СТУДЕНТАМ - копия / ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов
.pdf111
Достаточно часто у детей приходится сталкиваться с ситуацией, когда в течение нескольких месяцев наблюдаются множественные эпизоды острого тонзиллита с выделением S.pyogenes из зева. При лечении такого рецидивирующего стрептококкового тонзиллита предпочтение отдается ингибиторзащищенным пенициллинам, цефалоспоринам II поколения и линкозамидам.
Профилактика
Большое значение в профилактике уделяется своевременной изоляции больных с тонзиллитами. Лицам, болеющим толнзиллитами ежегодно (по несколько раз в год) проводят тонзиллэктомию. При эпидемической заболеваемости стрептококковой ангиной проводится бициллинопрофилактика всем членам коллектива. Специфическая профилактика не разработана.
1.3.2. Скарлатина
Определение
Скарлатина – острое антропонозное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, острым тонзиллитом и обильной точечной экзантемой.
Этиология
Возбудителем скарлатины являются токсигенные стрептококки группы А, продуцирующие экзотоксин. Они представляют собой грамположительные палочки, в процессе жизнедеятельности продуцирующие стрептолизины O и S, глюкоронидазу, которые оказывают биологическое действие на организм человека.
Эпидемиология
Источником инфекции являются больные скарлатиной, ангиной, а также носители токсигенных штаммов стрептококков. Механизм передачи- аэрозольный, реализующийся, как правило, воздушно-капельным путем. Меньшее значение имеет реализация контактно-бытового и алиментарного путей передачи (через предметы обихода, пищу). Индекс контагиозности равен – 0,4.
Патогенез
Попадая на слизистую оболочку или поврежденный кожный покров, стрептококк вызывает воспалительные и некротические изменения в месте внедрения. Преимущественно по лимфатическим сосудам возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая гнойные воспаления.
Экзотоксин (токсин Дика) состоит из термолабильной (эритрогенной) и термостабильной фракций. Эритрогенная фракция токсина оказывает токсическое влияние на организм своей цитотоксичностью, пирогенностью, способностью подавлять функцию ретикуло-эндотелиальной систе-
112
мы, повышать проницаемость клеточных мембран, вызывать воспаление верхних слоев дермы с последующими некробиотическими изменениями клеток эпидермиса. Данная фракция экзотоксина у лиц, не имеющих антитоксического иммунитета, вызывает повышение температуры тела, острый тонзиллит и обильную точечную экзантему. Термостабильная фракция токсина обладает аллергенными свойствами. В результате гематогенного распространения и распада стрептококка в крови повышается чувствительность организма к белковому компоненту его клеточной стенки, клинически проявляющаяся в виде аллергической сыпи, различных осложнений (артралгии, нефриты и др.).
Клиника
Инкубационный период при скарлатине равен 1-12 суток. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до высоких цифр, головной боли, общей слабости. Одновременно возникает острый тонзиллит, характеризующийся яркой гиперемией миндалин, язычка, дужек, увеличением и незначительной болезненностью углочелюстных лимфатических узлов. Скарлатинозный тонзиллит может быть катаральным, фолликулярным, лакунарным, некротическим и ложно-фибринозным. В первые 6-12 часов от момента заболевания на кожном покрове появляется экзантема. Сыпь располагается на гиперемированном фоне, мелкоточечная, имеющая тенденцию к сгущению на боковых поверхностях туловища, локтевых ямках (симптом Пастиа) (рис. 10). На лице и области щек сыпь располагается наиболее густо, оставляя резко бледный носогубный треугольник. Иногда сыпь может иметь вид мелких пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью (милиарная сыпь) или носить петехиальный характер. Довольно часто экзантема сопровождается зудом. Обычно сыпь держится 3-7 дней, угасая оставляет после себя шелушение. В области мочек ушей, шеи, на туловище оно носит отрубевидный характер, а на ладонях, стопах, пальцах кистей и стоп -крупнопластинчатый.
Впервые сутки заболевания наблюдается обложенность языка густым серо-желтым налетом. С 3-4-го дня заболевания происходит постепенное очищение с краев и кончика языка от налета. В результате язык становится ярко-красного цвета («малиновый язык»).
