Клиническая аллергология_учебное пособие_2007

провоцирующим фактором приведет к тяжелым и потенциально фатальным обострениям БА, а в конечном итоге, к стойкому нарушению функции внешнего дыхания. Медикаментозное лечение ПА такое же, как и при других формах БА, но обязательно прекращение контакта с провоцирующим агентом. Рекомендуется консультация у специалиста по БА или по профессиональным болезням.

Респираторные инфекции

Респираторные инфекции тесно связаны с БА, поскольку они часто провоцируют обострение. Эпидемиологические исследования показали, что усиление симптомов БА вызывают вирусы, поражающие респираторный тракт, возможно, хламидии, и лишь в редких случаях – бактерии. Чаще всего, свистящие хрипы у маленьких детей появляются при инфекции, вызванной респираторносинцитиальным вирусом, в то время как свистящее дыхание и ухудшение БА у детей более старшего возраста или у взрослых чаще ассоциировано с риновирусами (возбудителями обычной простуды). Вирус парагриппа, гриппа, аденовирусы и коронавирусы, также могут провоцировать усиление симптомов БА. Появление свистящих хрипов и увеличение бронхиальной гиперреактивности при респираторных инфекциях обусловлено повреждением эпителия дыхательных путей, образованием вирусспецифических антител класса E, усилением высвобождения медиаторов и обострением хронического воспаления.

Лечение инфекционного обострения проводится по общим принципам, т.е. рекомендуются ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, раннее назначение пероральных ГКС или увеличение дозы ингаляционных ГКС. Поскольку ухудшение течения БА часто длится неделями после перенесенной инфекции, то продолжать противовоспалительную терапию также следует в течение нескольких недель. Роль противовирусной терапии в профилактике обострении БА в настоящее время изучается.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Связь усиления симптомов БА, особенно ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом остается предметом дискуссии, хотя среди больных БА это состояние встречается примерно в 3 раза чаще, чем в популяции. У большинства таких больных есть также грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; более того, использование метилксантинов может повысить вероятность появления симптомов за счет развития гипотонии эзофагогастрального сфинктера.

Диагноз лучше всего ставится с помощью одновременного мониторирования рН в пищеводе и показателей функции внешнего дыхания.

Для уменьшения симптомов рефлюкса необходимо назначать консервативное лечение: частые приемы пищи маленькими порциями, отказ от приема пищи или питья между основными приемами пищи и особенно на ночь, отказ от жирной пищи, алкоголя, теофиллина и пероральных β2-агонистов,

71

применение Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы. Назначение лекарств, повышающих давление в нижних отделах пищевода, и сон с приподнятым головным концом кровати. Для больных с тяжелыми симптомами и подтвержденным эзофагитом, не поддающимся консервативному лечению, в резерве остаются хирургические методы лечения; однако они эффективны не у каждого больного. Перед тем как посоветовать больному БА хирургическое лечение, нужно доказать, что рефлюкс вызывает симптомы БА.

Аспириновая астма

У 4–28% взрослых больных БА, но редко у детей обострения БА вызывают аспирин и другие НПВС. Первые симптомы появляются у большинства больных на третьей или четвертой декаде жизни. В типичных случаях у больных отмечается вазомоторный ринит, характеризующийся периодической профузной ринореей. У больных месяцами сохраняется заложенность носа, а при физикальном обследовании часто выявляется полипоз носа. БА и непереносимость аспирина развиваются на последующих стадиях заболевания. У этих больных БА приобретает затяжное течение. Сама по себе картина непереносимости очень своеобразна: в пределах 1 ч после приема аспирина возникает острый приступ БА, часто сопровождающийся ринореей, раздражением конъюнктивы с появлением скарлатиноподобной сыпи на коже головы и шеи. Эти реакции опасны, даже однократный прием аспирина или другого ингибитора циклооксигеназы может вызвать тяжелый бронхоспазм, шок, потерю сознания и остановку дыхания.

В дыхательных путях больных с аспириновой астмой обнаруживается персистирующее воспаление с выраженной эозинофилией. Число эозинофилов у больных аспириновой астмой в 4 раза превышает таковое у лиц с БА, переносящих аспирин, и в 15 раз превышает число эозинофилов у больных без БА. У больных с аспириновой астмой в дыхательных путях сильно увеличивается экспрессия IL-5, который, как известно, стимулирует пролиферацию, активирует, и подавляет апоптоз эозинофилов. У этих больных отмечается также усиление продукции лейкотриенов, и обнаруживается гиперэкспрессия лейкотриен-С4- синтетазы (LТС4-синтетаза) в бронхах. Этот феномен частично объясняется генетическим полиморфизмом гена LТС4-синтетезы, вариант промотора, создающего предрасположенность к аспиринчувствительной астме, обнаруживается у 70% больных. Однако точный механизм воздействия аспирина на циклооксигеназу и запуска бронхоконстрикции, остается неизвестным.

