Клиническая аллергология_учебное пособие_2007

перерастяжением легких,

гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией легких,

гипервентиляцией.

Роль хронического аллергического воспаления в развитии бронхиальной обструкции.

Медиаторы, выбрасываемые тучными клетками, влияют на тонус бронхов и сосудов. Гистамин вызывает мгновенный и кратковременный бронхоспазм, тогда как лейкотриены – отсроченный и более длительный.

Наряду с отеком, вызываемым гистамином и лейкотриенами, большой вклад в бронхиальную обструкцию при хроническом аллергическом воспалении вносит клеточная инфильтрация. Медиаторы стимулируют миграцию вначале эозинофилов и нейтрофилов, а при более длительном течении процесса моноцитов и лимфоцитов. Этим частично объяснятся резистентность к терапевтическим воздействиям, особенно к тем, которые направлены преимущественно на блокаду эффектов медиаторов тучных клеток.

Роль гиперреактивности бронхов в развитии бронхиальной обструкции.

Второй патогенетический фактор – гиперреактивность бронхов, т.е. склонность отвечать бронхоконстрикцией на большое число специфических и неспецифических стимулов. Эти стимулы могут непосредственно влиять на механизмы бронхиальной обструкции, например, гистамин или метахолин, или действовать опосредованно – физические нагрузки, холодный воздух, брадикинин, диоксид серы и др.

Бронхиальная гиперреактивность выявляется при провокационном тесте с метахолином или гистамином (снижение ОФВ1 более чем на 15%), но слабо коррелирует с клиническими проявлениями болезни, кожными пробами с аллергенами, суточной динамикой пикфлоуметрии. Мало того, бронхиальная гиперреактивность – признак, нормально распределенный в популяции, часто встречается у людей, никогда не страдавших бронхиальной астмой.

Механизмы бронхиальной гиперреактивности.

В норме тонус гладких мышц бронхов регулируется преимущественно парасимпатическими волокнами, входящими в состав блуждающего нерва. Применение лекарственных средств, блокирующих проведение возбуждения по парасимпатическим волокнам, приводит к расширению бронхов. Стимуляция этих волокон, напротив, вызывает бронхоспазм. Рецепторы парасимпатической нервной системы активируются гистамином, холодным воздухом, SO2. Чувствительность и тонус афферентных холинэргических структур повышается при поражении эпителия и выбросе медиаторов воспаления. Бронхиальная

31

гиперреактивность может быть проявлением синдрома вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатотонуса.

На гладкомышечных клетках бронхов находятся α-, β1- и β2-адренорецепторы. Преобладают β-адренорецепторы, причем, β2-адренорецепторов в 3 раза больше, чем β1-адренорецепторов. Роль β-адренорецепторов в патогенезе бронхиальной астмы до конца не изучена. Известно, что стимуляция β2-адренорецепторов снижает реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой, однако блокада β-адренорецепторов у здоровых лиц не вызывает заметного изменения реактивности бронхов. Стимуляция α-адренорецепторов почти не влияет на тонус гладких мышц бронхов.

Внорме симпатическая нервная система играет незначительную роль в регуляции тонуса гладких мышц бронхов. Мало того, гладкая мускулатура бронхов не имеет адренэргической иннервации и симпатическое влияние на эти мышцы поддерживается за счет катехоламинов, циркулирующих в крови. Основной их источник – мозговое вещество надпочечников. Понятно, что снижение функции надпочечников (например, при лимфатико-гипопластическом диатезе) способствует повышению гиперреактивности бронхов.

