СТУДЕНТАМ - копия / ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

131

передачи инфекции – аэрогенный, реализующийся как правило воздушнокапельным путем. Заболевание характеризуется преимущественно вспышечной заболеваемостью с июля по сентябрь месяц. Вероятность вспышки возрастает в многоэтажных сооружениях с централизованными водными системами кондиционирования воздуха. Возможно инфицирование при земляных работах, через оросительные системы и другие объекты внешней среды, что связано с устойчивостью возбудителя во внешней среде.

Патогенез

Входными воротами инфекции являются органы дыхания. При попадании с частичками аэрозоля в дыхательные пути (как правило в альвеолы) возбудитель внедряется в макрофаги. Легионеллы благодаря наличию токсина пептидной природы и бактериальной каталазы, которые обезвреживают свободные радикалы, образующиеся при активации макрофагов, способны выживать и даже размножаться в них (являются факультативными внутриклеточными паразитами). Инфицированные макрофаги в легких выделяют ряд цитокинов, стимулирующих воспалительные реакции, что приводит к образованию в паренхиме большого количества абсцессов. Благодаря выделению возбудителем экзотоксинов и наличию эндотоксина, образующегося при распаде микробных клеток в кровеносном русле, возникает лихорадка, иногда экзантема.

Клиника

Инкубационный период колеблется от 2 до 10 суток. Выделяют следующие клинические формы легионеллеза: 1. болезнь легионеров; 2. понтиакская лихорадка; 3. лихорадка Форта Брэгг.

Болезнь легионеров проявляется клиникой тяжелой пневмонии. Характерно острое начало заболевания с подъема температуры тела до высоких цифр, появления сухого кашля, одышки, выраженной интоксикации и симптомов плеврита. Вначале кашель характеризуется отхождением слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты. На высоте лихорадки появляются признаки поражения центральной нервной системы – атаксия, бред, галлюцинации, головокружения. Возможно развитие геморрагического синдрома. Перкуторно над легкими притуплений не определяется. Аускультативно выслушиваются влажные хрипы. Рентгенологически выявляется очаговая инфильтрация в пределах одной доли, часто с явлениями плеврита. Нередко процесс распространяется и на второе легкое. На 4-5 сутки заболевания у 50% больных возникают боли в животе, синдром гастроэнтерита. В случае тяжелого течения заболевания может развиться инфекционно-токсический шок.

Понтиакская лихорадка характеризуется развитием гриппоподобного синдрома: острое начало с подъема температуры тела, озноба, миалгий. Катаральный синдром не выражен и характеризуется возникновением редкого сухого кашля. Нередко наблюдаются расстройства со стороны нерв-

132

ной системы: головные боли, нарушения координации, фотофобия. Развитие пневмонии не характерно.

Лихорадка Форта Браг характеризуется острым началом с повышения температуры тела до высоких цифр, кожными высыпаниями. Воспаление легких не характерно.

Диагностика

Для диагностики легионеллезов используют метод непрямой иммунофлюоресценции мазков мокроты, бактериологические методы исследования с использованием специальных сред. Из серологических реакций используется ИФА, РПГА, реакция прямой и непрямой иммунофлюоресценции.

Лечение

Для этиотропного лечения используют препараты из группы макролидов (азитромицин, кларитромицин, эритромицин). В случае развития тяжелых форм используют комбинацию таких препаратов, как рифампицин и макролид. Монотерапия рифампицином нежелательна, так как может привести к возникновению штаммов легионелл резистентных к данному антибиотику. Препаратами второго ряда являются ко-тримоксазол, левомицетин. Legionella micdadei не вырабатывает β-лактамаз, что позволяет рекомендовать для лечения данного легионеллеза β-лактамные антибиотики.

Профилактика

Наиболее значимым профилактическим мероприятием является обезвреживание резервуаров инфекции (душевых сеток, вентиляционных сооружений, ванных помещений и др.). Специфическая профилактика не разработана.