Частота и тяжесть нежелательных реакций зависят от антициклооксигеназной активности НПВС и его дозы, а также от индивидуальной чувствительности больного. При аспириновой БА приступ могут вызвать индометацин, мефенамовая кислота, феназон, аминофеназон, пищевой краситель тартразин, а также некоторые продукты питания, содержащие аспириноподобные вещества. В первую очередь это малина, клубника, виноград, сливы и т.п. Обычно не

72

противопоказаны неацетилированные салицилаты и парацетамол.

Лабораторных тестов для верификации диагноза аспириновой БА не существует. С достоверностью он может быть установлен лишь после пробы с аспирином, которую проводят только в отделении, оснащенном реанимационной аппаратурой. Пробу с аспирином выполняют у больных с БА в стадии ремиссии и при показателях ОФВ1 выше 70% от должных или наилучших индивидуальных значений. Пероральную пробу проводить опасно, она сопряжена с риском тяжелой реакции, более безопасной является ингаляционная проба с лизин-аспирином. Интраназальная проба менее чувствительна, но более безопасна, чем ингаляционная, поэтому ее можно использовать в качестве первоначального теста на непереносимость аспирина. Все тесты проводят утром, в присутствии высококвалифицированного и опытного врача и при наличии реанимационной аппаратуры. Пробу считают положительной при снижении ОФВ1 или ПСВ, по меньшей мере, на 15%, с появлением симптомов бронхиальной обструкции и явлениями раздражения со стороны носа и глаз. В отсутствие этих клинических данных реакция считается положительной только в том случае, если ОФВ1 или ПСВ снижается более чем на 20%.

Однажды развившись, непереносимость аспирина или НПВС сохраняется на всю жизнь. Больным с аспириновой астмой нельзя принимать аспирин, продукты, его содержащие, другие анальгетики, которые ингибируют циклооксигеназу, а также гидрокортизона гемисукцинат. Однако эти мероприятия не предотвращают прогрессирования воспалительного процесса.

Помощь при приступах бронхиальной астмы проводят по стандартной схеме. Однако приступы при аспириновой бронхиальной астме обычно тяжелые и плохо снимаются адреномиметиками, часто обструкция снимается только при назначении ГКС, а в качестве дополнительного средства для контроля рассматриваемого заболевания назначают антилейкотриеновые препараты.

Больным с аспириновой БА, которым НПВС необходимы для лечения других заболеваний, можно проводить десенситизацию. После десенситизации ежедневный прием высоких доз аспирина снижает симптомы воспалительного процесса в слизистой (особенно в полости носа).

Сульфитная бронхиальная астма

У некоторых больных приступы бронхиальной астмы вызывают сульфиты – метабисульфит калия, бисульфит калия, метабисульфит натрия, бисульфит натрия, сульфит натрия, двуокись серы. Эти соединения добавляют во многие продукты и лекарственные средства в качестве антиоксидантов и консервантов.

Чаще всего бронхиальную астму вызывает метабисульфит калия. Реакции на сульфиты наблюдаются у 5% больных бронхиальной астмой. Чаще всего они выявляются у взрослых с тяжелой формой заболевания, требующей постоянного лечения кортикостероидами. Перекрестные реакции с другими пищевыми добавками и аспирином отсутствуют.

73

В большинстве случаев сульфиты вызывают внезапный тяжелый бронхоспазм, который может закончиться смертью. Возможны и другие системные реакции. Лечение приступов бронхиальной астмы, вызванных сульфитами, проводится по стандартной схеме.

Бронхиальная астма и анафилаксия

Анафилаксия – состояние, потенциально угрожающее жизни, которое может имитировать или осложнять БА. Для эффективного лечения анафилаксии необходима ее ранняя диагностика. О возможности анафилаксии следует помнить всегда, когда пациенту назначают медикаментозные препараты или вещества биологического происхождения, особенно путем инъекции. Причиной анафилаксии может быть введение аллергенов при проведении иммунотерапии, непереносимость отдельных продуктов (орехов, рыбы, моллюсков, яиц, молока), введение вакцин, в состав которых входит яичный белок, укусы насекомых, лекарственные препараты (β-лактамные антибиотики, аспирин и НПВС, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) и даже физическая нагрузка.

