СТУДЕНТАМ - копия / ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

101

ми отмены антибиотика является санация ликвора (цитоз менее 100 кл в мкл, лимфоциты более 95%).

Эффективность проводимой антибактериальной терапии значительно повышается при использовании препарата рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкина). Он особенно показан при затяжном течении пневмококкового менингита, длительном отсутствии санации ликвора. Применяется подкожно по 500.000 МЕ каждые 48 часов трехкратно.

Профилактика

Основой профилактики является закаливание, своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов, бронхолегочной системы. Специфическая профилактика проводится противопневмококковой вакциной (пневмо 23).

1.2.5. Менингит, вызванный Н.influenzae

Определение

Менингит, вызванный Н.influenzae, – острое нейроинфекционное заболевание, вызываемое Нaemophilus influenzae, характеризующееся воспалением мягкой мозговой оболочки и сопровождающееся симптомом общей интоксикацией, синдромом повышенного внутричерепного давления, менингеальным синдромом, а так же воспалительными изменениями ликвора гнойного характера.

Этиология

Бактерии вида Haemophilus influenzae так же, как и пневмококк, относятся к условно-патогенным микроорганизмам, которые колонизируют верхние дыхательные пути и лишь в определенных условиях способны вызывать патологический процесс. H.influenzae имеет несколько специфических серотипов (а, b, с, d, е, f), из которых серотип b (Hib) является наиболее частым возбудителем генерализованных форм заболевания. Наиболее часто гемофильная инфекция характеризуется поражением органов дыхания с развитием пневмонии, трахеобронхита, среднего отита, конъюнктивита, синусита, острого эпиглотита. Помимо этого, H.influenzae входит в число трех основных возбудителей гнойного менингита, а также служит причиной септического артрита, бактериемии.

Эпидемиология

Введение обязательной вакцинации детей против гемофильной инфекции позволило значительно снизить заболеваемость и смертность, обусловленные этой инфекцией в странах Западной Европы и США. В этом регионе удельный вес менингита, вызванного H.influenzae, у детей резко снизился и остался значимым преимущественно для взрослых. Однако в большинстве развивающихся стран вакцинация против гемофильной инфекции не проводится. Ежегодно в мире от различных форм этой инфекции умирает 350 000-700 000 детей. Заболеваемость Hib-менингитом у детей до 5 лет до начала плановой вакцинации варьировала от 23 случаев на

102

100 000 детей в год в развитых странах Европы до 60 на 100 000 в развивающихся странах. Введения вакцинации позволило снизить заболеваемость Hib менингитом детей до 5 лет в 3 раза и более.

Встранах, где не проводится вакцинация, основной возрастной группой больных гемофильным менингитом являются дети до 5 лет. В этиологической структуре бактериальных гнойных менингитов среди этой возрастной категории H.influenzae занимает второе место после менингококков, удельный вес менингитов этой этиологии может достигать 50%. Летальность при этой форме менингита значительно различается и составляет в странах с высоким уровнем экономического развития 5%, в то же время ее уровень в развивающихся странах достигает 30%.

Патогенез

Основными звеньями патогенеза гемофильной инфекции являются колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей, инвазия в слизистую, бактериемия и проникновение в ЦНС. Возникновению системной инфекции предшествует носительство гемофильной палочки в носоглотке, которое наблюдается у 70% здоровых детей младшего возраста и у 20-40% взрослых. Среди H.influenzae, заселяющих носоглотку к инвазии способны только возбудители b-типа (Hib), имеющие капсулу, их удельный вес составляет около 5%. Транзиторное носительство может продолжаться до нескольких недель, реже месяцев. Инвазии бактерий в слизистую верхних дыхательных путей способствует ряд предрасполагающих факторов: иммунодефицитное состояние, ранний возраст, наличие онкогематологических заболеваний, генетическая предрасположенность, перенесенные накануне ОРВИ. Инвазия H.influenzae и их размножение в месте входных ворот сопровождается развитием местного воспаления. Дальнейшая бактериемия и преодоление гематоэнцефалического барьера с попаданием микроорганизма и его токсинов в субарахноидальное пространство является тригерным фактором каскада воспалительных факторов (цитокины, хемокины, протеолитические ферменты), продуцируемых клетками иммунной системы макроорганизма. В конечном итоге иммунный ответ хозяина приводит к развитию воспалительного процесса в мозговых оболочках и возможному повреждению ткани мозга.