Вдополнение к парасимпатическому звену вегетативной нервной системы за повышение тонуса бронхов отвечает так называемый NANC-механизм (неадренэргический нехолинэргический, называемый также пептидэргическим), опосредованный передачей возбуждения по так называемым классическим автономным нервам. Ингибиторами NANC являются вазоактивный интерстициальный пептид (VIP) и окись азота (NO). Как VIP, так и NO способны предупредить развитие бронхоспазма, индуцируемого фармакологическими препаратами. Однако VIP быстро разрушается триптазой, высвобождаемой при дегрануляции тучных клеток, а NO – свободными радикалами кислорода, выделяемыми нейтрофилами. Подавление ингибиторов NANC наблюдается при хроническом аллергическом воспалении и обуславливает усиление бронхиальной гиперреактивности.

Стимуляторами NANC являются многочисленные нейропептиды, например, вещество P и нейрокинин, которые вызывают сужение бронхов, отёк слизистой и увеличение секреции слизи. В норме их разрушает нейтральная эндопептидаза, вырабатываемая бронхиальным эпителием. Слущивание эпителия, наблюдаемое при хроническом аллергическом воспалении, способствует развитию гиперреактивности.

Острые респираторные заболевания очень часто ассоциированы с приступами бронхиальной астмы. У 40% астматиков выявляются антигены респираторносинцитиального вируса, парагриппа и гриппа, риновируса и аденовируса. Предполагается, что вирусы снижают чувствительность β-адренорецепторов, а также повреждают эпителий и таким образом повышают реактивность бронхов. До 50% детей, перенесших на первом году жизни бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом, заболевают астмой в течение

32

последующих 8 лет.

Таким образом, атопия и гиперреактивность бронхов тесно переплетаются в патогенезе бронхиальной астмы, взаимно стимулируя и поддерживая друг друга (рисунок 12).

Вклад атопии и гиперреактивности в развитии бронхиальной обструкции

Рисунок 12. Атопия и гиперреактивность бронхов в патогенезе бронхиальной астмы тесно переплетаются. В некоторых случаях бóльшую роль в развитии обструкции играет хроническое аллергическое воспаление, в некоторых – гиперреактивность бронхов.

Обструкция дыхательных путей – причина нарушения вентиляции, перфузии и кислотно-щелочного равновесия.

Обструкция дыхательных путей – основной, наиболее характерный признак бронхиальной астмы. Патологические изменения, приводящие к сужению просвета бронхов, затрагивают слизистую оболочку, подслизистый слой и мышечную оболочку бронхиального дерева. Патологический процесс распространяется от трахеи и крупных бронхов к терминальным бронхиолам. К нарушению бронхиальной проводимости приводит спазм гладких мышц бронхиальной стенки, образование слизистых пробок, отек и воспаление слизистой бронхов.

Обструкция бронхов во время приступа бронхиальной астмы приводит к уменьшению форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ), особенно в первую секунду (ОФВ1) и увеличению остаточного объема (ОО). Обструкция бронхов во время приступа неравномерна, поэтому одни участки легких вентилируются лучше, другие – хуже. Перфузия плохо вентилируемых участков снижается. Равновесие между вентиляцией и перфузией нарушается, что приводит к снижению paO2 (в артериальной крови). В легких случаях это может быть единственным изменением газового состава крови.

Уровень paCO2 зависит от вентиляции альвеол. При легких и среднетяжелых

33

приступах бронхиальной астмы возникает гипервентиляция, которая приводит к уменьшению paCO2 и дыхательному алкалозу.

Тяжелые приступы бронхиальной астмы, при которых ОФВ1 составляет менее 15–20% нормального, сопровождаются снижением pH. Это обусловлено накоплением лактата и метаболическим ацидозом (BE менее –2 мэкв/л), которому сопутствует повышение paCO2 – респираторный ацидоз, развивающийся вследствие гиповентиляции. Перерастяжение легких и снижение парциального давления кислорода в альвеолах вызывают сужение капилляров альвеол и повышение давления в легочной артерии.

Классификация БА

Классификация БА по МКБ-10

В МКБ-10 предлагается следующая классификация бронхиальной астмы:

J45 Астма.

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.

