Анкета клієнта для відкриття рахунку в навчальному банку “Академія- _________”

1. Реєстраційний номер_______________________________________________________

2. Ознаки особи:

• юридична

• фізична

3. Найменування юридичної особи

____________________________________________________________________________

(коротка назва)

4. Найменування юридичної особи

(повна назва згідно з статутом)

5. Юридична адреса

6. Ідентифікаційний код _______________________________________________________

(8 цифр для юридичної особи відповідно до Єдиного державного реєстру)

___________________________________________________________________________________________

(10 цифр для фізичної особи відповідно до Єдиного державного реєстру)

Дата присвоєння коду: ________________________________________________________

7. Резидентність:

1 – резидент

2 – нерезидент

8. Найменування органу реєстрації

Реєстраційний номер

Дата реєстрації _______________________________________________________________

9. Код платника податків

Дата реєстрації в податковій інспекції

Найменування податкової інспекції

10. Керівник _________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

(число, місяць і рік народження)

Паспорт: серія № , виданий (ким, коли)___________________

Телефон (службовий) (домашній)

Факс __________________________ Ідентифікаційний код __________________________

Місце проживання____________________________________________________________

11. Головний бухгалтер________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

(число, місяць і рік народження)

Паспорт: серія № , виданий (ким, коли)

Телефон (службовий) (домашній)

Факс__________________________ Ідентифікаційний код _________________________

12. Заступник керівника

(прізвище, ім’я, по батькові)

(число, місяць і рік народження)

Паспорт: серія № , виданий (ким, коли)

Телефон (службовий) (домашній)

Факс__________________________ Ідентифікаційний код _________________________

Місце проживання___________________________________________________________

13. Заступник головного бухгалтера_____________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

(число, місяць і рік народження)

Паспорт: серія № , виданий (ким, коли)

Телефон (службовий) (домашній)

Факс__________________________ Ідентифікаційний код _________________________

Місце проживання____________________________________________________________

14. Документ, що регламентує діяльність (статут, положення, договір, інше)

15. Розмір статутного фонду ___________________________________________________

16. Засновники та їх частка в статутному фонді ___________________________________

____________________________________________________________________________

(підприємство, керівник, телефон, р/рахунок, банк, МФО, частка в статутному фонді; ПІБ фізичної особи, паспортні дані,

____________________________________________________________________________

ідентифікаційний код, частка в статутному фонді)

___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

17. Дочірні підприємства, філії

(найменування, р/рахунок, банк, МФО)

18. Код країни _______________________________________________________________

19. Форма власності __________________________________________________________

20. Інституційний сектор економіки_____________________________________________

(код, найменування)

21. Інсайдер, неінсайдер ______________________________________________________

(код, ознака спорідненості)

22. Організаційно-правова форма _______________________________________________

(код, найменування)

23. Галузь економіки та види економічної діяльності _______________________________

(код, найменування)

____________________________________________________________________________

24. Для фізичної особи:

Прізвище, ім’я, по батькові

Паспорт (номер, серія)

Ким виданий паспорт, коли

Домашня адреса

Телефон

Прізвище, ім’я, по батькові особи, яка має довіреність розпоряджатися рахунком (нотаріальне засвідчення)

25. Наявність рахунків в інших установах банків України, СНД, іноземних держав:

(вид рахунку, № рахунку, банк, МФО, в якій державі)

Анкета клієнта складена власноручно, достовірність інформації підтверджується:

У випадку зміни даних анкети клієнта зобов’язуємося інформувати банк в 3-х денний термін.

Керівник____________________________________________________________________

Головний бухгалтер___________________________________________________________

Дата заповнення “ ”______________200 рік.

Перевірено працівниками банку (прізвище, ім’я, по батькові, посада)