Клиника

Вотличие от менингитов, вызванных N.meningitidis, поражение ЦНС при Нib-менингите редко бывает первичным. Чаще всего наблюдается постепенное развитие заболевания, которому предшествует симптоматика первичного очага инфекции: эпиглотита, сопровождающегося болью в горле, осиплостью голоса, затруднением дыхания, увеличением и гиперемией надгортанника; буккального целлюлита в виде уплотнения на щеке, остеомиелита, гнойного отита, гайморита, пневмонии. На 3-7-е сутки заболевания присоединяется менингеальная, общемозговая и очаговая симптоматика. Отмечается резкое ухудшение состояния, что проявляется общей

103

слабостью, фебрильной лихорадкой, резкой бледностью, головной болью, гиперестезией, рвотой. Быстро присоединяется расстройство сознания до сопора, возникают и прогрессируют менингеальные симптомы, у детей раннего возраста появляется монотонный крик, выбухание большого родничка. Значительно реже наблюдается острое или сверхострое течение заболевания, осложненное отеком головного мозга или инфекционнотоксическим шоком. При Hib-менингитах значительно чаще, чем при пневмококковых менингитах, наблюдается экзантема. Сыпь имеет преимущественно геморрагический характер от петехий до сливных элементов 0,3-1,5 см диаметре, с локализацией на туловище и конечностях, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику с менингококковой инфекцией и выбор этиотропной терапии. Течение Hib менингита отличается многоволновостью, повторными выделениями антигена возбудителя из крови и ликвора, колебаниями плеоцитоза в ЦСЖ. Выздоровление наступает на 4-8-й неделе заболевания. Более чем у 1/3 больных перенесших Hib-менингит даже в случае выздоровления наблюдаются остаточные нарушения в психоневрологическом статусе.

Диагностика

При обследовании больного в общем анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до юных и палочкоядерных форм, повышение СОЭ. Цереброспинальная жидкость мутная, зеленого цвета с высоким нейтрофильным плеоцитозом и повышением белка до 1-3 г/л. При бактериоскопии в спинномозговой жидкости обнаруживаются грамотрицательные бактерии, отличающиеся полиморфизмом (коккобацилы, палочки). Санация цереброспинальной жидкости в отличие от менингококкового и пневмококкового менингита наступает более медленно, не ранее 2-й неделе болезни.

Особые трудности возникают при диагностике менингита у больных, получавших антибиотики в недостаточных дозах. В этих случаях характерен регресс менингеальных симптомов, на фоне нерезкого повышения температуры до 38-38,50С, характерна неинтенсивная, но упорная головная боль, сопровождающаяся тошной. Ситуация осложняется тем, что на фоне смазанной клинической картины, затрудняющей диагностику заболевания, и отсутствия адекватной терапии, может происходить распространение процесса на желудочки и вещество мозга с последующим резким ухудшением состояния больных. В этой группе больных летальность и частота остаточных явлений резко возрастают.

Лечение

Бесспорно, успех лечения гнойного менингита, вызванного Н.influenzae, во многом определяется своевременно начатой адекватной антибактериальной терапией. В то же время проблемы лечения Hibменингита связаны с возросшей резистентностью микроба к антибиотикам, в первую очередь аминопенициллинам, долгое время остававшимся препа-