Аллергический:

бронхит БДУ

ринит с астмой

Атопическая астма, Экзогенная аллергическая астма, Сенная лихорадка с астмой

J45.1 Неаллергическая астма.

Идиосинкразическая астма, Эндогенная неаллергическая астма

J45.8 Смешанная астма.

Сочетание состояний, указанных в рубриках J45.0 и J45.1

J45.9 Астма неуточненная.

Астматический бронхит БДУ, Поздно начавшаяся астма

J46 Астматический статус [status asthmaticus].

Острая тяжёлая астма

Астма с преобладанием аллергического компонента возникает, практически в 80% случаев у лиц младше 20 лет и приблизительно в 40–50% случаев у взрослых. Кожные и провокационные пробы с аллергенами высоко информативны. Неаллергическая астма обусловлена главным образом бронхиальной гиперреактивностью. Провоцируют бронхообструкцию не аллергены, а инфекция, физическое или эмоциональное перенапряжение, резкие смены температуры, влажности воздуха и т.д. Смешанная форма заболевания сочетает в себе признаки обоих указанных выше вариантов бронхиальной астмы.

В связи с изменением аллергической номенклатуры эксперты EAACI предложили несколько изменить (в сторону упрощения) и классификацию БА, оставив только аллергическую (опосредованную иммунными механизмами) и неаллергическую астму, выделив в аллергической астме IgE-опосредованный и не

34

IgE-опосредованный варианты (рисунок 13).

Астма

Аллергическая астма					Неаллергическая астма

IgE-опосредованная астма

Не IgE-опосредованная астма

Рисунок 13. Классификация БА, предложенная EAACI (2001).

Второй классификационный критерий – степень тяжести. Он устанавливается на основании таких показателей, как частота приступов, наличие и тяжесть ночных приступов, длительность приступов, наличие осложнений, эффективность лечения, но наиболее объективным критерием тяжести является выраженность бронхиальной обструкции. Ниже приведены критерии оценки, предлагаемые Международным консенсусом по бронхиальной астме.

Классификация тяжести БА по выраженности клинических признаков (до лечения)

1степень: интермитирующая БА

Симптомы реже 1 раза в неделю

Короткие обострения

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

ОФВ1 или пиковая скорость выдоха (ПСВ)≥80% от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1<20%

2степень: лёгкая персистирующая БА

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

ОФВ1 или ПСВ≥80% от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1=20–30%

3степень: персистирующая БА средней тяжести

Ежедневные симптомы

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

35

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

Необходим ежедневный приём ингаляционных β2-агонистов короткого действия

ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30%

4степень: тяжёлая персистирующая БА

Ежедневные симптомы

Частые обострения

Частые ночные симптомы

Ограничение физической активности

ОФВ1 или ПСВ≤60% от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30%

Диагностика

Ключевые положения

Гиподиагностика БА является повсеместным явлением.

Диагностика БА может производиться на основании анализа симптомов. В то же время оценка функции легких и особенно выявление обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза.

Наиболее информативны при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5 лет) следующие показатели функции легких и гиперреактивности дыхательных путей: объем форсированного выдоха в 1-ю секунду, форсированная жизненная емкость легких, пиковая скорость выдоха.

Тяжесть БА классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения и/или по объему лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения.

Оценка аллергического статуса помогает определять факторы риска, а также важна для составления профилактических рекомендаций по контролю соответствующих факторов окружающей среды и необходима для проведения иммунотерапии аллергенами.

Основное внимание следует уделять диагностике БА у детей с повторяющимися эпизодами кашля и у пожилых людей с профессиональными факторами риска, которые способны вызывать БА.

Вопросы, позволяющие заподозрить диагноз БА

Бывают ли у пациента приступы свистящих хрипов?

Бывает ли у пациента мучительный кашель по ночам?

Бывают ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?

Бывают ли у пациента свистящие хрипы, чувство «стеснения в груди» или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов?

