Клиническая аллергология_учебное пособие_2007

высокая биодоступность и длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность приема один раз в сутки и сохранение эффекта в течение 24 часов;

отсутствие тахифилаксии;

отсутствие необходимости в изменении дозы при нарушенной функцией печени и почек;

отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами;

противовоспалительная активность.

Телфаст (фексофенадин) представляет собой рацемическую смесь двух фармакологически активных изомеров активного метаболита терфенадина, Hl-блокатора 2-го поколения. Препарат является высокоселективным и специфическим антагонистом H1- гистаминовых рецепторов. Он не вызывает сухости слизистых и привыкания, полностью лишен седативного эффекта. Телфаст не метаболизируется в печени, не действует на энзим CYP3A4 системы цитохрома р450 и не имеет кардиотоксического эффекта, быстро всасывается при приеме внутрь, при этом клинический эффект проявляется через 40–60 минут. Концентрация в крови достигает максимума в течение 1–3 часов, длительность действия составляет 24 часа, что позволяет применять препарат 1 раз в сутки, доказана безопасность его приема на протяжении 12 месяцев. Из организма фексофенадин выводится в неизмененном виде через ЖКТ (с желчью) и почками (с мочой). Кроме выраженного антигистаминного эффекта телфаст обладает и противовоспалительным действием, препятствуя развитию аллергического воспаления слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем. С одной стороны, препарат тормозит высвобождение медиаторов воспаления (ИЛ-8, гранулоцит-моноцит колониестимулирующий фактор и др.) и молекул межклеточной адгезии (ICAM) из эпителиальных клеток, а с другой – угнетает хемотаксис и адгезию эозинофилов к эндотелиальным клеткам. Таким образом, телфаст не только блокирует H1-рецепторы, но и угнетает процесс вовлечения иммунных клеток в аллергическую реакцию, следовательно, его противоаллергическое действие превышает антигистаминный эффект.

Антигистаминные препараты 2-го и 3-го поколений в настоящее время нашли широкое применение при лечении аллергических заболеваний. Н1-антагонисты оказывают эффективное угнетающее действие на зуд, кожные высыпания, чихания, ринорею. Кроме того, установлено, что применение антигистаминов 2-го и 3-го поколений у больных с АР может явиться первичной профилактикой у них дебюта БА. С этой целью рекомендуется назначать лицам с высоким риском развития БА длительным (не менее года) курсом такие препараты как зиртек, дезлоратадин, телфаст. Следует только учитывать, что по результатам многоцентровых плацебоконтролируемых исследований из перечисленных выше препаратов только телфаст не вызывал отрицательных побочных эффектов при 3-5 кратной передозировке и длительном (в течение 12 месяцев) применении.

Топические H1-антигистаминные препараты.

Существуют антигистаминные препараты для местного применения в виде эндоназального спрея и глазных капель – азеластин и левокабастин. Характеризуются быстрым началом действия – через 15 мин. Используются в основном при легком течении заболевания. Назначают детям старше 5 лет. Нельзя сочетать местные и системные антигистаминные средства.

Препарат азеластина «Аллергодил» выпускается в виде назального спрея и глазных капель. Назальный спрей показан детям старше 6 лет по одной ингаляции в каждую ноздрю 2 раза в день. Курс терапии может продолжаться несколько недель. Глазные капли назначают детям старше 12 лет.

Левокабастин выпускается под названием «Гистимет» в виде спрея для интраназального применения и глазных капель. Назальный спрей назначается детям старше 6 лет по 1

131

впрыскиванию в каждую половину носа 2—3 раза в сутки в течение 10 дней.

H1-антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток

Кетотифен (задитен, кетасма) – таблетки по 1 мг.

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

Производные имидазола: циметидин, этинтидин.

Производные фурана: ранитидин, низатидин.

Производные гуанидинотиазола: фамотидин.

Производные пиперидинаметилфеноксина: роксатидина ацетат, роксатидин.

5.7.Препараты кромоглициевой кислоты

Кромогликат натрия (Интал) – порошок для ингаляций, капсулы по 20 мг динатриевой соли кромоглициевой кислоты, ингалируется через спинхалер.

Интал плюс – комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 100 мкг сальбутамола.

Кропоз – дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг динатрия кромоглициевой кислоты.