Факторы риска развития анафилаксии включают указания на анафилаксию в анамнезе, атопические заболевания, нестабильную стероидозависимую БА, ИТА и одновременный прием β-блокаторов или ингибиторов АПФ.

Реакция обычно начинается постепенно, в большинстве случаев сначала проявляется зудом десен и першением в горле, зудом ладоней или подошв, и местной крапивницей. Позднее развивается реакция со стороны других органов, при этом часто доминируют симптомы тяжёлой астмы, гипотензия и шок.

При тяжелой «лабильной» БА анафилактические реакции со стороны дыхательных путей могут быть причиной развития острого приступа БА и относительной резистентности приступа к большим дозам β2-агонистов. Если есть вероятность того, что в генезе астматического приступа играет роль анафилаксия, то препаратом выбора для расширения бронхов является адреналин. Быстрое проведение терапии анафилаксии крайне важно и заключается в назначении кислорода, введении водного раствора адреналина, парентеральном введении антигистаминных препаратов, внутривенном введении ГКС и внутривенной инфузионной терапии. Профилактика рецидива анафилаксии заключается в обнаружении причины и обучении больного, как избегать подобного воздействия, а также самостоятельно оказать себе неотложную помощь.

Обучение больного БА

Обучение пациента подразумевает установление партнерства между ним и медицинским работником для постоянного обновления и проверки знаний. Целью является предоставление возможности самоконтроля, что подразумевает способность пациента самостоятельно контролировать свое состояние под постоянным наблюдением медицинского работника. Надлежащее общение

74

пациентов, страдающих БА, является ключом к повышению качества жизни. Хорошая образовательная подготовка может снизить заболеваемость и

смертность, дать возможность больным нормально учиться и работать, а также снизить затраты на лечение (особенно если удается уменьшить число госпитализаций) и непрямые затраты.

Основной формой очного обучения в РБ является астма-школа. Пациенту необходимо довести информацию о:

заболевании, подчеркивая хронический характер БА, что определяет необходимость длительного (постоянного) лечения;

разнице между базисными противовоспалительными препаратами и средствами для купирования приступов;

использовании ингаляционных устройств;

методах профилактики;

способах мониторирования БА;

признаках, предполагающих ухудшение течения БА, и действиях, которые необходимо предпринять;

том, где и как получить медицинскую помощь.

Пациента необходимо обеспечить:

адекватным планом самостоятельного ведения заболевания;

регулярным руководством, повторными осмотрами, поощрением и поддержкой.

Факторы, могущие явиться причиной невыполнения рекомендаций

Факторы, связанные с приемом лекарств:

Неумение пользоваться ингаляторами ингаляций;

Неудобный режим приема (например, четыре раза в день или необходимость приема нескольких лекарств);

Побочные эффекты;

Высокая стоимость лекарственных препаратов;

Неприязнь к лекарственным препаратам.

Факторы, не связанные с приемом лекарств:

Страх возникновения побочных эффектов;

Недовольство врачом (неудовлетворенность качеством обследования обучения или последующего наблюдения);

Неоправданные ожидания;

Раздражение по поводу собственного состояния или лечения;

Недооценка тяжести заболевания, самоуспокоение или забывчивость;

Нежелание казаться больным;

Культурные и религиозные аспекты.

75

Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) – это заболевание, обусловленное хроническим аллергическим воспалением, протекающим в слизистой носовых ходов. Различают сезонный и круглогодичный аллергический ринит (классификация по МКБ-10 приведена ниже).

Распространенность

За последние 10 лет число больных выросло в 3 раза.

В США страдают 20% населения,

в Англии – до 30%,

в Австралии и Новой Зеландии – до 40%,

в Москве – 10%,

в Новосибирске – до 30%.

Прямые и непрямые расходы, связанные с сезонным аллергическим ринитом в США в 1990 г. превысили 1,8 млд. долларов (Босния «стоила» США 1,6 млд. долларов).

Наследственная предрасположенность

При наличии аллергического ринита или бронхиальной астмы у обоих родителей риск одного из этих заболеваний у детей составляет 70%, если эти заболевания имеют место только у одного из родителей – риск для ребенка составляет 50%.

Чаще всего заболевание возникает в возрасте 6–13 лет, но нередко проявляется и у детей 3–5 лет. В возрасте до 10 лет чаще заболевают мальчики, в период с 10 до 20 лет — девочки и девушки.