1.3.6. Синусит

Определение

Острый синусит – воспаление придаточных пазух носа, протекающее ограниченное время и завершающееся спонтанно или в результате лечения полным восстановлением слизистой.

Этиология

При остром синусите этиологическими агентами чаще всего являют-

ся Streptococcus pneumoniae (35-48%) и Haemophilus influenzae (9-12%), значительно реже - Moraxella catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, анаэробы. У

больных рецидивирующим острым и при обострении хронического синусита микробиологическая характеристика возбудителей не имеет принципиальных отличий от острого синусита. Однако хроническое течение синусита часто обуславливают анаэробы (Peptostreptococcus, Bacteroides, Veillonella, Prevotella, Fusobacterium, Corynebacterium), золотистый стафи-

133

лококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, грибы.

Эпидемиология

Одно из первых мест среди всех заболеваний ЛОР-органов занимают синуситы (17–25%), которые чаще всего являются осложнением ОРВИ. По данным Национального центра по статистике болезней США, синуситы стали в этой стране самым распространенным заболеванием. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-то болел синуситом. В Европе частота случаев острого синусита среди взрослого населения составляет 1-5% в год. При остром рините, обычно встречающемся при ОРВИ, в той или иной мере вовлекаются в острое воспаление и околоносовые пазухи.

Патогенез

Причинами острого воспаления пазух чаще всего являются острое вирусное респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, общие острые микробные инфекции, травмы. Под действием вирусов происходит повреждение эпителиальных клеток и отек слизистой оболочки с обструкцией выводного протока синуса. Это приводит к ухудшению мукоциллиарного клиренса, увеличению вязкости вырабатываемой слизи и ее застою в синусе, создавая таким образом благоприятные условия для развития бактерий. При длительном существовании такого состояния изменения слизистой могут стать необратимыми, и заболевание примет хронический характер. Другие факторы, вызывающие затруднение дренирования синусов (аллергический ринит, инородные тела полости носа, искривление носовой перегородки, травмы и т.д.) также могут способствовать развитию синусита.

Клиника

Острый синусит – воспаление придаточных пазух носа, протекающее ограниченное время и завершающееся спонтанно или в результате лечения полным восстановлением слизистой. Хронический синусит, как правило, является последствием острого, хотя не во всех случаях больные могут указать на эпизод острой инфекции. При хроническом синусите происходит перестройка слизистой оболочки околоносовых синусов с ее отеком, гипертрофией, повышенной секрецией слизи. Заболеваемость хроническим синуситом занимает первое место среди всех хронических болезней. В среднем около 5–15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита.

Диагностика

Для постановки диагноза синусита наряду с данными анамнеза заболевания, клинической картины, используются рентгенологические (рентгенография придаточных пазух носа, черепа) и бактериологические (выделение возбудителя) методы.

Лечение

134

Главная цель при лечении острого и обострении хронического синусита – эрадикация инфекции и восстановление стерильности синуса. Поэтому основное место в терапии занимают антибиотики. Следует учитывать, что неадекватный выбор препарата, использование нерациональных режимов дозирования способствует хронизации процесса, приводит к увеличению продолжительности лечения и существенному возрастанию экономических затрат на оказание медицинской помощи.

Принимая во внимание то, что при любой острой респираторной вирусной инфекции имеет место поражение синусов, которое купируется самостоятельно, вопрос о необходимости назначения антибиотиков представляет определенные сложности. Известно, что при остром синусите клиническая симптоматика исчезает без лечения в 69% случаев (Ferranti S. D., et al., 2001). В первые дни заболевания на основании клинической картины трудно различить ОРВИ, при которых не требуется назначение антибиотиков, и острый бактериальный синусит, при котором они играют главную роль в лечении. Если симптомы ОРВИ, несмотря на симптоматическое лечение, сохраняются без улучшения более 7-10 дней или прогрессируют, а также при наличии выраженных или нарастающих рентгенологических изменений в полостях, назначение антибиотиков является необходимым. Показанием к проведению антибактериальной терапии при синуситах является также гнойный характер процесса. В остальных случаях необходимо, прежде всего, обеспечить эффективный отток содержимого придаточных пазух носа, в этот период возможно также использование антибиотиков местного действия.