36

Часто ли острый ринофарингит осложняется бронхитом или продолжается более 10 дней?

Наступает ли облегчение при использовании антиастматического лечения?

Сбор аллергологического анамнеза

Правильно собранный аллергологический анамнез позволяет выяснить не только характер заболевания, но и предположить его этиологию (наиболее вероятный аллерген или группу аллергенов, ответственных за развитие БА в каждом конкретном случае). При сборе аллергологического анамнеза особое внимание обращаютна:

семейную предрасположенность к аллергическим заболеваниям и аллергическим реакциям.

характер работы больного (или родителей больного) – производственные вредности, работа с химическими веществами, на пищевом производстве, в парфюмерной промышленности и т.д.

связь ухудшения состояния больного с употреблением определенных продуктов, приемом медикаментов, выездом в лес (поле), нахождением поблизости и/или вокруг книг (на открытых, не застекленных полках), общением с животными (птицами, рыбами), воздействием тепла или холода, пребыванием в сыром помещении и т.д.

сезонность обострений.

жилищно-бытовые условия (старые жилые помещения, «скученность» проживания, наличие в помещении ковров, мягкой мебели, книг, животных, рыб, птиц, старых постельных принадлежностей, цветов и др.).

улучшение состояния больного вне дома, при госпитализации или перемене места жительства.

наличие других аллергических симптомов (зуд век, слезотечение, чихание, заложенность носа, высыпания на коже).

сопутствующие заболевания (органов пищеварения, почек, ЛОР органов, нервной системы).

Если пациентом является ребенок, важно выяснить:

были ли у него в первые годы жизни кожные аллергические проявления (упорные опрелости, гнейс, гиперемия, шелушение, экссудация, сухость кожи, экскориации) и насколько долго они держались, уточнить сроки введения новых видов пищи в его рацион и совпадение этих сроков с появлением кожных симптомов.

частота ОРВИ (сколько раз в год).

реакции на профилактические прививки, сроки проведения.

Исследование функции внешнего дыхания. Бронхиальная обструкция проявляется в первую очередь снижением ОФВ1 и ПСВ. Увеличение ОФВ1 после применения бронходилататоров более чем на 15% свидетельствует об обратимом бронхоспазме (рисунок 14).

37

Рисунок 14. Динамика спирографических показателей при бронхиальной обструкции до назначения бронходилятатора (ДБ) и после (ПБ).

При амбулаторном лечении БА и для контроля за состоянием больного при оказании неотложной помощи достаточно измерить ПСВ.

Исследование бронхиального секрета (бронхоальвеолярной лаважной жидкости). Чем выше роль аллергического компонента, тем выше уровень эозинофилов в секрете. Для правильной трактовки результатов рекомендуется сравнивать лейкоцитарную формулу бронхиального секрета с лейкоцитарной формулой крови (их образцы должны быть получены с минимальным временным разрывом). Если процент эозинофилов в секрете выше, чем в крови – это с большой вероятностью свидетельствуют о хроническом аллергическом процессе, если повышены (по сравнению с показателями крови) нейтрофилы – это является признаком инфекционного воспаления.

Общий уровень IgE в сыворотке, уровень специфических IgE и кожные

38

пробы с аллергенами. При аллергической бронхиальной астме общий уровень IgE в сыворотке обычно повышен. Это особенно характерно для детей и больных, у которых бронхиальная астма сочетается с атопическим дерматитом или аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей.

Для диагностики и определения тактики лечения аллергической бронхиальной астмы проводят кожные пробы методом скарификации или prickтеста (микро-укол глубиной в пределах эпидермиса). Альтернативным способом выявления причинно значимого аллергена является определение уровня специфических IgE в сыворотке крови, например, с помощью радиоаллергосорбентного теста (РАСТ).

Определение уровня специфических IgE имеет следующие преимущества по сравнению с кожными пробами:

это исследование безопасно для больного,

может выполняться в период обострения заболевания,

его результаты не зависят от кожной реактивности и стабильности аллергенов.

