нітроімідазол (німоразол)

Макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин) Комбінована антибактеріальна терапія призначається при:

Септичному перебігу захворювання

Відсутності можливості визначення збудника для розширення діапазону антимікробної дії

Пієлонефриті, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальною інфекцією

Полірезистентності збудника

Б). Профілактична терапія застосовується як наступний етап лікування (після призначення терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) у разі ризику рецидиву пієлонефриту, хронічного пієлонефриту, при наявності природжених вад сечової системи, супутньої урогенітальної патології, нейрогенного сечового міхура, цукрового діабету, тривалої іммобілізації.

Як правило, використовують бісептол, фурамаг, фурадонін – 1/3-1/4 від добової дози на ніч, або Канефрон по 10-50 крапель 3 рази на день. Тривалість від 3 місяців до 2 років.

В). Патогенетична та посиндромна терапія.

Детоксикацію проводять шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних засобів (ліпін в дозі 10-20мг/кг 2-4 доби; ентеросорбенти). У разі неможливості ентеральної регідратації проводять інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину з розрахунку 10-20 мл/кг/добу

Протизапальні препарати: парацетамол, німесулід (50-100 мг двічі на день) (перевага віддається селективним інгібіторам ЦОГ-2) протягом 10 днів при гострому пієлонефриті та 14-21 день при хронічному процесі (згідно останнього наказу МОЗ німесулід має певну гепатотоксичну дію, вимагає його застосування у дітей після 12 років нетривалим курсом 5-7 днів)

При больовому синдромі призначають антиспастичні препарати (папаверин, но-шпа, спазмобрю)

Для запобігання посилення та розвитку дисбіозу призначають пробіотики (біфі-форм, лінекс, симбітер та ін.) та пребіотики (лактулоза, хілак та іш.), або симбіотики ( екстралакт, біфілакт-екстра та ін.)

По потребі призначають антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, кларитин, та ін.) та протигрибкові препарати (діфлюкан, флуконазол та ін.)

При вираженому цитолізі призначають мембраностабілізатори (аевіт, ессенціале та ін.)

З метою запобігання склеротичного процесу в нирках та зниження протеїнурії найчастіше використовують ІАПФ (еналаприл, фозиноприл, моексиприл, та ін.) та БРА ІІ (лозартан, ірбесартан, кандесартан та ін.).

Імуностимуляція. До цього питання слід підходити виважено. Використовують офіцінальні вакцини (уроваксом, рибомуніл, бронхо-мунал та ін.)

При порушенні метаболізму слід використовувати:

o	Вплив на ендогенний синтез літогенних метаболітів (вітаміни групи В)
o	Заходи щодо зменшення кристалізації сечі (корекція рН, збільшення діурезу,

препарати магнію, віт. А, Е та ін.)

Окрім наведених у протоколі даних за препарати, що використовуються в лікуванні пієлонефриту, слід знати і про існування цілого ряду інших середників та їх особливості:

Уросептики:

Препарати налідіксової кислоти (неграм, невіграмон), які мають бактерицидний та бактеріостатичний ефект на грамвід’ємні бактерії, зв’язуючи іони заліза, необхідні для активності ферментів мікроба. Призначають дітям у віці після 2 років в добовій дозі 50-60 мг/кг 7-10 діб.