Выбор препарата при острых синуситах проводится эмпирически на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе. При остром синусите, протекающем в легкой и среднетяжелой форме препаратами выбора являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат (табл. 22). Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II–III поколений, амоксициллин является наиболее активным в отношении пенициллинорезистентных пневмококков. Это связано с его способностью достигать высоких концентраций в сыворотке крови, превышающих МПК основных возбудителей.

Таблица 22

Применение антибактериальной терапии при остром синусите легкой и среднетяжелой формы

Препарат	Суточная доза, кратность введе-	Суточная доза
	ния для взрослых	для детей
Амоксициллин	0,5 г 3 раза в сутки (per os)	30-60 мг/кг (per os)
Амоксицил-	0,625 г 3 раза в сутки(per os)	40-60 мг/кг (по амоксициллину) (per
лин/клавуланат		os)
Цефуроксим аксетил	0,25 г 2 раза в сутки (per os)	30 мг/кг (per os)
Доксициклин	0,1 г 2 раза в сутки (per os)	Старше 8 лет 5 мг/кг (до 0,2 г) (per os)

135

Азитромицин	0,5	г 1	раз в сутки 3 дня (per os)	10 мг/кг (per os)
Кларитромицин	0,5	г 2	раза в сутки (per os)	Старше 6 мес 15 мг/кг
				(per os)

Кроме того, он редко вызывает нежелательные реакции (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), удобен в применении (принимается внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи). К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться беталактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Поэтому его альтернативой, особенно при неэффективности терапии или рецидивирующих процессах, является амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) – комбинированный препарат, состоящий из амоксициллина и ингибитора бета-лактамаз - клавулановой кислоты.

К альтернативным препаратам также относятся цефалоспорины и макролиды. Несмотря на сохраняющуюся высокую эффективность, макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к бета-лактамным препаратам. Это связано с тем, что эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина. Кроме того, их чрезмерно широкое использование неизбежно приводит к формированию резистентности к ним основных этиологических агентов синусита и других поражений дыхательных путей. При назначении макролидов при остром синусите предпочтение отдается новым макролидам (азитромицин, кларитромицин). Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острого синусита, так как не обладает активностью против гемофильной палочки, и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

При остром синусите, протекающем в тяжелой форме, препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) парентерально; цефалоспорины II–III поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально. При аллергии к бета-лактамам – ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерально (табл. 23).

Наиболее частой ошибкой, допускаемой в клинической практике,является назначение при синусите линкомицина, как препарата хорошо проникающего в костную ткань. Следует учитывать, что линкомицин не проявляет активности в отношении H.influenzae, являющейся одним из основных патогенов. Не оправдано также назначение оксациллина и гентамицина, также не проявляющих должной активности в отношении S.pneumoniae и H.influenzae. Из-за высокой резистентности основных возбудителей синуситов к ко-тримоксазолу и тетрациклинам их применение также нецелесообразно.

В подавляющем большинстве случаев при лечение больных синуситами антибиотики следует назначать внутрь (табл.22). Парентеральное

136

введение в амбулаторной практике должно являться исключением. В условиях стационара при тяжелом течении заболевания (табл. 23) или развитии осложнений начинать терапию следует с парентерального (желательно внутривенного) введения и затем, по мере улучшения состояния, переходить на пероральный прием. Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика, а при улучшении состояния (как правило, на 3–4 день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата.