Впериферической крови при скарлатине отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В более поздние сроки заболевания присоединяется эозинофилия.
Если входными воротами при скарлатине была рана, ожоговая поверхность или послеоперационная поверхность, то развивается экстрабуккальная скарлатина. Данный вид скарлатины характеризуется отсутствием тонзиллита, но наличием лимфаденита и всех остальных симптомов скарлатины (рис. 11).
Легкая форма скарлатины характеризуется субфебрильной температурой тела, незначительной интоксикацией, катаральным тонзиллитом.
113
Среднетяжелая скарлатина характеризуется фебрильной лихорадкой, выраженной интоксикацией, экзантемой, катаральным, фолликулярным или лакунарным тонзиллитом с увеличением и болезненностью переднешейных лимфатических узлов до 2 см.
Тяжелая скарлатина протекает с преобладанием токсических или септических проявлений болезни. При токсической скарлатине лихорадка достигает 40-41ºС и сопровождается многократной рвотой, нарушением психического статуса (возбужденностью или заторможенностью), артериальной гипертензией или инфекционно-токсическим шоком, геморрагической экзантемой, лакунарным или ложно-фибринозным тонзиллитом. Септическая скарлатина отличается от токсической некротическим характером тонзиллита с резко выраженным углочелюстным лимфаденитом с частым нагноением пораженных лимфатических узлов.
Диагностика
Среди методов специфической лабораторной диагностики используют бактериологический, серологический методы и кожно-аллергическую пробу Дика. Бактериологический метод диагностики направлен на выделение возбудителя из слизистой оболочки зева. Серологические методы направлены на обнаружение эритрогенного токсина в РТГА, ИФА, РИА и антител к нему методами РНГА, ИФА, РИА. Обнаружение антител класса IgM к стрептококку указывает на текущую острую инфекцию, а выявление антител класса IgGна хроническую инфекцию или период реконвалесценции. Обнаружение IgM в сочетании с IgG свидетельствует о длительной персистенции. Кожноаллергическая проба Дика представляет собой тест на присутствие в организме антител против эритрогенного токсина. За положительную реакцию принимают появление на месте введения токсина инфильтрата 10 мм. и более.
Лечение
Госпитализация больных осуществляется по клиническим (среднетяжелые и тяжелые формы) и эпидемиологическим показаниям (проживание в общежитии, наличие в семье детей и др.).
Основу этиотропной терапии составляют пенициллины (бензилпенициллин). Его следует вводить внутримышечно по 1 млн. каждые 6 часов в течение 7 суток. На последние сутки лечения вводят внутримышечно би- циллин-3 - 1,2 млн. или бициллин-5 - 1,5 млн. Детям бензилпенициллин вводят 4 раза в сутки по 100 тыс. ЕД на кг веса в течение 7 суток. По окончанию цикла терапии вводят бициллин-3 однократно в дозе 20 тыс. ЕД/кг. При необходимости (сопутствующие заболевания, осложнения) длительность курса удлиняется до 10-14 дней. При непереносимости пенициллинов назначают макролиды. Немаловажное значение имеет неспецифическая дезинтоксикационная терапия с помощью частого приема обильного теплого питья, а при тяжелых формах инфузий - кристаллоидных растворов.
114
Профилактика
Профилактика скарлатины заключается в раннем выявлении и изоляции больных. Реконвалесценты дошкольного возраста и 1-2-х классов школы после клинического выздоровления подвергаются дополнительной изоляции на 12 суток. В группах детей дошкольных учреждений и 1-2-х классов школ, имевших контакт с больным скарлатиной, устанавливают обсервационные мероприятия продолжительностью 7 суток с момента изоляции последнего больного. Специфическая профилактика не разработана.
1.3.3. Дифтерия
Определение
Дифтерия – острое инфекционное заболевание из группы антропонозов, характеризующееся местным воспалительным процессом с образованием фибринного налета и возможным поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.