104

ратами выбора при лечении больных гемофильной инфекцией. Частота резистентности к аминопенициллинам в настоящее время колеблется от 4% в России до 25% в США, более 40% в некоторых странах Западной Европы. Основной механизм устойчивости Н.influenzae к аминопенициллинам – продукция бета-лактамаз. Большая часть бактерий (более 90%) продуцируют плазмидные ТЕМ-1 бета-лактамазы, обеспечивающие резистентность к аминопенициллинам. В настоящее время также описана продукция измененных бета-лактамаз, устойчивых к действию клавулоновой кислоты. В то же время резистентность гемофильной палочки может быть связана не только с указанным механизмом, но и с изменением пенициллинсвязывающих белков или снижением проницаемости наружной клеточной мембраны, в результате чего они становятся резистентными как к аминопенициллинам, так и к ингибиторзащищенным пенициллинам и отдельным цефалоспоринам. Удельный вес таких штаммов среди клинических изолятов гемофильной палочки составляет не более 2%. Как показывают исследования, проведенные в различных регионах мира, цефалоспорины III поколения остаются активными в отношении гемофильной палочки более чем в 95% случаев. В качестве препаратов выбора при лечении гемофильного менингита используют цефтриаксон или цефотаксим. Цефтриаксон назначается в суточной дозе 4 г (у детей - 100 мг/кг/сут), разделенной на двукратное введение. Цефотаксим применяют в суточной дозе 12 г у взрослых, 200 мг/кг у детей. Препарат вводится внутривенно каждые 4-6 часов. Учитывая хотя и возможную, но невысокую вероятность резистентности Н.influenzae к аминопенициллинам, существуют рекомендации комбинированной терапии ампициллин в сочетании с хлорамфениколом, резистентность к которому остается низкой. Однако такой подход к назначению этиотропной терапии при Hib менингитах не совсем оправдан, т.к. именно среди резистентных к ампициллину изолятов Н.influenzae выше частота резистентности и к другим антибактериальным препаратам, включая хлорамфеникол. Помимо этого, использование хлорамфеникола с бактериологической и клинической точек зрения менее предпочтительно, чем применение цефалоспоринов III поколения при бактериальном менингите в детском возрасте. Использование же фторхинолонов, проявляющих высокую активность в отношении Н.influenzae, имеет возрастные ограничения, т. к. официально разрешено для применения у детей старше 12 лет. В качестве альтернативной терапии может быть использован также меропенем в суточной дозе 6 г, разделенной на 3 введения (у детей – 40 мг/кг через 8 часов). При аллергии к бета-лактамным антибиотикам целесообразно назначение хлорамфеникола 4 г/сут (у детей 75-100 мг/кг), препарат вводится каждые 6 часов. Длительность антибактериальной терапии 10-14 дней. Критериями отмены этиотропной терапии является санация ликвора (цитоз менее 100 кл в мкл, лимфоциты более 95%).

Профилактика

105

Основой профилактики является закаливание, своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов, бронхолегочной системы. Специфическая профилактика осуществляется вакциной Акт-ХИБ (производство Aventis Pasteur, Франция), которую можно применять с 2-3 месячного возраста.

1.3. Бактериальные инфекции с преимущественным поражением дыхательной системы

Впрактике врача поражение дыхательных путей обуславливает три синдрома: катаральный синдром, тонзиллярный синдром и синдром острой пневмонии.

Катаральный синдром появляется при вирусных и бактериальных инфекциях. В первом случае больному чаще всего ставится диагноз ОРВИ, во втором ОРИ. Антибактериальные препараты противовирусным действием не обладают, в связи с чем при неосложненных формах гриппа, других ОРВИ, заведомо не эффективны. Неоправданными являются и попытки их профилактического назначения на случай потенциальной возможности присоединения осложнений. Такая тактика не только не достигает цели, но часто приводит к противоположным результатам, поскольку затрудняет последующее лечение больных при возникновении прямых показаний для антибиотикотерапии (происходит селекция резистентных штаммов возбудителей). Прямым показанием для назначения антибактериальных средств являются признаки бактериальных осложнений гриппа, других ОРВИ. Часто расшифровать этиологию таких осложнений не представляется возможным, поэтому при выборе оптимальных антибактериальных средств приходится руководствоваться ориентировочными данными о преимущественной роли в развитии осложнений стафилококков, реже иной флоры. При этом если такие осложнения присоединились в домашних условиях, то препаратом выбора является оксациллин, если в стационаре, то лучше использовать комбинированные бета-лактамные антибиотики.