Недокромил натрия (Тайлед) – дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 2 мг.

Дитек – комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола.

Лекролин – глазные капли во флаконах-капельницах по 10 мл или тюбиках-капельницах по 0,25 мл (1 мл содержит 20 мг натрия кромогликата)

Формы кромогликата натрия для лечения аллергического ринита

Препарат	Форма выпуска	Количество препарата
Ломузол	дозированный носовой спрей	1 доза –2,6 мг
Кромогексал	дозированный назальный аэрозоль	1 доза –2,8 мг
	дозированный назальный спрей	1 доза –2,8 мг
Кромоглин	дозированный назальный спрей	1 доза –2,8 мг
Кромосол	дозированный назальный аэрозоль	1 доза –2,6 мг
Ифирал	капли в нос	1 капля –1 мг

Формы кромогликата натрия для лечения аллергического конъюнктивита

Препарат	Форма выпуска	Количество препарата
Оптикром	глазные капли	1 капля – 1 мг
Кромогексал	глазные капли	1 капля – 1 мг
Хай-кром	глазные капли	1 капля – 1 мг
Ифирал	глазные капли	1 капля – 1 мг
Лекролин	глазные капли	1 капля – 1 мг

Новые возможности в терапии аллергического ринита и конъюнктивита открылись с

132

внедрением в практику препаратов недокромила натрия для местного применения. Недокромил натрия выпускается в виде 2% спрея для носа (Тиларин) и глазных капель (Тилавист).

5.8. Антилейкотриеновые препараты

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Зафирлукаст (аколат, таблетки по 20 мг).

Монтелукаст (сингуляр, таблетки по 10 мг и по 4 мг для детей).

Ингибиторы 5-липооксигеназы

Зилеутон.

5.9. Метилксантины

Аминофиллин: таблетки по 0,15 г; ампулы по 10 мл 2,4% раствора для в/в капельного введения на физиологическом растворе; ампулы по 1 мл 24% раствор для в/м введения.

Препараты теофиллина пролонгированного действия

Название			Форма			Частота
				Доза, мг		приёма
русское	латинское		выпуска
						в сутки
			Первое поколение
Тео-Дур	Theo-Dur		Таблетки	100, 200, 300	2
Теотард	Theo-Tard		Таблетки	200, 300	2
Дурофиллин	Durofillin		Капсулы	125, 250	2
			Таблетки	175, 200, 250, 300,350	2
Тео-Дур Спринкл	Theo-Dur Sprenkle		Капсулы	50, 75, 175, 200	2
Вентакс	Ventax		Капсулы	100, 200, 300	2
Теолайр-SR	Theo-lair-SR		Таблетки	175, 200, 250, 300, 350, 500	2
Сомофиллин CRT	Somophyllin CRT		Капсулы	50, 100, 200, 250, 300, 350	2
Сабидал	Sabidal		Капсулы	90, 180, 270	2
Teoград	Theo-grad		Таблетки	250, 350	2
Сло-филлин	Slo-PhyIlin		Капсулы	50, 100, 200	2
Гирокапс	Gyrocaps
Теопэк	Theopecum		Таблетки	100, 200, 300	2
Тео-бид-Дурокап	Theo-bid-Durocap		Капсулы	130, 260	2
Эуфиллин-CR	Euphyllin-CR		Капсулы	200, 300	2
Ретафил	Retafyl		Капсулы	300	2
			Второе поколение
Тео-24	Theo-24		Капсулы	1200, 1500		1
Унифил	Uniphil		Таблетки	200, 400		1
Дилатран АР	Dilatrane AP		Капсулы	200, 350, 400		1
Эуфилонг	Euphilong		Капсулы	250, 350, 500		1
Филоконтон	Phyloconton		Таблетки	100, 225, 350		1
	Continus

133

5.10. Селективные цитостатики (для лечения атопического дерматита)

Ингибиторы кальциневрина

Механизм действия этих препаратов связан с угнетением продукции и высвобождения цитокинов Т-лимфоцитами и тучными клетками на уровне транскрипции их генов. Эти препараты связывают внутриклеточный белок цикрофилин. Образовавшийся комплекс является ингибитором кальциневрина, необходимого для инициации транскрипции генов цитокинов.