Этиология
Возбудителем дифтерии являются Corynebacterium diphteriae, представляющие собой грамположительные палочки, морфологической особенностью которых является колбовидное утолщение на концах, обусловленное отложением зерен валютина, и расположение бактерий друг к другу в нативном препарате под углом в виде римских цифр X и V. Для них характерен окислительно-ферментативный метаболизм по типу дыхания, являются факультативными анаэробами. Они расщепляют цистин с помощью фермента цистиназы (при уколе среды Пизу она чернеет), ферментируют глюкозу, восстанавливают нитраты в нитриты (кроме биотипа belfanti). В 1931 г. Андерсеном было установлено, что одни штаммы коринебактерий способны расщеплять крахмал (вариант gravis) и вызывать, как правило, тяжелые формы дифтерии, другие штаммы в отношении его индифферентны (вариант mitis) и вызывают, как правило, легкие формы заболевания. Существуют и промежуточные штаммы микроорганизмов (вариант intermedius), вызывающие, как правило, среднетяжелые формы заболевания. При массовых вспышках преобладает вариант gravis, при спорадических -mitis-вариант. Синтез экзотоксина детерминирован геном tox, локализующимся в ДНК лизогенного фага, который способен передавать этот ген коринебактериям, обуславливая их токсигенные свойства.
Эпидемиология
Источником инфекции являются больные дифтерией люди и носители токсигенных дифтерийных микробов. Механизм передачи возбудителяаэрогенный, реализующийся, как правило, воздушно-капельным путем. Реже встречается контактный механизм передачи, реализующийся через предметы обихода, руки. Около 90% случаев дифтерии связаны с зараже-
115
нием от здоровых носителей токсигенных коринебактерий. После ликвидации местных проявлений у больных дифтерией через 5-6 недель в 1-6% выделяется возбудитель. Индекс контагиозности – 0,2. Содержание в сыворотке крови 0,03-0,09 А.Е./мл. специфических антител,как правило, обеспечивает защиту от заболевания, однако не препятствует формированию носительства.
Патогенез
Входными воротами возбудителя может быть как кожный покров, так и слизистые оболочки (как правило ротоглотка). Токсигенные бактерии фиксируются на эпителиальных клетках, колонизируя их. Возбудитель выделяет несколько ферментов инвазии и агрессии. Гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту капилляров и повышает их проницаемость, что обуславливает выход плазмы в область входных ворот инфекции. Некротоксин обуславливает некроз эпителия, причем из эпителиальных клеток выделяется фермент тромбокиназа, которая превращает фибриноген, содержащийся в плазме, в фибрин, обуславливая образование характерной фибринной пленки. В связи с тем, что небные миндалины покрыты многорядным эпителием, фибринная пленка проникает глубоко в эпителиальную ткань. Если процесс локализуется в трахее, то развивается крупозное воспаление, так как она покрыта однослойным эпителием и поэтому пленка неплотно, рыхло связана с подлежащей тканью и может легко отрываться, обуславливая асфиксию. Дифтерийный экзотоксин состоит из двух компонентов – А (имеет ферментативную активность) и компонент В (обладает рецептор-связывающей способностью). В-компонент взаимодействует с рецепторами кардиомиоцитов, эндотелиоцитов, клеток нервной системы, обеспечивая поступление токсина в их цитоплазму посредством эндоцитоза. Компонент А длительно сохраняется в цитоплазме и способен связываться с молекулами АДФ-рибозы, обуславливая их перенос на фактор элонгации-2 (ФЭ-2) и обуславливая тем самым АДФ-рибозилирование гистидиновых остатков в молекуле данного фактора. В результате модификации ФЭ-2 он становится неактивным и не может переносить аминокислоты к синтезирующейся полипептидной цепи на полирибосомах, таким образом полностью блокируется синтез белка в клетках. В результате развивается некроз кардиомиоцитов и развивается инфекционнотоксический миокардит. Повреждение нервных клеток характеризуется фрагментацией осевого цилиндра, демиелинизацией нервных волокон. Клинически это проявляется полинейропатией. Действие экзотоксина на сосуды сопровождается парезом капилляров с развитием дистонических и дисциркуляторных нарушений сосудистого русла вплоть до развития ин- фекционно-токсического шока (гипертоксическая форма). К тому же дифтерийный токсин способен активировать систему фибринолиза и снижать гемостатические свойства сосудистой стенки (геморрагическая форма).
