СТУДЕНТАМ - копия / ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

221

Лечение больных рецидивирующей рожей с частыми обострениями должно проводиться в условиях стационара. Используются цефалоспорины (I или II поколения), линкомицин (действует на L-формы стрептококка). Желательно назначение резервных антибиотиков, которые не применялись для лечения предыдущих рецидивов.

Местное лечение рожи проводится только при буллезных формах. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения, а многие из них, обладающие раздражающим действием, противопоказаны (мази с антибиотиками, ихтиоловая мазь, мазь Вишневского). При наличии вскрывшихся пузырей, эрозивных поверхностей на них накладывают повязки с 0,02% раствором фурациллина или 0,1% раствором риванола, меняя их несколько раз в течение дня.

Профилактика

Важное значение в профилактике отводится защите кожных покровов от повреждений, санации очагов хронической стрептококковой инфекции, созданию оптимальных условий труда, раннему выявлению метаболических нарушений в организме. Специфическая профилактика не разработана.

1.4.5. Содоку

Определение

Содоку - зоонозная природно-антропургическая бактериальная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся рецидивирующейся лихорадкой, лимфаденитом и полиморфными высыпаниями.

Этиология

Возбудитель – короткая штопорообразная подвижная спирилла Spirillum minus (длина от 2 до 4 мкм, ширина 0,2 мкм). Хорошо окрашивается обычными красителями, по Романовскому - Гимзе - в розовофиолетовый цвет. Плохо растет на питательных средах. Устойчива во внешней среде. Чувствительна к пенициллину, тетрациклину.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - крысы и, реже, другие животные (собаки, кролики, белки, ласки). У больных животных спириллы содержатся на слизистой оболочке рта, в крови, тканях и органах. Заражение наступает при укусах. Естественная восприимчивость людей высокая. Болезнь встречается на всех континентах, что обусловлено повсеместным распространением грызунов. Заболевания чаще регистрируются в виде спорадических случаев, возникающих в быту. Известны профессиональные заболевания среди охотников. От человека к человеку заболевание не передается.

Патогенез

222

Возбудитель внедряется через поврежденные кожные покровы. На месте внедрения отмечается слабо выраженный первичный аффект (гиперемия, отечность, небольшие геморрагии). Затем спириллы лимфогенно достигают регионарного лимфатического узла, где происходит их размножение и накопление. Далее он поступает в кровь и гематогенно разносится по всему организму, оседая в различных органах и тканях.

Клиника

Инкубационный период длится 1-4 недели, чаще 10-14 дней. Заболевание начинается остро, с появления симптомов интоксикации, высокой лихорадки (до 39-40°С и выше), обычно сопровождающейся ознобом, головной боли. Лихорадка сохраняется на протяжение 5-7 дней, затем критически с проливным потом падает.

На месте внедрения возбудителя появляется болезненный инфильтрат темно-красного цвета, на котором образуется пузырь, а затем язва. Развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит.

Для содоку характерны рецидивы лихорадки: через 3-5 дней после нормализации температуры она вновь начинает нарастать, достигая высоких цифр и сохраняясь в течение 2-4 дней. После повторной нормализации температуры через 5-8 дней приступ может вновь повториться. Число приступов (при отсутствии этиотропной терапии, в случае затяжного течения заболевания) может доходить до 10-20 и более, заболевание может затянуться на несколько месяцев. Нередко, начиная со 2-3-го приступа, появляется пятнисто-папулезная, уртикарная или краснухоподобная сыпь. Сыпь наблюдается только в период приступов, во время апирексии она исчезает. Высыпания располагаются по всему телу, сгущаясь в области первичного аффекта. Встречаются спленомегалия, полиартриты, миокардит.

В общем анализе крови во время приступа отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинопения, гипохромная анемия, повышение СОЭ.

Летальность в нелеченых случаях достигает 10%.