Циклоспорин А – в суточной дозе 5 мг/кг per os эффективен для лечения тяжёлых форм атопического дерматита. Имеет много побочных эффектов (боли в животе, повышение АД, гипербилирубинемия, нарушение функции почек, рецидивы заболевания после отмены препарата, др.). Использование наружно этого препарата оказалось малоэффективным.

Микофенолат мофетила (MMF) – терапевтический эффект выше, чем у циклоспорина А. Побочные эффекты: рвота, диарея; в отличие от циклоспорина А не обладает гепато- и нефротоксичностью.

Топические ингибиторы кальциневрина

	Международное название	Торговое	Форма выпуска, применение
		название
	Пимекролимус (производное	Элидел	1% крем в тубах по 15, 30 и 100 г у
	макролактама аскомицина)		детей (с 3-х мес.) и взрослых
	Такролимус (FK506)	Protopic	Мазь 0,03% и 0,1% у детей и взрослых
	Макролактам аскомицина (SDZ ASM 981)		Мазь

6. Иммунотерапия аллергенами (ИТА)

По рекомендации ВОЗ (1998) в настоящее время считается корректным использование терминов «иммунотерапия аллергенами» (Allergen immunotherapy) или «специфическая аллерговакцинация» (Therapeutic vaccines for allergic diseases) вместо устаревших терминов

«специфическая гипосенсибилизация» или «специфическая иммунотерапия». Понятие

«десенситизация» используют для определения метода терапии, когда больным через определённые небольшие промежутки времени (как правило, через 15–30 мин) в течение нескольких часов вводят возрастающие (чаще всего двукратно) дозы АГ. Этот вариант десенсибилизации при отсутствии альтернативного антибактериального препарата применяют при аллергии на антибиотики пенициллинового ряда, а также у больных «аспириновой» БА.

Впервые иммунотерапию пыльцевыми аллергенами для лечения больных полинозом применили в 1911 г. Нун и Фримен. Результаты первого контролируемого исследования эффективности иммунотерапии были опубликованы только в 1949 г. В 1998 г. Комитет экспертов ВОЗ опубликовал документ, в котором изложена позиция ВОЗ по ИТА. Эффективность ИТА доказана при АР, атопической БА и аллергии на яд перепончатокрылых.

При проведении ИТА в организм искусственно вводят этиологически значимые аллергены, на которые у больных в обычных условиях развиваются иммунные реакции, опосредованные специфическими антителами класса IgE.

В настоящее время для проведения ИТА разработан целый ряд препаратов, указаны схемы и способы проведения иммунотерапии, дозировки, сформулированы показания и противопоказания к назначению ИТА. В нашей стране наиболее часто для проведения ИТА используют препараты, производимые в г. Ставрополе (ТОО «Аллерген») либо в г. Москве (АОО «Биомед»). За рубежом пользуются популярностью препараты фирм «Сталердженс» и

134

«Аллергофарма». Эти фирмы производят диагностические наборы аллергенов и препараты для иммунотерапии.

Необходимо всегда помнить, что ИТА, как ее еще называют «иммуноинтервенция» – далеко не безобидный вид лечения больных с аллергическими заболеваниями, поэтому следует четко представлять противопоказания для выбора этого метода лечения и оценивать возможность развития побочных эффектов.

Противопоказания для назначения ИТА:

возраст менее 5 лет;

фаза обострения аллергических заболеваний;

воспаление в респираторном тракте;

астматический статус;

тяжелые острые или хронические заболевания внутренних органов (печени, почек и др.);

болезни кроветворения, эндокринной системы;

заболевания иммунной системы (аутоиммунные или иммунокомплексные), иммунодефицитные состояния;

активная фаза инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, и др.);

беременность;

острая или хроническая сердечная недостаточность;

злокачественные новообразования;

психические заболевания.

Не проводят ИТА при пищевой аллергии и хронической крапивнице; отсутствуют доказательства эффективности иммунотерапии бактериальными вакцинами.