Прогноз

Аллергический ринит характеризуется длительным, рецидивирующим течением. Все симптомы обычно становятся менее выраженными в период полового созревания, а к 20–40 годам вновь усиливаются. Во время беременности часто наблюдается ремиссия аллергического ринита, а в постменопаузе, напротив,

–обострение.

В45% случаях аллергический ринит предшествует астме. В 35% случаев астма развивается одновременно с ринитом.

Патогенез

Патогенез этого заболевания близок к патогенезу астмы и в его основе лежит хроническое аллергическое воспаление (рисунок 16), однако имеются и некоторые отличия:

76

при рините назальная обструкция вызвана во многом переполнением кровеносных сосудов, в то время как при БА обратимая обструкция дыхательных путей обусловлена, главным образом, сокращением гладкой мускулатуры,

при АР в механизме хронического аллергического воспаления более выражен эксудативный компонент при БА – клеточная инфильтрация слизистой оболоки бронхов,

при БА воспаление слизистой дыхательных путей сопровождается слущиванием эпителия, утолщением ретикулярного слоя субэпителиальной базальной мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры дыхательных путей. При АР рините эпителий обычно не слущивается.

Первый контакт		В-лимфоциты,		Специфические		Повторный		Дегрануляция
с аллергеном		активированные		IgE		контакт с		тучных клеток –
		Тh2, производят		сенсибилизируют		аллергеном		клинические
		специфические		тучные клетки				проявления АР
		IgE

Рисунок 16. Аллергическая составляющая в патогенезе сезонного аллергического ринита.

Как и при БА, на выраженность симптоматики АР влияет наличие гиперреактивности слизистой носовых ходов. Высокая гиперреактивность может приводить к развитию носовой блокады даже при отсутствии аллергического компонента. В этом случае ставится диагноз вазомоторный ринит.

Вазомоторный ринит

Заболевание неизвестной этиологии, связанное с нарушением вегетативной регуляции тонуса сосудов и проявляющееся хроническим отеком слизистой носа. Часто сочетается с АР и усугубляет его течение.

Отек слизистой носа и увеличение секреции слизи могут быть спровоцированы теми же факторами, что и бронхиальная гиперреактивность: перепадами атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, запахами, дымом, лекарственными средствами, эмоциональными стимулами. При вазомоторном рините часто нарушаются обоняние и вкус. Особенности лечения вазомоторного ринита приведены в конце данного раздела.

77

Классификация

В МКБ-10 приведена следующая классификация аллергического ринита:

J30 Вазомоторный и аллергический ринит.

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.

Аллергия БДУ, вызванная пыльцой растений Сенная лихорадка Поллиноз

J30.2 Другие сезонные аллергические риниты.

J30.3 Другие аллергические риниты.

Круглогодичный аллергический ринит

J30.4 Аллергический ринит неуточненный.

В официальном документе «ARIA» («Лечение аллергического ринита и его влияние на астму», редакция 2001 г.), разработанном экспертами ВОЗ, предложена классификация аллергического ринита, учитывающая продолжительность и степень выраженности симптомов болезни. В соответствии

сэтой классификацией выделяют 2 формы аллергического ринита:

интермиттирующую,

персистирующую.

Каждая из форм заболевания имеет 2 градации степени тяжести – лёгкая и среднетяжёлая/тяжёлая (таблица 5).

Таблица 5. Классификация аллергического ринита (ARIA, 2001).

	Классификация	Симптомы
По характеру течения:
	интермиттирующий	< 4-х дней в неделю или < 4-х недель
	персистирующий	> 4-х дней в неделю или > 4-х недель
По степени тяжести:
	лёгкая	Сон не нарушен. Симптомы не влияют на дневную
		физическую активность, работоспособность, занятия
		спортом, досуг. Симптомы не имеют мучительного
		характера.
	среднетяжёлая / тяжёлая	Нарушение сна, дневной физической активности,
		работоспособности, досуга. Мучительные симптомы.

Клиническая картина

На основании характера течения и причины, вызывающей обострение выделяют два клинических варианта аллергического ринита. Сезонный аллергический ринит вызывают аллергены, которые присутствуют в воздухе лишь в определенное время года: пыльца растений, споры грибов, частицы насекомых и др., и поэтому обострение заболевания часто «привязано» к определенному сезону

78

(календарь цветения растений в Беларуси представлен в приложении 4). Круглогодичный аллергический ринит вызывают аллергены, с которыми

больной контактирует постоянно, чаще это бытовые аллергены: микроклещи, эпидермис животных, тараканы, грибы. В патогенезе более выражены признаки хронического аллергического воспаления: гиперплазия и инфильтрация лимфоцитами и моноцитами слизистой носа, пролиферация фибробластов, гиперплазия надкостницы. Обострения заболевания могут возникать практически

сравной вероятностью в любое время года.