Клиника
116
Инкубационный период составляет 2-10 суток. В зависимости от локализации местного патологического процесса выделяют дифтерию ротоглотки, носоглотки, гортани, кожи, глаз, половых органов.
Дифтерия может протекать в атипичной (катаральной), типичной и комбинированной формах. Типичная дифтерия может протекать в локализованной, распространенной и токсической формах.
Комбинированная форма характеризуется поражением нескольких анатомически отдаленных органов.
Атипичная (катаральная) форма проявляется субфебрильной температурой тела в течение нескольких дней, гиперемией миндалин, болезненностью при глотании, регионарным лимфаденитом.
Локализованная форма типичной дифтерии ротоглотки может протекать в виде островчатых и пленчатых форм заболевания. Как правило она характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, острым тонзиллитом, проявляющимся гиперемией (с застойно-синюшным оттенком) и отеком миндалин, и наличием на их поверхности налетов (при островчатой форме в виде островков размеров до 5 мм. в диаметре, при пленчатых - больших размеров), регионарным тонзиллитом. Пленки плохо снимаются шпателем, оставляя после себя кровоточащий дефект, плохо растираются между стеклами, тонут в воде.
Распространенная дифтерия ротоглотки может возникнуть первично или развиваться из локализованной. Она характеризуется выраженной интоксикацией, фебрильной температурой тела, острым тонзиллитом, характеризующимся синюшной гиперемией и отеком миндалин, небных дужек, мягкого неба, язычка и наличием на их поверхности пленчатого налета, регионарным лимфаденитом (лимфатические узлы увеличены до 3 см, болезненны).
Токсическая дифтерия ротоглотки может быть первичной или развиться из другой формы дифтерии и имеет тяжелое течение. Наблюдается выраженная интоксикация, температура тела повышается до 39,5-41ºС, возникает острый тонзиллит, при котором миндалины гиперемированы с застойно-синюшным оттенком, отечны, покрыты грубым пленчатым налетом, который распространяется на окружающие ткани ротоглотки. Развивается регионарный тонзиллит, при этом углочелюстные лимфатические узлы увеличены до 3,5-4 см., болезненны при пальпации. Классическим признаком токсической дифтерии глотки является отек шейной подкожножировой клетчатки. Субтоксическая форма характеризуется односторонним отеком шеи или двухсторонним отеком околоушных областей. При токсической дифтерии ротоглотки I степени отек двухсторонний, распространяется до середины шеи, II ст.- отек также двухсторонний, распространяется до ключиц, III ст. – опускается ниже ключиц, на грудную клетку. В результате шея становится толстой и короткой (бычья шея).
117
Гипертоксическая дифтерия характеризуется острым началом, наличием местных изменений, характерных для токсической формы заболевания, клиникой инфекционно-токсического шока.
Геморрагическая форма имеет клинику токсической дифтерии в сочетании с геморрагическим синдромом и тромбоцитопенией.
Дифтерия ротоглотки у привитых характеризуется повышением температуры тела до 37-37,9ºС, появления пленчатого налета на миндалинах, легко снимающегося шпателем, не оставляющего после себя дефекта ткани.
Дифтерия гортани. В связи с отсутствием клетчатки в гортани практически не происходит резорбции экзотоксина в кровь, в результате чего наблюдается невыраженные симптомы интоксикация и субфебрилитет. Клиническая картина дифтерии гортани имеет стадийность. В начале заболевания наблюдается катаральный период, характеризующийся изменением голоса, субфебрильной температурой тела, появлением кашля с мокротой. Затем возникает полная потеря голоса, затрудняется вдох, обращает на себя внимание втяжение межреберных промежутков на вдохе (стенотический период). Этот период продолжительностью до 2 суток, а затем сменяется асфиктическим, характеризующимся снижением артериального давления, расширением зрачков, возбуждением, апноей и аритмиями.
Наиболее часто из осложнений при дифтерии встречается инфекци- онно-токсический миокардит, который может быть ранним (развивается на 1-2 неделе заболевания) и поздним (развивается на 3-6 неделе заболевания), инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая полиневропатия, острая надпочечниковая недостаточность.