Для иммунотерапии АР или атопической БА наиболее часто используют экстракты клещей домашней пыли, спор грибов, пыльцы деревьев, трав и сорняков (виды пыльцы варьируют в зависимости от географической локализации). Ключевую роль в подборе аллергенов для ИТА аллергенами играют результаты кожного тестирования. PACT и другие тесты, выполняемые in vitro, менее чувствительные и более дорогие. В связи с этим их используют только в тех случаях, когда кожное тестирование даёт неудовлетворительные результаты, а также для более точного прогноза эффективности ИТА. Считается, что наилучший эффект при ИТА достигается в случае совпадения результатов аллергологического обследования с клиническими данными и результатами РАСТ. Так, иммунотерапия аллергеном пыльцы травы будет наверняка эффективна у больного с положительным результатом кожных проб и ринореей с конъюнктивитом, возникающими в июне–июле. Напротив, вряд ли улучшится после ИТА самочувствие пациента с круглогодичной ринореей, заложенностью носа и единственным положительным кожным тестом с аллергеном пыльцы травы, но отрицательным РАСТ.

У многих больных АР или атопической БА выявляют гиперчувствительность к аллергенам животных. В этих случаях оптимальный метод специфической терапии – элиминация аллергена. Однако на практике далеко не всегда возможно устранение контакта с животным (например, у ветеринарных работников или при аллергии на перхоть собаки у слепого, пользующегося собакой–поводырём). В этих редких случаях можно проводить иммунотерапию аллергенами животных. К сожалению, в процессе лечения аллергенами из перхоти достаточно часто развиваются местные или системные реакции, затрудняющие достижение эффективных поддерживающих доз аллергенов.

При использовании для ИТА нескольких аллергенов экстракт вводят раздельно или в виде смеси (микста), то есть больной, получающий иммунотерапию экстрактом пыльцы травы и дерева, может принимать препараты в двух различных инъекциях или в одной, содержащей оба препарата. Применение микстов предпочтительнее с точки зрения удобства для пациента.

135

Вклинической практике используют две формы специфической иммунотерапии аллергенами: предсезонную и круглогодичную.

Предсезонное лечение, проводимое при аллергии на пыльцу, начинают, как правило, за 3–6 месяцев до начала обострения, связанного с цветением. Больной получает инъекции аллергена каждые 4–7 дней до достижения максимально переносимой дозы, заканчивая курс за 1–2 недели до начала сезона. На следующий год иммунотерапию возобновляют в то же время. В последнее время даже при пыльцевой аллергии предпочтение отдают круглогодичной схеме иммунотерапии, когда больной получает инъекции причинно–значимых аллергенов на протяжении года. Лечение высокими дозами пыльцевых экстрактов приводит к существенному снижению выраженности клинических симптомов и изменениям иммунологических параметров (по сравнению с терапией низкими дозами). При использовании круглогодичной схемы ИТА аллергенами больной получает большую суммарную дозу аллергена, чем при предсезонной схеме, что обеспечивает более продолжительный и выраженный клинический эффект. Схема введения по Rinkel (низкодозовый протокол) признана неэффективной.

Чётких указаний о сроках оптимальной продолжительности иммунотерапии нет. Если у больных, получающих ИТА, положительную динамику симптоматики отмечают на протяжении трёх сезонов, в большинстве случаев эффект ИТА аллергенами при прекращении иммунотерапии сохраняется. Одна из наиболее распространённых схем введения экстракта

аллергена при проведении предсезонной иммунотерапии у взрослых приведена ниже. Аллерген начинают вводить с разведения 10-6 и до разведения 10-2 вводят в дозе 0,1–0,2–

0,4–0,8 мл ежедневно или через день. Затем следуют разведения 10-2 и 10-1 в дозе 0,1–0,2–0,3–

0,4–0,5–0,6–0,7–0,8–0,9 мл с интервалами 7–10 дней. Последующие введения поддерживающей дозы в разведении 10-1 проводят 1 раз в 7–14 дней (как правило, доза составляет 0,8–0,9мл и соответствует 800–900 PNU). ИТА считается эффективной при введении суммарной дозы аллергена не менее 8000–10000 PNU. Оптимальная доза вводимого аллергена определяется индивидуально. При перерыве в лечении до 2 недель его возобновление нужно начинать с дозы аллергена, равной предыдущей, в случаях перерыва более 2 недель следует уменьшить дозу на 0,1–0, 2мл, а более 4 недель – возобновить лечение с предшествующего разведения.