Ктипичным проявлениям обоих вариантов аллергического ринита относятся:

отек слизистой носа,

обильные водянистые выделения из носа,

чихание и зуд в носу, начинающиеся при контакте с аллергеном,

«першение» в горле,

стекание слизи по задней стенке глотки, вызывающее сухой кашель,

хриплый голос.

Обострения аллергического ринита часто возникают под действием неспецифических факторов, например табачного дыма, запаха духов, типографской краски, этанола и т.д. В положении лежа заложенность носа увеличивается, при физической нагрузке – уменьшается.

Менее постоянные признаки аллергического ринита:

головная боль, боль в области придаточных пазух носа и носовые кровотечения;

темные круги под глазами, которые появляются, по-видимому, из-за венозного застоя, вызванного отеком слизистой носа и придаточных пазух;

«аллергический салют» – жест, характерный для больных аллергическим ринитом (особенно детей): пытаясь уменьшить зуд и облегчить носовое дыхание, больные потирают кончик носа ладонью снизу вверх;

поперечная складка между кончиком носа и переносицей, характерный признак аллергического ринита. Возникает вследствие постоянного потирания кончика носа, появляется обычно не ранее, чем через 2 года после начала заболевания, исчезает при надавливании на кончик носа сверху;

аденоидное лицо – открытый рот, темные круги под глазами, сонное выражение лица. Если заболевание развивается в раннем возрасте, формируются готическое небо, удлиненная, плоская верхняя челюсть, недоразвитый подбородок и неправильный прикус;

линии Денни – складки под нижними веками, появляются в раннем детском возрасте; характерны для аллергического ринита и атопического дерматита.

Обследование

Физикальное исследование. При риноскопии видны отечные бледно-розовые или синюшно-серые носовые раковины. Выделения прозрачные. Отек слизистой

79

иногда приводит к выбуханию нижней стенки полости носа. При осмотре ротоглотки видны гипертрофированные лимфатические фолликулы и стекание отделяемого секрета по задней стенке глотки. Часто встречается географический или складчатый язык.

Исследование отделяемого из носа. Для сезонного аллергического ринита в мазке слизи из носа характерны скопления эозинофилов, их относительное число превышает 10% общего числа лейкоцитов и выше, чем процент эозинофилов в крови. В разгар сезона цветения растений число эозинофилов в мазке иногда достигает 80–90%. Преобладание нейтрофилов в мазке свидетельствует об инфекционном рините (или наличии инфекционного компонента).

Общий анализ крови. Нередко отмечается умеренная эозинофилия.

Определение уровня общего IgE в сыворотке с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Значительное повышение уровня IgE в сыворотке наблюдается примерно у 60% больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом (следует исключать другие причины повышения уровня IgE, прежде всего гельминтозы).

Определение причинно значимого аллергена. Первый этап определения причинно значимого аллергена (аллергенов) – это тщательный сбор аллергологического анамнеза (принципы изложены на стр. 34 в разделе «диагностика» бронхиальной астмы). С помощью анамнестических данных можно значительно сузить круг возможных причинных факторов заболевания. Кожные пробы – пунктационные (prick-тест) и скарификационные – лучший метод верификации аллергена, являющегося причиной аллергического ринита. Кожные пробы высокоспецифичны, реже, чем внутрикожные, вызывают системные аллергические реакции и позволяют одновременно определить несколько аллергенов.

При обследовании детей младше 3 лет обычно проводят внутрикожные пробы, поскольку кожная реактивность в этом возрасте снижена и кожные пробы мало информативны.

Внутрикожные пробы ставят только после постановки кожных в тех случаях, когда наблюдается отрицательная или слабо положительная реакция на распространенные или предполагаемые аллергены.

Определение уровня специфических IgE проводят с помощью РАСТ. Примерно в 80% случаев результаты РАСТ совпадают с результатами пунктационных проб. Следует также отметить, что у больных АР при аллергии на пыльцу растений количество специфического IgE может составлять 50–60% от синтезируемого общего IgE.

Провокационные пробы (эндоназальные, конъюнктивальные и др.) проводят в тех случаях, когда результаты кожных проб не согласуются с данными анамнеза. Провокационные пробы выполняются только аллергологами, их не следует проводить во время обострения аллергического ринита.

80