Таблица 23 Применение антибактериальной терапии при остром синусите тяже-

лой формы

Препарат	Суточная доза, кратность				Суточная доза
	парентерального введения				для детей
	для взрослых
Цефотаксим	2 г 3		раза в сутки		50-100 мг/кг
Цефтриаксон	1-2 г 1 раз в сутки				20-75 мг/кг
Ампициллин/сульбактам	1,5-2 г 4 раза в сутки				150 мг/кг
Амоксицил-	1,2	г	3	раза в сутки	40-60 мг/кг (по амоксициллину)
лин/клавуланат
Ципрофлоксацин	0,4	г	2	раза	Не показан
Офлоксацин	0,2	г	2	раза в сутки	Не показан
Хлорамфеникол	0,5-1,0 г 4 раза в сутки				50-75 мг/кг

Продолжительность антибактериальной терапии при остром синусите и обострении хронического поражения придаточных пазух различна. При единственном эпизоде инфекции околоносовых синусов антибиотики должны назначаться в течение 10–14 дней. При обострении хронического синусита длительность антибактериальной терапии больше и составляет в среднем 3–4 недели.

Профилактика

Наиболее значимыми профилактическими мероприятиями являются: закаливание, предупреждение развития хронической патологии ЛОРорганов, занятия спортом, употребление витаминизированной пищи.

Для специфической профилактики может быть использована пневмококковая вакцина, ИРС-19.

1.3.7. Пневмонии

Среди большого числа заболеваний, сопровождающихся поражением органов дыхания, наиболее серьезным является пневмония, представляющая собой синдромокомплекс, включающий различной степени выраженности лихорадку, интоксикацию, симптомы поражения легких, в основе

137

которых лежит воспалительный процесс с наличием внутриальвеолярной экссудации.

С конца 80-х годов прошлого века наблюдается значительная тенденция к росту заболеваемости и летальности от пневмонии, что связано с постарением населения преимущественно в странах с высоким уровнем экономического развития, тяжелым течением заболевания у больных с сопутствующим алкоголизмом, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией.

В развитых странах заболеваемость пневмонией колеблется в преде-

лах 3,6-16 на 1000 населения (Jokinen C., Heiskanen L., Juvonen H., et al. 1993).

Основным контингентом среди больных острой пневмонией являются дети до 5 лет и лица старше 65 лет. Летальность среди этой категории больных наиболее высока и превышает 20%. В то же время ошибки в диагностике пневмонии достигают 20%, в течение первых 3 суток в 60% случаев заболевание остается нераспознанным. Трудности постановки диагноза обусловлены многообразием возбудителей и вариантов течения болезни, сравнительно быстрым изменением клинической картины заболевания в последние годы. Помимо этого, отсутствует однозначная классификация пневмоний.

Пневмония может выступать и в виде "самостоятельного заболевания" и как осложнение при инфекциях нижних дыхательных путей (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы), при застойной сердечной недостаточности или на фоне различных форм иммунодефицита. Кроме того, пневмония может быть формой или одним из синдромов инфекционного заболевания вызванного специфической патогенной флорой (табл. 24).

Этиология заболевания значительно различается, а соответственно должны различаться и подходы к выбору рациональной антибактериальной терапии. Применявшаяся в нашей стране классификация пневмоний (Н.С.Молчанов, 1962) учитывала этиологию, клинико-морфологические признаки и характер течения болезни. Этиологический принцип деления пневмоний является правильным, однако, даже в начале нынешнего столетия этиологическая расшифровка пневмоний часто бывает невозможна не только при первичном осмотре больного, но и после проведения соответсвующих лабораторных исследований. В связи с этим в настоящее время наибольшее распространение получила классификация, в основе которой лежит чисто практическое деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные.

Помимо учета условий, в которых развилось заболевание, принимаются во внимание особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного.

Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. Согласно кон-

138

сенсусу между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом, пневмонии подразделяют на приобретенные (внебольничные, домашние), госпитальные (нозокомиальные), пневмонии при иммунодефицитных состояниях (врожденный иммунодефицит, ВИЧинфекция, ятрогенная иммуносупрессия) и атипичные пневмонии, как правило, у молодых людей или у путешественников.