Кнедостаткам этого метода исследования относятся:

ограниченный набор аллергенов, используемых для выявления антител,

более низкая чувствительность, чем у внутрикожных проб,

большие затраты времени,

высокая стоимость.

Определение уровня специфических IgE показано при сочетании БА с тяжелым диффузным атопическим дерматитом, пониженной или повышенной кожной реактивностью, анафилаксией в анамнезе, приёме H1-блокаторов невозможностью прекращения медикаментозной терапии заболевания.

Тесты на наличие гиперреактивности бронхов. Ингаляция M-

холиностимулятора метахолина вызывает бронхоспазм у большей части больных бронхиальной астмой и у 10% здоровых лиц. Бронхоспазм может быть обусловлен недавно перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей (в течение последних 6 недель), недавней вакцинацией против гриппа, контактом с веществами, загрязняющими воздух.

Другие провокационные пробы включают физическую нагрузку (6–10 минут велоэргометрии или бега на тредмиле с нагрузкой 1,5 Вт/кг), ингаляцию сухого холодного воздуха, ингаляцию гипотонического раствора хлорида натрия.

Тесты с ингаляцией аллергенами проводятся, если на основании анамнеза не удается выявить связь между приступами астмы и воздействием аллергенов, выявляемых с помощью кожных проб или радиоаллергосорбентного теста.

Исследование газов артериальной крови. Показано при выраженной одышке, снижении эффективности бронходилататоров, значительных тахипноэ и тахикардии. При значительном снижении paO2 (<60 мм рт.ст.) или повышении paCO2 показана ингаляция кислорода.

39

Осложнения

Пневмония обычно развивается вторично, после длительных или частых приступов бронхиальной астмы, когда в бронхах скапливается большое количество слизи. В возрасте до 5 лет чаще возникают вирусные, 5–30 лет – микоплазменные, после 30 лет – пневмококковые и другие бактериальные пневмонии.

Ателектазы могут возникнуть как во время обострения, так и ремиссии. Обычно их появление связано с закупоркой бронхов слизистыми пробками. Чаще всего наблюдаются ателектазы средней доли правого легкого. Ателектазы характерны для детей младшего возраста, часто рецидивируют, при этом обычно поражаются одни и те же участки легкого.

Пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема – редкие осложнения бронхиальной астмы, могут возникнуть при сильном кашле и во время ИВЛ.

Бронхоэктазы – редкое осложнение бронхиальной астмы. Обычно они возникают при сочетании бронхиальной астмы с хроническим бронхитом, длительным ателектазом или аллергическим бронхолегочным аспергиллёзом.

Сердечно-сосудистые осложнения при бронхиальной астме чаще всего проявляются аритмиями – от редких желудочковых экстрасистол до фибрилляции желудочков. Тяжесть аритмий возрастает при гипоксемии и злоупотреблении β- адреностимуляторами.

Во время приступа бронхиальной астмы может возникнуть перегрузка правых отделов сердца. Правожелудочковая недостаточность развивается очень редко – только в случае тяжелой длительной гипоксемии и перегрузки объемом.

Программа ведения больных бронхиальной астмой

БА – хроническое заболевание, которое оказывает значительное влияние на больных, их семьи и общество. Хотя БА излечить нельзя, правильное ведение больного чаще всего позволяет эффективно контролировать заболевание.

Цели при лечении больных БА:

достижение и поддержание контроля над симптомами болезни;

предотвращение обострения БА;

поддержание функции легких по возможности близкой к нормальным показателям;

поддержание нормального уровня активности, в том числе физической;

исключение побочных эффектов противоастматических средств;

предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;

предотвращение связанной с БА смертности.

Эти цели лечения отражают понимание БА как прогрессирующего хронического заболевания, при котором хронический воспалительный процесс в

40