Соціальна гігієна, організація охорони здоров'я та гігієнічне виховання населення

Перший обов'язок медицини — збереження здоров'я, і лише другий — лікування хвороб

В. БЕКОН

11.1. Здоров'я населення, методи його вивчення та оцінки

Соціальна гігієна та організація охорони здоров'я — це га­лузь медичної науки, яка вивчає негативний і позитивний вплив на здоров'я населення й окремих його груп соціальних чин­ників та умов життя, обґрунтовує рекомендації, спрямовані на охорону і підвищення рівня громадського здоров'я, функціо­нування ефективної системи надання лікувальної допомоги населенню. Отже, соціальна гігієна та організація охорони здоров'я (останнім часом частіше використовують термін «соціальна медицина») — це наука про громадське здоров'я і систему заходів щодо його захисту й підвищення рівня.

Наукове визначення таких важливих і взаємопов'язаних понять, як «хвороба» і «здоров'я», являє собою досить склад­ну методологічну проблему. Про складність цієї проблеми свідчить, зокрема, наявність численних варіантів трактування відповідних термінів.

Стосовно поняття «хвороба», то це визначення виходить із визнання того, що хворобу слід розуміти як результат (по­хідну) порушення сформованих у процесі філо- й онтогенезу фізіологічних сталих (констант) в організмі людини та її біоло­гічного і соціального існування в повсякденному житті. При­йнято розрізняти біологічні («хвороба — порушення цілісності організму, фізіологічного функціонування його органів та сис­тем, сталості його внутрішнього середовища»), кібернетичні («хвороба — порушення в механізмах управління, координації та регуляції функцій організму»), енергізаторські («хвороба — дефіцит, надлишок, дисбаланс енергії організму людини»), соціологізаторські та психологічні («хвороба — обмеження свободи життя, функцій людини у всіх його проявах, психо­соматична дезорганізація і дезадаптація») ознаки хвороби (Ю. П. Лисицин, 1992).

Найбільш прийнятним визначенням поняття «здоров'я» є визначення комітету експертів ВООЗ, згідно з яким здоро­в'я — це стан повного фізичного, духовного-і соціального бла­гополуччя, а не тільки відсутність захворювань і фізичних де­фектів. Однак, на думку багатьох дослідників, це визначення не є бездоганним передусім з науково-методологічної точки зору, адже в ньому присутні терміни («хвороба», «духовне», «соціальне благополуччя»), які самі по собі мають різноманітні тлумачення. Але так чи інакше всі ці визначення виходять із констатації того, що поняття «здоров'я» має відбивати стан повноцінного фізичного та соціального існування людини в реальних умовах її повсякденного життя.

Виходячи з вищевикладеного, один із найбільш узагальне­них варіантів визначення поняття «здоров'я» може бути та­ким. Здоров'я — це стан людини, за якого повноцінне вико­нання її біологічних і соціальних функцій можливе в межах нормальної фізіологічної адаптації організму.

Розрізняють такі рівні здоров'я: індивідуальне (здоров'я окремої, конкретної людини), групове (здоров'я групи людей, колективу), населення (здоров'я населення, яке мешкає на певній території, в певних умовах) та популяційне (коли йдеть­ся про здоров'я великих контингентів населення і врахову­ються всі його вікові групи).

Здоров'я населення залежить від великої сукупності чинників та умов. Проте соціальна гігієна вивчає, насамперед, соціальні проблеми медицини й охорони здоров'я населення, місце і роль соціальних умов в ієрархічній системі комплексного впливу чин­ників різної природи і походження на формування громадсько­го здоров'я. Організація охорони здоров'я тісно пов'язана із соці­альною гігієною, є її практичною частиною, яка стосується струк­тури, форм і методів надання медичної допомоги населенню, організації роботи закладів з медичного обслуговування насе­лення і забезпечення його санітарно-епідемічної безпеки.

З метою розв'язання численних наукових і практичних зав­дань у соціальній гігієні широко використовуються наступні методи.

Експериментально-аналітичний метод. Він передбачає ціле­спрямоване вивчення хронометражу трудових процесів, по­в'язаних з виконанням медичної діяльності та наданням ме­дичної допомоги, обґрунтування нових форм медичного обслу­говування населення тощо.

Соціологічний метод. У його основі лежить отримання вихід­ної та іншої інформації від населення, а також від фахівців стосовно питань, які є предметом вивчення та аналізу. Найчас­тіше цей метод реалізується у формі анкетного опитування з наступним аналізом отриманих відповідей. У разі отримання відповідей (думок) фахівців-експертів цей метод має назву «методу експертних оцінок».