Помимо этого рядом авторов принято выделять аспирационные пневмонии, учитывая специфическую этиологию заболевания. В то же время атипичные пневмонии чаще всего включаются в группу внебольничных, т.к. полностью соответсвуют их определению, однако, при этом часто носят эпидемический характер и имеют определенную структкру возбудителей (хламидия, микоплазма, легионелла и др). (Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов и соавт., 1999).

Подразделение пневмоний на домашние и госпитальные значительно облегчает выбор эмпирической антибактериальной терапии, т.к. этиологические агенты при данных формах различны. Сведения об условиях в которых произошло возникновение заболевания врач может получить уже при первом контакте с пациентом и тщательном сборе анамнеза, что позволяет также учесть эпидемиологические и клинические особенности, предшествующие заболеванию, факторы риска.

Помимо указанной выше классификации, учитывающей прежде всего собственно пневмонии, с точки зрения инфекциониста, все пневмонии можно разделить на три группы:

Таблица 24

Поражение легких при инфекционных заболеваниях

Заболе-	Внелегочные	проявления,	Дополнительные			Необходимые
вание	характерные	особенности	эпидемиологиче-			дополни-
	поражения легких		ские данные			тельные ме-
						тоды	иссле-
						дования
1	2		3			4
Бруцеллез	Длительная волнообразная лихо-		Контакт (часто про-			Серологическая
	радка (40-410С) при относитель-		фессиональный) с			диагностика: ре-
	ном удовлетворительном состоя-		домашними		живот-	акция	агглюти-
	нии, лимфоаденопатия, гепатос-		ными, мясом инфи-			нации Райта.
	пленомегалия, поражения суста-		цированных		живот-	Аллергическая
	вов, резкая потливость по ночам,		ных,	употребление		проба Бюрне
	лейкопения, нейтропения, относи-		сырого молока и мо-
	тельный лимфоцитоз, СОЭ не из-		лочных	продуктов
	менена. Поражения легких неспе-		(сыр, масло, брынза)
	цифичны, чаще бронхит, реже
	мелкоочаговая	пневмония склон-
	ная к рецидивированию.

139

Брюшной

Длительная лихорадка, относи-

Эпидемический

ха-

Бактериологиче-

тиф

тельная

брадикардия, единичные

рактер

заболевания

ское

исследова-

розеолы на коже живота и грудной

(редко), контакт с

ние крови (гемо-

клетки,

гепатоспленомегалия,

больными или носи-

культура),

кала,

утолщенный язык с отпечатками

телями

брюшного

мочи.

зубов, вздутие живота, лейкопе-

тифа за 7-25 дней до

Серологические

ния, относительный лимфоцитоз,

заболевания,

упот-

исследования:

небольшое увеличение СОЭ.

ребление воды из от-

реакция

Видаля,

Поражения легких неспецифичны,

крытых

водоисточ-

РПГА

чаще бронхит, реже бронхопнев-

ников, молока, при-

мония.

обретенного у

част-

ных лиц

Ветряная

Типичная везикулезная сыпь, рас-

Предраспологающий

Серологические

оспа

пространяющаяся на лицо, волоси-

фактор

-

иммуноде-

исследования:

стую часть головы, туловище и

фицитные

состояния

ИФА

конечности, слизистые. Специфи-

(СПИД,

воздействие

ческая пневмония развивается в 1-

ионозирующего

из-

5 день болезни на фоне тяжелого

лучения,

лечение

течения

заболевания, характерно

кортикостероидами,

наличие

множественных милиар-

иммунодепресанта-

ных узелков на рентгенограмме

ми, сахарный диабет,

легких.

азотемия,

бронхоэк-

тазы, эмфизема, ту-

беркулез,

лимфомы,

лейкозы, ожоги).