Вряде случаев возникает необходимость сочетанного применения антибиотиков. Назначать два и более антибактериальных препарата целесообразно в следующих случаях: при имеющей место тяжелой или генерализованной инфекции с неустановленным возбудителем; больным с агранулоцитозом, иммунодефицитом также с неустановленным возбудителем заболевания. При проведении комбинированной антибактериальной терапии необходимо учитывать сочетаемость антибиотиков, которая основывается на следующих моментах. Не следует комбинировать бактерицидное и бактериостатическое антибактериальное средство, так как имеется вероят-

106

ность ослабления действия первого препарата. При комбинации антибиотиков необходимо учитывать механизм их воздействия на бактерии. Не желательно назначать препараты имеющие одинаковый механизм действия, так как конкуренция за “рецептор” будет ослаблять активность каждого.

Самостоятельным направлением антибактериальной терапии может являться санация сопутствующих хронических воспалительных заболеваний носоглотки и дыхательных путей, где с успехом могут быть использованы оральные цефалоспорины (табл. 19).

С точки зрения фармакокинетики оральные цефалоспорины 1-го и 2- го поколений хорошо всасываются; степень их связывания с белками низкая, благодаря чему концентрации препаратов в плазме крови достигают высоких цифр. Из этих групп цефалексин хуже других проникает в бронхи

имокроту. Цефуроксим аксетил хуже всасывается по сравнению с другими препаратами, но всасывание его улучшается после еды. Все препараты 1-го

и2-го поколений не биотрансформируются и выводятся почками в неизмененном виде, поэтому в паренхиме почек и моче создается их высокая концентрация. Цефалоспорины 3-го поколения всасываются хуже (до 50%). В отличие от цефалоспоринов 1-го и 2-го поколений могут выводиться не только почками, но и с желчью. При этом период их полувыведения более длительный.

1.3.1.Тонзиллиты

Определение

Несмотря на то, что термин "ангина" (от латинского ango - сжимать, душить) не является точным (острое воспаление миндалин крайне редко сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских работников, населения, может употребляться на равных правах с более правильным термином - "острый тонзиллит".

					Таблица 19
		Классификация оральных цефалоспоринов
N	Группы		Представители		Активность
1	1-е поколение		1.	Цефалексин	Высоко активны в отношении стафилококков.
			2.	Цефрадин	Слабо действуют на гемофильную палочку и мо-
			3.	Цефадроксил	ракселлу.
					Разрушаются большинством бета-лактамаз.
2	2-е поколение		1.Цефаклор		Активны в отношении стафилококков и стрепто-
			2.	Цефуроксим ак-	кокков. Высокая активность в отношении гемо-
			сетил		фильной палочки (в том числе ампициллинрези-
					стентных штаммов) и моракселл.
3	3-е поколение		1.	Цефиксим	Характеризуются широким спектром действия в
			2.	Цефетамет пивоксил	отношении грамотрицательных бактерий, активны

107

3. Цефподоксим проксе- в отношении стрептококков, менее активны в оттил ношении стафилококков, высокоустойчивы к действию бета-лактамаз.

Этиология

Тонзиллярный синдром может быть связан как с бактериальной, так и с вирусной этиологией. Чаще всего среди бактериальных агентов острого тонзиллита обнаруживается бета-гемолитический стрептококк. Реже причиной тонзиллитов являются стрептококки группы С и G, cтафилоккоки,

А.haemolyticum, N.gonorrhea, C.diphtheriae, S.pallidum, анаэробы. Отдель-

ное место занимает ангина Симановского - Плаута - Венсана, вызываемая спирохетой полости рта в сочетании с веретенообразной бактерией. Среди вирусов чаще всего ангину вызывают аденовирусы (1-9 типы), энтеровирусы Коксаки, вирус Эпштейн-Барра.

Эпидемиология

Источником инфекции являются больные ангиной люди и носители микробов. Механизм передачи - аэрозольный, реализующийся, как правило, воздушно-капельным путем. Меньшее значение имеет реализация кон- тактно-бытового и алиментарного путей передачи (через предметы обихода, пищу).