Диагностика

Диагноз основывается на данных эпиданамнеза заболевания, анализе клинической картины, данных лабораторных методов исследования.

Лабораторные методы исследования:

-спирохеты могут быть обнаружены микроскопическим методом в "толстой капле" крови, взятой из места укуса на высоте приступа, или регионарного лимфатического узла. Окраску выполняют по РомановскомуГимзе;

-реакция лизиса и агглютинации S.minus с сывороткой крови больного (положительная начиная с 6-8-го дня болезни);

-биопробы на мышах или морских свинках.

Лечение

223

В лечении больных применяют пенициллин и препараты тетрациклиновой группы (табл. 53).

Профилактика

Основой профилактики является проведение дератизационных мероприятий. Специфическая профилактика не разработана.

		Таблица 53
	Антибиотикотерапия при содоку
Заболевание, возбуди-	Рекомендуемые препараты	Препараты резерва
тель
Содоку	Пенициллин 1 млн ЕД внутримышеч-	Доксициклин по 0,1 г внутрь 2 раза в су-
Spirillum minus	но 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.	тки или тетрациклин 0,4 г внутрь 4 раза в
		сутки в течение 7-10 дней.

1.4.6. Стрептобациллез

Определение

Стрептобациллез - зоонозная природно-антропургическая бактериальная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся перемежающейся лихорадкой, сыпью и полиартритом.

Этиология

Возбудитель – аэробная, подвижная грамположительная полиморфная палочка Streptobacillus moniliformus. Хорошо окрашивается по Рома- новскому-Гимзе.Для роста нуждается в белковых средах. Чувствительна к пенициллину, тетрациклинам, стрептомицину.

Эпидемиология

Спорадические случаи стрептобациллеза отмечаются повсеместно. Резервуар и источники возбудителя - крысы, реже - другие грызуны (белки, ласки, мыши). Более 50% диких и белых лабораторных крыс заражены стрептобациллезом. Период заразительности источника неопределенно долгий, поскольку инфекция у грызунов обычно протекает бессимптомно. Возбудитель, находящийся в слюне зараженных крыс, проникает в ранку на коже человека при укусе. Возможно заражение при попадании крови крысы в микротравмы кожи или слизистых оболочек. Известны случаи заражения и водным, а также пищевым путями, когда факторами передачи возбудителя стали загрязненные выделениями грызунов молоко и молочные продукты. Больной человек эпидемиологической опасности не представляет.

Патогенез

Возбудители попадают в организм через поврежденные кожные покровы при укусе крыс. Из места внедрения они проникает в лимфатиче-

224

ские узлы, лимфатические сосуды, далее – в кровь. Гематогенно они разносится по всему организму, преимущественно оседая в органах ретикулоэндотелиальной системы. При локализации бактерий в легких развивается бронхопневмония, в почках – инфаркты, в ЦНС - абсцессы и т.д.

Клиника

Инкубационный период чаще 1-3 дня. Заболевание начинается остро, с появления симптомов интоксикации, повышения температуры тела. Локальные изменения в области укуса обычно не отмечаются, иногда могут быть припухлость, небольшое изъявление и регионарный лимфаденит. Изменения со стороны кожных покровом часто характеризуются наличие экзантемы. Сыпь полиморфного характера (макулы, петехии, пустулы), часто сопровождается зудом, локализуется преимущественно на конечностях, захватывая ладони и стопы. Достаточно часто отмечаются также артриты и артралгии в области крупных суставов. Может развиться эндокардит.

Диагностика

Лабораторная диагностика проводится также как и при содоку.

Лечение

В лечении больных применяют пенициллин и препараты тетрациклинового ряда (табл. 54).