Диагностика
Из лабораторных методов исследования применяется бактериологический метод с посевом на сывороточный и кровяной агар, среды Клауберга, Тинсдаля. При окраске по Нейссеру коринебактерии окрашиваются в желтый цвет с зернами сине-фиолетового цвета (явление метахромазии). Определение титра антител в крови тоже имеет определенное диагностическое значение, так как высокий их показатель свидетельствует не в пользу дифтерии.
Лечение
Неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в введении бензилпенициллина в дозе 2 млн. внутримышечно. При аллергии к пенициллинам используют макролиды (эритромицин – 0,5 г. внутрь однократно). Всем пациентам с дифтерией дыхательных путей назначают глюкокортикостероиды (преднизолон). При распространенной форме парентерально вводится 60 мг преднизолона, при токсической – 90-120 мг. При явлениях острой дыхательной недостаточности проводят ингаляцию гидрокортизона, увлажненного кислорода, вводят литическую смесь. В случаях возникновения асфиксии проводят интубацию или трахеостомию.
118
Однако основой терапии дифтерии является введение противодифтерийной сыворотки с целью нейтрализации дифтерийного токсина (табл. 21). Перед введением сыворотки проводят аллергическую пробу. В случаях положительного результата сыворотка вводится по жизненным показаниям по методике Безредко. В случаях поздно начатого лечения (после третьего дня заболевания) или отсутствии эффекта в течение 12-24 ч необходимо повторно ввести антидифтерийную сыворотку в той же дозе.
|
Таблица 21 |
Дозы противодифтерийной сыворотки |
|
|
|
Клиническая форма |
Дозы (тыс. МЕ) |
Локализованная дифтерия ротоглот- |
15-30 |
ки |
|
Распространенная дифтерия ротог- |
30-40 |
лотки |
|
Субтоксическая дифтерия ротоглот- |
50-60 |
ки |
|
Токсическая дифтерия ротоглотки I |
60-80 |
степени |
|
Токсическая дифтерия ротоглотки II |
80-100 |
степени |
|
Токсическая дифтерия ротоглотки |
100-120 |
III степени |
|
Дифтерия гортани локализованная |
15-20 |
Дифтерия гортани распространенная |
30-40 |
Дифтерия другой локализации (но- |
|
са, раны и т.д.): |
|
-локализованная |
15-30 |
- распространенная |
30-40 |
-токсическая |
60-80 |
Из этиотропных препаратов для лечения используют бензилпенициллин по 2 млн. ЕД. каждые 4 ч. внутримышечно, эритромицин по 0,5 г. каждые 6 часов на протяжении не менее 7 суток.
При токсической дифтерии показано проведение 2-3 сеансов плазмофереза с эксфузией циркулирующей плазмы больного с последующим ее замещением донорской плазмой.
При геморрагической форме применяют 5% раствор аминокапроновой кислоты по 100 мл. 2 раза в сутки внутривенно, свежезамороженную плазму по 200-400 мл. внутривенно.
Профилактика
119
В настоящее время в календарь профилактических прививок введена вакцина АКДС, которая вводится детям трехмесячного возраста трехкратно с интервалом 30 дней. Первую ревакцинацию АКДС проводят детям на восемнадцатом месяце жизни. Вторая и третья ревакцинации осуществляются АДС-анатоксином на 7 и 14 году жизни соответственно. В регионах с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по дифтерии последующие ревакцинации осуществляют каждые 5 лет.
1.3.4. Коклюш и паракоклюш
Определение
Коклюш и паракоклюш – острые инфекционные антропонозные болезни, клинически неотличимые друг от друга. Проявляются в типичных случаях приступами спазматического кашля с судорожными вдохами (репризами) на фоне отсутствия или минимальной выраженности общеинтоксикационного синдрома. Характерны также своеобразные изменения в общем анализе крови: в типичных случаях – лейкоцитоз (до 40-45 тыс. лейкоцитов в 1 мкл) и абсолютный/ относительный лимфоцитоз (до 70-85%) при нормальной СОЭ.
Этиология
Возбудитель коклюша – Bordetella pertussis. Возбудитель паракоклю-
ша – Bordetella parapertussis.