Патогенез

В клеточную стенку ß-гемолитического стрептококка входит липотейхоевая кислота, с помощью которой возбудитель может фиксироваться на лимфоидных образованиях ротоглотки. Благодаря наличию таких факторов вирулентности, как фимбриальный белок (или белок М), капсула, фермент С5a-пептидаза происходит защита микроорганизма от системы иммунитета и его размножение. При этом стрептококки выделяют такие ферменты агрессии и инвазии, как стептокиназа (способна активировать плазминоген, в результате этого образуется плазмин), гиалуронидаза (разрушает соединительную ткань лимфоидных фолликулов и способствует дальнейшей инвазии микроорганизмов). При распространении стрептококков и их компонентов по лимфатическим капиллярам в лимфатические узлы возникает явление регионарного лимфаденита. В случае выраженной несостоятельности системы иммунитета возбудитель может проникать в паратонзиллярную клетчатку с развитием паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса. Нередко возникает поражение сердца (благодаря действию стрептолизина О) и почек (в связи с оседанием циркулирующих иммунных комплексов антиген-антитело на базальной мембране почечных клубочков).

Клиника

Выделяют первичные и вторичные острые тонзиллиты. Острые первичные тонзиллиты представляют собой островоспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы

108

поражения миндалин при отсутствии каких-либо сопутствующих инфекционных заболеваний. Такие тонзиллиты в зависимости от морфологических изменений могут иметь различные клинические формы, обозначаемые как катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.

Острые вторичные тонзиллиты также представляют собой поражения миндалин, но возникают при острых инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением других органов и систем (главным образом при дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе) и заболеваниях системы крови (агранулоцитоз, алиментар- но-токсическая алейкия, лейкоз).

Диагностика

В основе диагностики и выделения тонзиллярного синдрома лежат 3 клинических признака: боли в горле, увеличение и воспалительные изменения небных миндалин, устанавливаемые при осмотре зева, и воспалительная реакция со стороны регионарных (тонзиллярных) лимфатических узлов. Все 3 признака могут достигать разной степени выраженности. Важно оценить наличие и характер наложений на миндалинах, налеты, отечность слизистой оболочки зева.

Тонзиллярный лимфаденит характеризуется увеличением регионарных переднешейных узлов. Наиболее типичен так называемый углочелюстной лимфаденит, соответствующий увеличению верхних переднешейных желез. Данный признак оценивают путем глубокой точечной пальпации на уровне углов нижней челюсти слева и справа. Железы мелкие, мягкой консистенции, болезненные. Боли в горле с затруднением глотания, признаки острого тонзиллита по данным визуальной картины зева и верх- не-переднешейный регионарный тонзиллярный лимфаденит в своей совокупности и позволяют диагностировать тонзиллярный синдром.

Необходимо обратить внимание, что при инфекционных болезнях местные воспалительные изменения в тонзиллах большей частью симметричны, двухсторонни и, как правило, сочетаются с признаками генерализованного инфекционного процесса.

Лечение

Как правило, больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной лечатся на дому, при тяжелом течении - в условиях инфекционного стационара. Больные острыми первичными тонзиллитами не нуждаются в специальной диете. Целесообразно рекомендовать ограничение пищевых продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую ротоглотки. С целью дезинтоксикации необходимо употреблять достаточное количество жидкости в виде чая, фруктовых отваров, киселей, минеральной воды и др.

Учитывая возможную вирусную этиологию тонзиллита, назначение антибактериальной терапии не всегда является обязательным. Антибакте-

109

риальная терапия должна назначаться при наличии гнойных налетов на миндалинах, сопровождающихся симптомами интоксикации, лихорадкой. В остальных случаях с большей вероятностью можно предполагать вирусную этиологию заболевания, что соответственно требует проведения противовирусной или симптоматической терапии.

Больным из группы высокого риска по развитию бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков местного действия.

В связи с основной ролью стрептококков в развитии острых первичных тонзиллитов препаратами выбора при лечении больных являются пенициллины, к которым сохраняется высокая чувствительность данных возбудителей.