ИТА пыльцевыми аллергенами осуществляется предсезонно, начиная с октября–ноября,

изаканчивается за 2 недели до предполагаемого начала цветения растений. Повторный курс ИТА проводится через 12 месяцев после окончания предыдущего. Такие курсы лечения повторяются в течение 3–5 лет при условии эффективности проводимой ИТА. Лечение бытовыми аллергенами проводится круглогодично. Инъекции делают обычно 2 раза в неделю до достижения дозы 0,9мл в разведении аллергена 1:10, поддерживающие дозы аллергена вводятся 1 раз в 10-14 дней в течение 3–5 лет.

Впедиатрической практике согласно классической схеме, разработанной в НИИ педиатрии АМН СССР, аллерген также начинают вводить с разведения 10-6 и вводят в дозе 0,1–

0,2–0,3–0,4–0,5–0,6–0,7–0,8–0,9 мл ежедневно или 2–3 раза в неделю в зависимости от имеющихся условий. Аллерген в разведениях 10-5–10-1 вводится в таких же дозах. После

достижения максимальной дозы выполняется поддерживающаяся терапия дозой в 0,3 мл в разведении 10-1: 3 инъекции 1 раз в 2 недели, 3 инъекции 1 раз в 3 недели, далее 1 раз в месяц. Минимально эффективной является антигенная нагрузка в пределах 4000 PNU.

Существуют и другие схемы проведения ИТА аллергенами. При использовании «ускоренных» схем начальные дозы аналогичны приведенным выше, но вводятся чаще, по крайней мере, 2 раза в неделю. Иногда используются «ускоренные» схемы, при которых подкожные инъекции препаратов проводятся 2–3 раза в день с интервалом 2 часа в течение 10 дней, после чего 1 раз в 2–3 недели делают инъекции поддерживающей дозы препарата. В «накопительных» схемах иммунотерапии больной посещает врача еженедельно, но при каждом визите выполняют более одной инъекции аллергена с интервалом от 30 мин до 2 ч.

136

Примерная схема предсезонной ИТА при поллинозах с использованием вводно-солевого экстракта аллергена

	№	Разведение	Объём в	PNU*	№	Разведение	Объём в	PNU
		экстракта	мл			экстракта	мл
	1	1:1 000 000	0,1	0,001	21	- « - « -	0,5	50
	2	- « - « -	0,2	0,002	22	- « - « -	0,6	60
	3	- « - « -	0,4	0,004	23	- « - « -	0,7	70
	4	- « - « -	0,8	0,008	24	- « - « -	0,8	80
	5	1:100 000	0,1	0,01	25	- « - « -	0,9	90
	6	- « - « -	0,2	0,02	26	1:10	0,1	100
	7	- « - « -	0,4	0,04	27	- « - « -	0,2	200
	8	- « - « -	0,8	0.08	28	- « - « -	0,3	300
	9	1:10 000	0,1	0,1	29	- « - « -	0,4	400
	10	- « - « -	0,2	0,2	30	- « - « -	0,5	500
	11	- « - « -	0,4	0,4	31	- « - « -	0,6	600
	12	- « - « -	0,8	0,8	32	- « - « -	0,7	700
	13	1:1000	0,1	1	33	- « - « -	0,8	800
	14	- « - « -	0,2	2	34	- « - « -	0,9	900
	15	- « - « -	0,4	4	35	- « - « -	0,9	900
	16	- « - « -	0,8	8	36	- « - « -	0,9	900
	17	1:100	0,1	10	37	- « - « -	0,9	900
	18	- « - « -	0,2	20	38	- « - « -	0,9	900
	19	- « - « -	0,3	30	39	- « - « -	0,9	900
	20	- « - « -	0,4	40	Суммарная доза аллергена			9450 PNU

*PNU – единицы белкового азота; используются для стандартизации активности аллерговакцины. 1 PNU=0,00001 мг белкового азота в 1 мл. Аллергенные вакцины в виде вводно-солевых экстрактов аллергенов выпускаются обычно во флаконах по 5 мл с содержанием 10000 PNU в 1 мл. Суммарная доза аллергена у взрослых обычно считается с разведения 10-2 (в таблице дозы для суммирования в PNU выделены жирным шрифтом).

Преимущество ускоренных и накопительных схем заключается в быстром достижении поддерживающей дозы; накопительный режим удобен, прежде всего, для больных, живущих далеко от аллергологического кабинета. Среди существенных недостатков обеих схем – большая частота побочных реакции в сравнении с традиционными схемами. При использовании ускоренной или накопительной схемы также необходимо уменьшать начальные дозы экстракта аллергена из новых флаконов.