		Таблица 54
Антибиотикотерапия при стрептобациллезе
Заболевание, возбуди-	Рекомендуемые препараты	Препараты резерва
тель
Стрептобациллез	Пенициллин 1 млн. ЕД внутримышечно 4 раза	Эритромицин 0,5 г внутрь 4 раза
Streptobacillus	в сутки в течение 7-10 дней. Используют так-	в сутки в течение 7-10 дней.
moniliformis	же доксициклин по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки
	или тетрациклин 0,4 г внутрь 4 раза в сутки в	Клиндамицин 0,3 г внутрь 4 раза
	течение 7-10 дней. При развитии эндокардита	в сутки в течение 7-10 дней.
	дозу пенициллина увеличивают до 12000000-
	16000000 ЕД в сутки и курс лечения составля-
	ет 4 недели.

Профилактика

Основой профилактики является проведение дератизационных мероприятий. Специфическая профилактика не разработана.

1.4.7. Фрамбезия

Определение

Фрамбезия (пиан, явс) – наиболее распространенный эндемический трепонематоз, проявляющийся поражением кожи, слизистых оболочек и костной системы.

Этиология

225

Возбудитель Заболевания Treponema pertenue. По морфологическим и биологическим свойствам близок к возбудителю сифилиса.

Эпидемиология

Заболевание встречается в странах с тропическим климатом (экваториальные страны, расположенные в лесистых районах, прибрежных зонах морей и океанов). Распространению заболевания способствуют плохие жилищные условия, скученность населения, низкий санитарногигиенический уровень.

Источником заболевания являются больные люди, чаще дети. Заражение происходит при непосредственном неполовом контакте здоровых с больными. Наиболее часто болеют дети в возрасте 4-14 лет. Возможна передача инфекции посредством вещей (белье, посуда), находящихся в общем пользовании. В последние годы доказана роль некоторых насекомых (мухи рода Hippelates) в переносе инфекции. Представляет интерес обнаружение схожего трепонематоза у обезьян, что может объяснить наличие резервуара инфекции среди животных в ряде тропических стран.

Патогенез

Основу патогенеза составляет локальное размножение возбудителя в месте внедрения с последующей диссеминацией по организму и скоплением в тканях с развитием пролиферативных и реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Клиника

Характерна периодичность течения. После инкубационного периода, составляющего в среднем 3-4 нед, развивается первичный период заболевания, сменяющийся вторичным, а затем третичным (поздние проявления).

Первичный период начинается с язвенного образования – пианического шанкра, локализующегося в 95% случаев на нижних конечностях. В исключительно редких случаях шанкр появляется на лице, верхних конечностях и очень редко на наружных половых органах. Вначале это округлая папула розового цвета, которая в течение 1-2 сут эрозируется, а затем изъязвляется. Развившийся пианический шанкр - это округлая или овальная язва мясо-красного цвета, безболезненная при пальпации. В отличие от сифилитического шанкра в основании пианического шанкра не определяется уплотнения. Поверхность язвы обычно покрыта тонкой корочкой либо пленкой в виде папиросной бумаги, напоминающей пленку при дифтерии. В отличие от сифилитического пианический шанкр может сопровождаться чувством зуда. За счет периферического роста шанкр постепенно увеличивается в размерах, достигая 5 см и более в диаметре. Дно язвы покрывается вегетациями и папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Отсюда название заболевания "фрамбезия" - от франц. framboise - малина. Слово "явс" на Корсике также означает дикую, горную малину. Иногда вокруг первичного аффекта появляются мелкие папулы – это явление

226

получило название пианомизации шанкра. Пианический шанкр, как и сифилитический, сопровождается регионарным лимфаденитом. Лимфатические узлы плотно-эластической консистенции, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями, не абсцедируют и не вскрываются. Через 2-6 мес шанкр разрешается рубцеванием. На его месте остается атрофический депигментированный рубец, окруженный по периферии гиперпигментированным венчиком. Первичный период обычно не сопровождается общими симптомами, хотя иногда может повышаться температура тела, развивается астеническое состояние.