Предпочтение отдается феноксиметилпенициллину, узкий спектр его активности позволяет уменьшить губительное воздействие на нормальную микрофлору. Помимо этого, препарат в большинстве случаев оказывает хороший клинический эффект и хорошо переносится больными.

Феноксиметилпенициллин назначается по 0,5 г 4 раза в сутки per os (детям 30-40 мг/кг в сутки) или бензилпенициллин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно (детям по 50 000 ЕД/кг в сутки). Курс лечение должен составлять не менее 10 дней. Проведение десятидневного срока лечения пенициллинами необходимо для профилактики осложнений, таких, как паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, гломерулонефрит, ревматизм и др. В ряде случаев, при нарушении режима приема препарата, наличии ревматизма в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях по окончанию курсового лечения однократно внутримышечно вводят дюрантные формы пенициллина: бициллин - 3 - 1,2 млн ME или бициллин - 5 - 1,5 млн ME.

Альтернативными препаратами являются пероральные аминопенициллины и цефалоспорины I поколения (табл. 20). Принципиально важным является назначение амоксициллина, а не ампициллина, т.к. при пероральном применение последнего невозможно достичь достаточных концентраций в крови.

Таблица 20 Применение пероральных цефалоспоринов и амоксициллина в лече-

нии больных острыми первичными тонзиллитами

Препарат	Суточная доза, кратность	Суточная доза для
	введения для взрослых	детей
Цефалексин	0,5 г в 4 приема	45 мг/кг
Цефадроксил	0,5 г в 2 приема	30 мг/кг
Амоксициллин	0,5 г в 3 приема	30 мг/кг

110

Следует учитывать, что, несмотря на высокий уровень чувствительности S.pyogenes к бета-лактамным препаратам, иногда наблюдается отсутствие клинического эффекта при их использовании. Это может быть связано с наличием в тканях миндалин ко-патогенной микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы, разрушающие природные и аминопенициллины. Помимо этого в ряде случаев отсутствие эффекта определяется толерантностью S.pyogenes к пенициллинам, при которой препарат оказывает только ингибирующее действие, а к его бактерицидному эффекту микроорганизм проявляет устойчивость (Gerber M. A., 1995). Предполагается также, что определенную роль в неудачах лечения больных стрептококковыми фарингитами беталактамами играет внутриклеточная локализация микроорганизмов, поскольку эти антибиотики не способны эффективно проникать внутрь клеток макроорганизма (Сидоренко С.В., 2002). Отсутствие эффекта может быть связано с нарушением схем терапии (прием препарата сразу после еды, уменьшение суточной дозы и т.п.). В подобных ситуациях, как указано выше, показано однократное введение бензатинбензилпенициллина. В остальных случаях рекомендуется повторный курс лечения одним из альтернативных препаратов, к которым относятся макролиды и линкозамиды. Эти препараты назначаются также и пациентам, имеющим аллергию на препараты группы пенициллинов или другие беталактамные антибиотики. Однако следует учитывать, что в последние годы увеличился удельный вес стрептококков, проявляющих резистентность к макролидам и линкозамидам. Резистентность стрептококков к макролидам определяется двумя механизмами: а) активным выведением антибиотиков из микробной клетки и б) метилированием участка связывания антибиотиков с рибосомами. В первом случае наблюдаются устойчивость только к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам при этом сохраняется. Во втором случае характерна полная перекрестная резистентность ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминам. В связи с этим широкое применение макролидов для лечения тонзиллофарингита не оправдано т.к. может способствовать росту устойчивости к этим антибиотикам не только среди стрептококков, но и среди других микроорганизмов, вызывающих инфекции респираторного тракта.

Также как и при применении бета-лактамных антибиотиков для эрадикации бета-гемолитического стрептококка антибактериальная терапия макролидами должна продолжаться не менее 10-дней, исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней.

Неоправданно назначение больным острыми первичными тонзиллитами таких препаратов, как тетрациклины, сульфаниламиды и котримоксазол. Их применение часто не позволяет достичь клинического эффекта и обеспечить эрадикацию бета -гемолитического стрептококка.