Продолжение

таблицы 24

1

2

3

4

Грибковые

Характерно хроническое течение с

Предрасполо-

Выделение

возбу-

заболева-

медленным развитием патологиче-

гающий фактор -

дителя из мокроты,

ния

(кан-

ского процесса в легких. Наблюда-

иммунодефицит-

костного мозга, мо-

дидоз, ас-

ется лихорадка, озноб, ночные по-

ные

состояния

чи,

крови,

СМЖ,

пергиллез,

ты, похудание, депрессия, общее

(см. выше) Опре-

биоптатовлимфати-

крипто-

недомогание.

деленное

геогра-

ческих

узлов,

пече-

коккоз,

При диссеминации возможны по-

фическое распро-

ни, легких,

гистоло-

бластоми-

ражения печени, селезенки – гис-

странение, разви-

гические

исследо-

коз,

гисто-

топлазмоз; ЦНС (менингит)- крип-

тие заболевания

вания

пораженных

плазмоз,

тококкоз, кандидоз, кокцидиоз;

после

урагана

тканей.

кокциди-

кожи - бластомикоз, наружный

(кокцидиоз),

оз)

отит - аспергиллез.

строительных

ра-

Поражения легких: гистоплазмоз -

бот, пребывание в

хроническая кавернозная форма;

местах скопления

бластомикоз – рентгенологически

летучих

мышей

очаги бронхопневмонии, напоми-

(гистоплазмоз)

в

140

нающие опухоль, расположенную

эндемичной зоне.

веером от корня; аспергиллез –

рентгенологически в легких плот-

ные круглые шары с тонким воз-

душным мениском

Корь

Пятнистая, патнисто-папулезная

Предрасполо-

Серологическое ис-

сыпь с характерным этапным рас-

гающий фактор -

следование:

РПГА,

пространением

и

последующей

иммунодефицит-

ИФА

пигментацией, изменения слизи-

ные состояния

стых оболочек

ротовой

полости

(энантема,пятна

Филатова-

Коплика), конъюнктивит, слезоте-

чение, одутловатость лица. Харак-

терны нерезко выраженные физи-

кальные изменения в легких в 1-5

день высыпаний. Рентгенологиче-

ски – усиление тени легочных

корней и легочного рисунка, редко

инфильтрация окружающей ткани.

Листериоз

Пневмония

встречается

крайне

Употребление

Бактериологическое

редко преимущественно при сеп-

инфицированных

исследование

кро-

тическом

течении

заболевания,

продуктов

(мо-

ви, СМЖ, гнойного

сопровождающимся

лихорадкой,

лочные продукты,

отделяемого из глаз,

гепатоспленомегалией,

розеолез-

мясо животных и

слизи из зева и носа,

ная-пятнисто-папулезная

сыпь,

птицы). Лица ос-

крови из пуповины,

желтуха, диарея, поражение ЦНС.

лабленные,

боль-

мекония,

около-

В переферической крови анемия,

ные

пожилого

плодных вод, Био-

тромбоцитопения,

лекоцитоз,

возраста,

дети

логическая

проба.

лимфоцитоз (моноцитоз).

первого

года

Серологические ме-

жизни.

тоды

исслендова-

ния: РА, РСК, РПГА

Продолжение таблицы 24

1

2

3

4

Мелиои-

Постепенное развитие заболевания, ли-

Пребывание

в

Бактериологиче-

доз

хорадка неправильного или интерми-

эндемичной зоне

ское

исследова-

тирующего типа, потеря массы тела до

(Юго-Восточная

ние: кровь, гной,

10-15 кг, нейтрофильный лейкоцитоз,

Азия,

Северная

мокрота.

повышение СОЭ. Возможны множест-

Австралия,

не-

Серологические

венные пустулы на коже, абсцессы в

которые

страны

исследования:

мышцах и внутренних органах. Рентге-

Африки,

Южной

РСК

нологические изменения в легких

Америки).

сходны с туберкулезными (поражение

Активизация ла-

верних долей, полости в легких)

тентной

инфек-

ции

возможна

через

несколько

лет.