Вторичный период начинается после заживления первичного аффекта, в среднем через 2-4 мес после начала заболевания. Указанные сроки являются условными, так как проявления вторичного периода могут наблюдаться при незарубцевавшемся первичном аффекте либо по истечении нескольких месяцев с момента заражения. Общее состояние больных обычно не страдает, хотя в отдельных случаях возможны головные боли, астения, ревматоидные боли в костях, суставах, температурная реакция. Проявления вторичного периода полиморфны; наиболее характерными являются папилломатозные, вегетирующие высыпания – пианомы (фрамбезиомы). Пианома начинается с везикулопустулы, на дне которой развиваются вегетации, папилломатозные разрастания, напоминающие малину. Отдельная пианома представляет собой вегетирующее розовое образование мягкой консистенции, она безболезненна, ее поверхность покрыта геморрагическим экссудатом либо такой же корочкой. Количество пианом может быть различным – от единичных высыпаний до нескольких сотен. Излюбленная локализация пианом – волосистая кожа головы, кожные складки и зона вокруг естественных отверстий. Иногда пианомы группируются, образуя различные фигуры, кольца, дуги.

При локализации высыпаний на ладонях и подошвах формируются участки гиперкератоза, напоминающие псориаз, точечную форму ладонноподошвенной кератодермии, кратерообразные омозолелости. Характерно, что между высыпаниями сохранена видимо не пораженная кожа. Образующиеся глубокие трещины на участках гиперкератоза причиняют болезненность при ходьбе. Поэтому больные щадят эти участки и стараются опираться на наружные поверхности стоп, что делает походку своеобразной.

Пианомы на слизистых оболочках встречаются редко, отсутствие таких высыпаний служит критерием при дифференциальной диагностике фрамбезии от сифилиса или беджеля; при последних слизистые оболочки поражаются довольно часто. Слизистые оболочки вовлекаются в процесс вторично в результате диссеминации из кожных межъягодичных складок или складок препуциального мешка. В пианомах, локализующихся как на коже, так и на слизистых оболочках, обнаруживается большое количество трепонем.

227

Помимо пианом, при фрамбезии могут быть пятнистые, чаще депигментированные, пятнисто-сквамозные мелкие папуллезные высыпания по типу фолликулярных или гиперкератотических папул. Эти высыпания получили названия "пианиды". Последние склонны к группировке, нередко образуя фигурные кольцевидные высыпания. Эти сыпи не изъязвляются, не мацерируются; они сухие и имеют питириазиформный, псориазиформный или лихеноидный характер. Сходство с псориазом усиливается при локализации таких высыпаний на коже разгибательной поверхности по типу узловатой эритемы, локализующегося в области голеней. Пианиды могут наблюдаться одновременно с пианомами либо существовать изолированно. В ряде случаев пианиды принимают экссудативный характер, нагнаиваются, эрозируются, на их поверхности появляются папилломатозные разрастания, происходит их трансформация в пианомы. В пианидах редко обнаруживаются трепонемы; эти высыпания, как привило, не заразны. При вторичной фрамбезии могут развиваться оститы, периоститы, у детей – дактилиты. Клинически эти изменения характеризуются припухлостью, болезненностью, главным образом трубчатых костей. Периостит и остит выявляются также рентгенологически, причем остеопериостит большой берцовой кости клинически ничем не отличается от "саблевидных голеней", наблюдаемых при сифилисе. Гипертрофия костей носа - гунду ("большой нос") встречается редко. Этот симптом наблюдается исключительно в Африке. Иногда обнаруживаются артриты, бурситы, синовиты. Характерно, что все костно-суставные проявления вторичного периода рецидивируют в течение нескольких месяцев, но в конечном итоге разрешаются бесследно.

Поздние, или третичные, проявления развиваются сразу после вторичного периода либо через несколько лет по истечении латентного периода (в не леченых случаях до 10 лет). Поздняя фрамбезия проявляется гуммозными поражениями и по клиническим проявлениям и тяжести течения соответствует третичному периоду сифилиса. Пианические гуммы протекают без воспаления кожи. Образовавшиеся язвы имеют округлую или полициклическую форму с инфильтрированными краями. Заживление их идет медленно, с образованием обширных рубцов. В ряде случаев глубокие язвы вызывают фагоденизацию.