Метод комплексного аналізу. Він полягає в порівняльній оцінці модельованих або реальних втрат та прибутків від тих або інших форм діяльності, умов експлуатації медичних об'єктів, здійснення різноманітних лікувально-профілактичних заходів у сфері охорони здоров'я населення.

Метод історичного дослідження. За його допомогою ретро­спективно, на підставі відповідних документів та матеріалів, вивчаються і оцінюються основні етапи виникнення і розвит­ку медичної науки та організації охорони здоров'я, сучасний стан та прогноз процесів еволюції громадського здоров'я тощо.

Медико-географічний метод. У разі використання цього методу відкривається можливість наочної порівняльної харак­теристики поширення й динаміки показників здоров'я насе­лення, організації медичної допомоги (захворюваність, демо­графічні процеси, мережа медичних закладів та ін.) у різних адміністративних районах, кліматичних та екологічних зонах.

Математико-статистичний метод. Широко використовуєть­ся для обробки й аналізу різноманітних обліково-звітних ма­теріалів, результатів наукових досліджень, визначення ступе­ня їх вірогідності. Численні різновиди багатовимірного стати­стичного аналізу надають можливість здійснювати математичне моделювання та прогнозування різних процесів і явищ у сфері медичної науки і практики. Впровадження в повсякденну діяльність установ та закладів охорони здоров'я сучасної елек­тронно-обчислювальної техніки, засобів обліку та інформації (інтернет, електронна пошта та ін.) суттєво розширює сферу і можливості плідного використання методів статистичного ана­лізу в соціальній гігієні та охороні здоров'я населення.

Для оцінки стану здоров'я населення використовують показники, які характеризують демографічні процеси, захворюваність, травматизм та інвалідизацію серед відповідних контингентів.

Демографічні показники. Як випливає з етимології терміну «демографія» (від грец. demos — народ і grapho — писати, записувати), ці показники характеризують чисельність насе­лення, співвідношення в ній різних вікових та соціальних груп, особливості розселення і динаміку відповідних показників унаслідок природних та міграційних процесів. До вказаних показників належать:

1. Загальна чисельність населення і його динаміка за раху­нок природного (в основному) руху — народжуваності, смерт­ності, приросту тощо.

2. Щільність населення (середня кількість населення на 1 км²). Числові значення цього показника мають великі розбіж­ності не тільки в різних країнах, а навіть у межах однієї дер­жави і окремих регіонів та областей.

Під час оцінки щільності населення слід ураховувати співвідношення його чисельності в сільській і міській місце­вості. У зв'язку з процесами урбанізації питома вага остан­нього показника невпинно зростає і ця тенденція притаманна більшості країн світу.

3. Народжуваність. Документом, на підставі якого розрахо-вується цей показник, є «Медичне свідоцтво про народження».

Показник (коефіцієнт) народжуваності розраховують за формулою:

Кн = ,

де Кн — коефіцієнт народжуваності, тобто кількість народжених живими протягом року на 1000 населення, n— загальна кількість народжених живими, N — середньорічна чисельність усього населення.

Оскільки на коефіцієнт народжуваності суттєво впливає вікова структура населення, питома вага в ній осіб старших вікових груп, для більш об'єктивної (повної) оцінки викорис­товується коефіцієнт плодючості, який визначають за допо­могою формули:

Кп = ,

де Кп — коефіцієнт плодючості, тобто кількість народже­них за рік на 1000 жінок дітородного (15—49 років) віку, Дн — загальна кількість народжених живими, Жд — кількість жінок дітородного віку.

4. Коефіцієнт смертності вираховують за формулою:

Кс = ,

де Кс — коефіцієнт смертності, тобто кількість померлих за рік на 1000 населення, С — кількість померлих за рік, N — середньорічна чисельність населення.

5. Коефіцієнт природного приросту населення визначаютьз використанням формули:

Кпп = Кн — Кс,

де Кпп — коефіцієнт природного приросту, тобто співвідно­шення різниці між кількістю народжених та померлих за рік до загальної чисельності населення, Кн — коефіцієнт народ­жуваності, Кс — коефіцієнт смертності.

6. Коефіцієнт дитячої смертності немовлят розраховуютьза формулою:

Кдс =

де Кдс — коефіцієнт дитячої смертності, тобто співвідно­шення кількості дітей, померлих у віці до 1 року, до кількості народжених за рік, р — кількість дітей у віці до 1 року, помер­лих за рік, Р — кількість народжених живими за 1 рік.