підпис __________________ дата перевірки ______________________________________

Додаток 12

Таблиця

Код ЄДРПОУ, код платника податків

Коротка назва підприємства		Код ЄДРПОУ		Код платника податків		Коротка назва підприємства		Код ЄДРПОУ	Код платника податків		Коротка назва підприємства		Код ЄДРПОУ	Код платника податків
1		2		3		4		5	6		7		8	9
ХХ135101 ХХ014101	13835077		1533467831		ХХ135201 ХХ014201		14321400		1533467879	ХХ135301 ХХ014301		14370485			1537467823
ХХ135102 ХХ014102	13839230		1533467812		ХХ135202 ХХ014202		14321570		1533467881	ХХ135302 ХХ014302		19140933			1537467835
ХХ135103 ХХ014103	13840762		1533467832		ХХ135203 ХХ014203		14323385		1533467883	ХХ135303 ХХ014303		19158413			1537467847
ХХ135104 ХХ014104	14287844		1533467843		ХХ135204 ХХ014204		14331367		1533467884	ХХ135304 ХХ014304		19158488			1537467858
ХХ135105 ХХ014105	14292437		1533467845		ХХ135205 ХХ014205		14333521		1533467886	ХХ135305 ХХ014305		19159022			1537467869
ХХ135106 ХХ014106	14298244		1533467856		ХХ135206 ХХ014206		14333937		1533467888	ХХ135306 ХХ014306		19159542			1537467872
ХХ135107 ХХ014107	14300645		1533467865		ХХ135207 ХХ014207		14334331		1533467889	ХХ135307 ХХ014307		19161266			1537467884
ХХ135108 ХХ014108	14311407		1533467867		ХХ135208 ХХ014208		14339080		1533467890	ХХ135308 ХХ014308		19161349			1537467896
ХХ135109 ХХ014109	14315227		1533467876		ХХ135209 ХХ014209		14341450		1533467892	ХХ135309 ХХ014309		19162082			1537467898
ХХ135110 ХХ014110	14316095		1533467878		ХХ135210 ХХ014210		14344944		1533467894	ХХ135310 ХХ014310		19164218			1537467170

Продовження таблиці

1	2	3	4	5	6	7	8	9
ХХ135111 ХХ014111	19164371	1537487802	ХХ135211 ХХ014211	19176078	1557487813	ХХ135311 ХХ014311	19333112	1757987823
ХХ135112 ХХ014112	19164556	1537487805	ХХ135212 ХХ014212	19177304	1557487825	ХХ135312 ХХ014312	19335737	1757987826
ХХ135113 ХХ014113	19164661	1537487814	ХХ135213 ХХ014213	19321801	1557487834	ХХ135313 ХХ014313	19336027	1757987831
ХХ135114 ХХ014114	19166753	1537487825	ХХ135214 ХХ014214	19324053	1557487847	ХХ135314 ХХ014314	19337245	1757987836
ХХ135115 ХХ014115	19169463	1537487836	ХХ135215 ХХ014215	19328982	1557487857	ХХ135315 ХХ014315	19337251	1757987843
ХХ135116 ХХ014116	19169477	1537487847	ХХ135216 ХХ014216	19329903	1557487858	ХХ135316 ХХ014316	19337423	1757987847
ХХ135117 ХХ014117	19170006	1537487858	ХХ135217 ХХ014217	19330326	1557487869	ХХ135317 ХХ014317	19337475	1757987851
ХХ135118 ХХ014118	19170443	1537487869	ХХ135218 ХХ014218	19330504	1557487874	ХХ135318 ХХ014318	19338339	1757987858
ХХ135119 ХХ014119	19170911	1537487873	ХХ135219 ХХ014219	19331863	1557487882	ХХ135319 ХХ014319	19338351	1757987860
ХХ135120 ХХ014120	19174636	1537487885	ХХ135220 ХХ014220	19332064	1557487890	ХХ135320 ХХ014320	19339942	1757987874

Продовження таблиці

1	2	3	4	5	6	7	8	9
ХХ135121 ХХ014121	19350062	1833565105	ХХ135221 ХХ014221	20761149	1833566415	ХХ135321 ХХ014321	20773997	1923596414
ХХ135122 ХХ014122	19358632	1833507651	ХХ135222 ХХ014222	20762605	1833566426	ХХ135322 ХХ014322	20774790	1923596416
ХХ135123 ХХ014123	19361172	1833565109	ХХ135223 ХХ014223	20763272	1833566437	ХХ135323 ХХ014323	20779126	1833596422
ХХ135124 ХХ014124	19400765	1833565111	ХХ135224 ХХ014224	20766033	1833566448	ХХ135324 ХХ014324	20780715	1833596433
ХХ135125 ХХ014125	20000829	1833565122	ХХ135225 ХХ014225	20768542	1833566459	ХХ135325 ХХ014325	20781531	1833596444
ХХ135126 ХХ014126	20001591	1833565133	ХХ135226 ХХ014226	20769458	1833566460	ХХ135326 ХХ014326	20782134	1833596455
ХХ135127 ХХ014127	20015185	1833565144	ХХ135227 ХХ014227	20769702	1833566473	ХХ135327 ХХ014327	20785428	1833596466
ХХ135128 ХХ014128	20539273	1833565155	ХХ135228 ХХ014228	20772578	1833566484	ХХ135328 ХХ014328	20788906	1833596477
ХХ135129 ХХ014129	20761103	1833565166	ХХ135229 ХХ014229	20773365	1833566495	ХХ135329 ХХ014329	20789952	1833596488
ХХ135130 ХХ014130	31913330	1833565177	ХХ135230 ХХ014230		1833566488	ХХ135330 ХХ014330		1833596499

Додаток 13