В этот же период иногда развивается ладонно-подошвенная кератодермия. В отличие от кератодермии вторичного периода при третичном пиане гиперкератоз более выраженный, более обширный и залегает глубже. В дальнейшем на месте кератодермии развивается стойкая деили гиперпигментация, иногда незначительная атрофия кожи.

Характерным проявлением позднего периода фрамбезии являются ко- стно-суставные симптомы. В отличие от раннего периода эти проявления нередко приводят к необратимым изменениям костей и суставов. При локализации гуммозного процесса в центральной части лица разрушению

228

подвергаются кости носа, твердое небо и близлежащие мягкие ткани. Этот характерный для пиана симптом называется "гангоза". Остеопериостит костей голеней сопровождается секвестрацией костной ткани и уродующей деформацией голеней – "саблевидные голени". В отличие от полидактилита при ранних стадиях фрамбезии в третичном периоде развивается деформирующий монодактилит. Как и при сифилисе, в позднем периоде может наблюдаться синдром Лутца-Жансельма: наличие уплотненных опухолевидных образований размером от горошины до мандарина, локализующихся обычно в области разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов. В отличие от сифилиса в этот период не наблюдается поражения внутренних органов, отсутствуют врожденные формы заболевания.

Диагностика

При постановке диагноза учитывают характерную клиническую картину болезни: экстрагенитальная локализация пианического шанкра, сопутствующий лимфаденит (первичный период); пианомы, пианиды, остеопериоститы, гунду, полидактилиты (вторичная, или ранняя, фрамбезия); деформирующие костно-суставные изменения, "саблевидные голени", гангозы, гуммозные, бугорковые высыпания, отсутствие висцеральных поражений (третичный период, или поздняя фрамбезия). Лабораторная диагностика фрамбезии не отличается от таковой при сифилисе (обнаружение трепонем в темном поле, положительные серологические реакции на сифилис). При гистологическом исследовании первичного аффекта выявляются акантоз, папилломатоз, интраэпидермальное скопление нейтрофилов в виде микроабсцессов. В дерме обнаруживаются плазматические клетки, встречаются эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты и фибробласты. В отличие от сифилиса при пиане не бывает эндоваскулита. Гистопатология пианом существенно не отличается от таковой широких кондилом. Гуммозные, язвенные проявления пиана не отличаются от сифилитических.

Лечение

При лечение больных успешно применяются антибиотики. Используются пролонгированные антибиотики (бензатин-пенициллин, экстенцил-

лин, бициллин) в дозе 1200000-2400000 ЕД для взрослых и 600000-1200000

ЕД для детей - одна инъекция. В стационаре предпочтительно проводить терапию водорастворимым пенициллином по 1000000 ЕД в сутки; на курс 6000000 ЕД. Помимо пенициллина, можно использовать другие антибиотики, в том числе тетрациклинового ряда, по 1000000 ЕД в сутки в течение

5-7 дней.

Профилактика

Профилактика фрамбезии, как и других тропических тепонематозов, заключается в улучшении жилищных, санитарно-гигиенических условий,

229

ранней диагностике и лечении больных, профилактическом лечении детей, бывших в контакте с больными.

1.4.8. Пинта

Определение

Хронический невенерический трепонематоз (эндемический обесцвечивающий трепонематоз), характеризующийся эритематозно-сквамозными пятнами, склонными к гиперпигментации, затем их депигментации и полиаденитом.

Этиология

Возбудитель пинты – Treponema carateum. По морфологическим и биологическим свойствам близок к возбудителю фрамбезии и сифилиса.