Оба возбудителя представляют собой небольшие грамотрицательные неподвижные палочки с закругленными краями. Хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями. Строгие аэробы. Очень неустойчивы во внешней среде: быстро (за несколько минут/секунд) погибают при охлаждении, высушивании, ультрафиолетовом облучении, нагревании, воздействии всех обычных дезинфектантов.
Требовательны к температуре культивирования (оптимально 35-37 С) и средам культивирования (хорошо растут на картофельно-глицериновом агаре с добавлением 25-30% дефибринированной человеческой сыворотки, казеиново-угольном агаре – среде КУА). Рост длительный (видимые колонии формируются через 48-72 часа после посева, иногда позже); сформированные колонии на среде имеют вид капелек ртути.
Антигенный состав бордетелл сложен. Антиген, который обусловливает формирование в организме агглютинирующих антител (агглютининов), может состоять из нескольких компонентов, которые называют факторами. Всего факторов известно 14. Фактор 7 – родовой, его содержат оба возбудителя. Фактор 1 имеет только возбудитель коклюша, 14 – только паракоклюша, остальные встречаются в различных сочетаниях. Так, для
B. pertussis характерно сочетание факторов 2, 3, 4, 5, 6, для B. parapertussis
– 8, 9, 10. Таким образом, агглютинация адсорбированными факторными сыворотками позволяет разграничить возбудителей коклюша и паракок-
120
люша. Отличаются они и по культуральным свойствам. Биохимически оба возбудителя инертны.
Кроме факторов-агглютиногенов, в антигенную структуру возбудителей входят экзо- и эндотоксин, лимфоцитозстимулирующий фактор, аденилатциклаза, защитный фактор.
Оба возубдителя высокочувствительны ко многим антибиотикам: макролидам, тетрациклинам, левомицетину, ампи/ амоксициллину, но устойчивы к препаратам бензилпенициллина.
Эпидемиология
Оба заболевания представляют собой строгие антропонозы, их эпидемиология совершенно одинакова.
Источник инфекции – больной любой клинической формой коклюша/ паракоклюша, в том числе бессимптомной. Наибольшую опасность представляют лица в катаральном периоде заболевания, а также со стертыми или бессимптомными формами. Диагностика коклюша в катаральном периоде, а также стертых форм практически невозможна, ввиду чего изоляции источника инфекции не происходит, и он сохраняет высокую социальную активность. Кроме того, в катаральном периоде массивность бактериовыделения наиболее высока: в первую неделю заболевания B. pertussis выявляется у 90-100% заболевших, на 2 неделе – у 60-70%, на 3 неделе – у 30-35%, с 4 недели и позднее – не более чем у 10% больных лиц. Это необходимо учитывать и при бактериологическом обследовании на коклюш – вероятность выделения возбудителя от больных обратно пропорциональна давности заболевания: чем давность больше, тем вероятность меньше, и наоборот.
Путь передачи – только воздушно-капельный. Для заражения необходимо более-менее тесное общение с больным, так как ввиду малой устойчивости возбудителя во внешней среде больной опасен в эпидемическом плане на расстоянии не более 1,5-2 м.
Контагиозность коклюша весьма высока: при контакте с больным коклюшем здоровых неиммунных лиц (непривитых и ранее не болевших коклюшем) она составляет 0,7-0,75 (по данным некоторых авторов, до 0,9), т.е. из 10 контактировавших заболевает 7 или более.
От матерей к новорожденным иммунитет против коклюша не передается, даже если мать была вакцинирована от коклюша или болела им. Ввиду этого, человек имеет высокую восприимчивость к коклюшу (и паракоклюшу) буквально с первых дней жизни. Об этом следует помнить, так как коклюш у маленьких детей протекает тяжело и не совсем типично.
До введения обязательной вакцинации против коклюша 80% заболевших составляли дети до 5 лет. Достоверных данных о заболеваемости коклюшем у взрослых нет, т.к. он у них практически никогда не выявляется.
Заболеваемость коклюшем в различные сезоны года более-менее равномерная, с небольшим осенне-зимним подъемом. В настоящее время ре-