Процедура проведения инъекций аллергена в ходе ИТА. Важно отметить, что ИТА должен проводить врач–аллерголог в условиях либо специализированного аллергологического кабинета, либо стационара (ускоренный вариант ИТА).

Аллерген следует вводить только после удостоверения личности больного, подтверждения индивидуальной схемы иммунотерапии и при наличии персонального флакона с разведением аллергена, так как ошибка в дозе наиболее часто приводит к осложнениям в виде тяжёлых аллергических реакций. Для обеспечения точности соответствующей дозы инъекции необходимо использовать шприц на 1 мл (часто для этой цели применяют туберкулиновый шприц). Подкожную инъекцию выполняют иглой № 26. Перед введением экстракта следует оттянуть поршень, при появлении крови иглу и шприц заменяют новыми. В связи с риском возможных побочных реакций после инъекции аллергена пациент должен находиться под наблюдением в течение 20 мин.

137

Для сохранения максимальной активности разведения экстрактов аллергенов хранят в холодильнике при 4 оС. При замораживании флакона или хранении при температуре выше 4 оС экстракт становится непригодным для использования.

Побочные реакции. При проведении ИТА незначительные местные реакции в виде эритемы и инфильтрата размером не более 20 мм развиваются достаточно часто, они не ведут к сколько-нибудь серьёзным последствиям. Выраженные местные и общие реакции – появление симптомов ринита, конъюнктивита, а также развитие бронхоспазма, крапивницы, ангионевротического отёка и гипотензии, анафилактического шок – представляют серьёзную опасность. Возможные причины развития побочных эффектов:

диагностические ошибки при выявлении этиологически значимого аллергена, наличие более 3-х этиологически значимых аллергенов;

высокая сенсибилизация больных, обострение аллергических заболеваний (ошибки при назначении ИТА);

ошибки при проведении ИТА (качество препаратов, их дозы и схемы введения).

При выраженной местной реакции на место введения аллергена накладывают компресс со льдом и назначают антигистаминные препараты. При массивном отёке Квинке показано применение системных препаратов ГКС в течение 2 дней. Общие реакции в виде бронхоспазма, ангионевротического отёка, крапивницы купируют подкожным введением 0,3 мл 0,1% раствора адреналина (эпинефрина). Доза для детей с массой тела до 30 кг 0,01 мл/кг. Инъекции при необходимости повторяют каждые 10–15 мин. При отёке гортани и неэффективности адреналина проводят интубацию или накладывают трахеостому. Если введение адреналина не восстанавливает АД, назначают внутривенные инфузии жидкостей и препараты, повышающие давление. Врачи и медицинские сестры, назначающие и проводящие иммунотерапию, должны быть готовы к лечению серьёзных анафилактических реакций. При развитии выраженной местной реакции дозу аллергена при последующем введении снижают или повторяют предыдущую. При системной реакции дозу аллергена следует уменьшить как минимум в 10 раз с последующим более медленным повышением концентрации. При развитии местных или системных, но не угрожающих жизни реакций, когда больные не переносят стандартные поддерживающие дозы, используют меньшие количества аллергена (например, 0,2 мл в разведении 1:100).

Безопасность иммунотерапии относится к дискутабельным проблемам. Так, в одном исследовании сообщалось о 9 случаях развития узловатой эритемы в процессе ИТА. Однако одним из первых проявлений узелкового периартериита может быть именно БА, кроме того, количество аллергена, вводимого при стандартной схеме ИТА, недостаточно для образования иммунных комплексов, способных вызвать повреждение, подобное возникающему при этом коллагенозе. В другом исследовании было проведено сравнение больных атопическими заболеваниями, получавших ИТА аллергенами в течение не менее 5 лет и не получавших иммунотерапию. Выявить увеличение частоты аутоиммунных, и лимфопролиферативных заболеваний среди получавших иммунотерапию не удалось, не были обнаружены также изменения иммунной реактивности с помощью различных иммунологических тестов.

Особые случаи

Беременность. Если беременность наступила у больной, получающей хорошо переносимые поддерживающие дозы аллергена, то ей можно продолжить ИТА.