Эпидемиология

Резервуар инфекции – больные в возрасте 15-30 лет со стойкими специфическими поражениями кожи. Заражение происходит как при непосредственном контакте с больными при пользовании общей постелью, полотенцем, посудой, так и через насекомых, которые могут быть переносчиками этой инфекции. Это подтверждается тем, что пинта чаще встречается у населения, живущего по берегам рек, в водах которых размножаются личинки насекомых. В этих районах пинта поражает одинаково часто как взрослых, так и детей, в то время как в других районах чаще болеют дети.

Клиника

Инкубационный период – 2-3 недели. Первичный период – до полугода. Вторичный период – до 3 лет. Третичный период – наступает после 3-х лет, может длиться несколько десятилетий.

Основными клиническими проявлениями трепонематоза являются дисхромии и гиперкератоза, что объясняется локализацией трепонем в клетках росткового слоя эпидермиса и в дальнейшем исчезновением меланоцитов. Инкубационный период длится 6-8 нед, затем на месте входных ворот появляется небольшая папула, которая в течение нескольких недель трансформируется в эритематосквамозное пятно. Центральная часть этого элемента запавшая, окружена возвышающимся валиком. Клинические проявления первичного аффекта не отличаются от симптомов поверхностной трихофитии гладкой кожи. Через несколько месяцев первичный аффект разрешается самопроизвольно, на его месте остается атрофическая дисхромия кожи. Затем наступает вторичный период, характеризующийся диссеминацией ахроматичных и гиперхромных пятен. Гиперхромные пятна имеют голубоватый оттенок, а гипохромные - розоватый. Указанные пигментные и ахроматические высыпания (пинтиды) формируют диссеминированную лейкомеланодермию. Характерно, что пинтиды всегда сопровождаются сильным зудом. Затем свежие высыпания перестают появлять-

230

ся и наступает длительный (в течение нескольких лет) латентный период. Скоро трепонематоз переходит в третью стадию – третичную, или позднюю, пинту. Поздняя пинта проявляется витилигоподобными участками поверхностной атрофии кожи. Излюбленная локализация этих высыпаний

– верхние и нижние конечности. Эти дисхромии стойкие, остаются на всю жизнь. Характерно, что при пинте не бывает поражения внутренних органов и костей, а также врожденных форм болезни.

Диагностика

При постановке диагноза пинты основываются на клинических данных с учетом эпидемиологических особенностей и результатов серологического обследования. В соскобах кожи, взятых с пинтидов, иногда обнаруживают трепонемы. Последние также могут быть выявлены при гистологическом исследовании кожи в ростковом (мальпигиевом) слое эпидермиса (окраска серебрением). Возможно обнаружение возбудителя в пунктатах лимфатических узлов. Применяются серологические реакции (РВ, РИТ, РИФ).

Лечение

Лечение пинты проводят в соответствии с рекомендациями ВОЗ, применяемых при эндемических трепонематозах (см. лечение фрамбезии). Применяют бензатинбензил-пенициллин, эритромицин и другие антибиотики.

Профилактика

Профилактические мероприятия сводятся к выявлению и лечению больных и лиц, находящихся с ними в тесном контакте. Специфической профилактики не разработано.

Прогноз при этом заболевании благоприятный, возможны косметические дефекты в виде очагов депигментации, атрофии кожи и белых рубцов.

1.4.9. Беджель

Определение

Беджель (эндемический сифилис, арабский сифилис) - хроническая инфекционная болезнь, встречающаяся главным образом среди детей и проявляющаяся эритематозно-папулезными высыпаниями на коже, поражением слизистых оболочек, костей, суставов и хрящей.

Этиология

Беджель вызывается Treponema pallidum (bejel); некоторые антигенные и патогенные различия между возбудителями эндемического и венерического сифилиса отражают лишь штаммовые особенности этих микроорганизмов.

Эпидемиология

Эпидемиология.Резервуар инфекции – дети в возрасте от 2 до 15 лет, а также больные в латентном периоде.