Лекарственные препараты. В связи с тем, что больным, получающим иммунотерапию, может потребоваться введение адреналина, не рекомендуют ингибиторы МАО в комбинации с симпатомиметиками, а также β-адреноблокаторы, приём которых может вызвать затруднения при лечении развившейся анафилактической реакции.

Неэффективность иммунотерапии. Если у больного, получающего поддерживающую

138

дозу аллергена в течение 12 месяцев, не наступает улучшение, следует критически переоценить этиологический диагноз. Неэффективность ИТА может быть связана с появлением в окружении больного нового аллергена (например, домашнего животного). Не исключается ошибочный диагноз аллергической природы ринита или БА.

Альтернативные пути введения аллергена.

В клинической практике для проведения ИТА наряду с подкожными инъекциями используют также ингаляционные формы препаратов, липосомальные формы для орального, назального или сублингвального применения. При интраназальной терапии возрастающие дозы экстракта аллергена ингалируют в носовую полость через определённые промежутки времени. В последнее время постоянно расширяется спектр лечебных аллергенов для пероральной иммунотерапии, в том числе пыльцой берёзы, луговых трав, злаков, аллергеном клеща домашней пыли. Попытка проведения подъязычной иммунотерапии аллергеном кошки оказалась неэффективной.

7. Лечение гистаглобулином

Лечение гистаглобулином в настоящее время применяется почти исключительно при хронической рецидивирующей крапивнице, при невозможности проведения этиологической диагностики, противопоказаниях к ИТА. Известно несколько схем применения гистаглобулина у взрослых. Препарат вводят подкожно, начиная с 1 мл, затем по 2 мл 1 раз в 3 дня, 4–10 инъекций на курс лечения. Наиболее эффективной является следующая схема лечения: первоначально подкожно вводят по 0,1 мл гистаглобулина, ежедневно увеличивая дозу на 0,1 мл до 1,0 мл, затем через сутки вводят 1,5 мл препарата, а впоследствии делают 3 инъекции по 2 мл 1 раз в 3 дня. При необходимости курсы лечения могут повторяться через 2 месяца. Детям назначают 4–6 инъекций; 1 инъекция в 4–7 дней. Детям до 3-х лет вводят 0,1 мл препарата в возрастающих дозах до 0,5 мл, детям от 3 до 5 лет – с 0,25 мл до 1 мл, детям старше 5 лет – с 0,5 мл до 1,5 мл.

Гистаглобулин сухой (Histaglobulinum siccum) выпускается в виде cухого вещества для инъекций в ампулах по 5 штук в упаковке в комплекте с растворителем. Одна ампула препарата содержит 12 мг иммуноглобулина человека и 0,2 мкг гистамина дигидрохлорида.

139

8. Тестовые вопросы по разделу «Аллергология»

1.При каких заболеваниях в основе патогенеза лежит аллергическая гиперреактивность?

1.поллиноз

2.крапивница

3.хронические неспецифические заболевания легких

4.гиперплазия тимуса

5.сахарный диабет

2.Механизмы IgE-опосредованной гиперчувствительности лежат в основе:

1.бронхиальной астмы

2.аутоиммунной гемолитической анемии

3.контактного дерматита

4.экзогенного аллергического альвеолита

5.реакции Манту

3.Механизмы не IgE-опосредованной гиперчувствительности лежат в основе:

1.сывороточной болезни

2.гемолитической болезни новорожденного

3.контактного дерматита

4.туберкулиновой реакции

5.отека Квинке

4.Какие препараты относятся к базисной противовоспалительной терапии при астме:

1.недокромил натрия

2.кромогликат натрия

3.ингаляционные кортикостероиды

4.бета-2 адреномиметики короткого действия

5.Какие провокационные аллергические пробы целесообразно проводить при аллергических контактных дерматитах?

1.ингаляционные

2.интраназальные

3.конъюнктивальные

4.аппликационные

5.внутрикожные

6.Проявления атопического дерматита чаще провоцируются:

1.холодной погодой

2.горячей водой

3.расчесыванием

4.пищевыми аллергенами

5.инфекциями

7.Характерными признаками при сенсибилизации бытовыми аллергенами является:

1.умеренная эозинофилия

2.аллергические проявления появляются, как правило, весной

140