7. Коефіцієнт ранньої дитячої смертності визначають задопомогою формули:

Крдс =

де Крдс — коефіцієнт ранньої дитячої смертності, тобто співвідношення кількості померлих у віці до 1 міс до загальної кількості народжених живими протягом року, Рм — кількість померлих у віці до 1 міс, Р — загальна кількість народжених живими.

8. Коефіцієнт перинатальної смертності вираховують заформулою:

де Кт — коефіцієнт перинатальної смертності, тобто співвідно­шення кількості мертвонароджених і померлих протягом 1-го тижня життя до загального числа народжених, Рт — кількість померлих протягом 1-го тижня життя і мертвонароджених, Рж + м— загальна кількість народжених живими і мертвими.

Орієнтовні дані щодо оцінки цих показників наведено в табл. 113.

Група показників захворюваності має дуже важливе зна­чення для об'єктивної оцінки здоров'я населення, об­ґрунтування та здійснення необхідних профілактичних і ліку­вальних заходів. Провідними серед показників цієї групи є такі:

1. Захворюваність (первинна захворюваність). Цей показ­ник характеризує рівень захворювань (усіх або за окремими

де Зп — показник захворюваності (первинної захворюва­ності), тобто співвідношення кількості захворювань, які впер­ше виявлені і зареєстровані у поточному році, і загальної чи­сельності населення; 3[ — кількість уперше виявлених і за­реєстрованих у поточному році захворювань; N — загальна чисельність населення.

3. Поширеність (загальна захворюваність). Характеризуєзагальний рівень уперше виявленої захворюваності, а такожвиявленої в попередні роки захворюваності серед населення,що вираховують за формулою:

де Зз — показник загальної захворюваності, 3 — кількість усіх захворювань (як уперше виявлених, так і тих, які «пере­йшли» з попереднього року), N — чисельність населення.

Як і в попередньому випадку, показник загальної захворюва­ності може розраховуватися відносно окремих захворювань, віднос­но їх груп, а також сумарно за всіма нозологічними одиницями.

4. Показник летальності. Цей показник характеризує рівень смертності від даного захворювання. Його вираховують за формулою:

де Л — показник летальності, тобто співвідношення кількості померлих від даного захворювання і кількості захворілих, n — кількість померлих від певного захворювання, 3 — кількість захворілих на певне захворювання.

5. Показник смертності від певного захворювання, що роз­раховується за формулою:

Сз =

де Сз — показник смертності, тобто співвідношення кількості померлих від даного захворювання і загальної чи­сельності населення на 100 000 населення, n — кількість помер­лих від певного захворювання, N — загальна чисельність на­селення.

Для оцінки захворюваності і травматизму працівників ви­користовують такі показники: кількість випадків з тимчасо­вою втратою працездатності на 100 працівників, кількість днів з тимчасовою втратою працездатності на 100 працівників, середня тривалість одного випадку тимчасової втрати праце­здатності, питома вага випадків тимчасової втрати працездат­ності від конкретного захворювання (групи захворювань) або травм у загальній структурі захворюваності з тимчасовою втра­тою працездатності.

На підставі вихідних даних (листки непрацездатності, квар­тальні та річні звіти, індивідуальні медичні картки та ін.) мо­жуть бути розраховані інтегральні показники для оцінки захво­рюваності працюючих. До таких показників належать: індекс здоров'я (відношення кількості осіб, які не хворіли протягом року, до загальної кількості населення або його певної групи); індекс хворобливості (відношення кількості тих, хто хворів протягом року, до загальної кількості населення або його пев­ної групи); середня кратність (число) захворювань (відношен­ня кількості випадків непрацездатності до загальної кількості хворих).

Одним із показників стану здоров'я є рівень інвалідизації. Він може характеризуватись екстенсивними (кількість інвалідів унаслідок якогось захворювання або травми у загальній кількості інвалідів) і інтенсивними (коефіцієнт/показник пер­винної інвалідності, що вираховується як відношення кількості робітників і службовців, уперше визнаних інвалідами, до їх загальної кількості) показниками.

Під час оцінки стану здоров'я населення в цілому важли­ве значення мають інтегральні його характеристики. Тому для оцінки рівня здоров'я населення міста, району або об­ласті може бути використаний інтегральний індекс здоров'я. Його визначення здійснюють за методикою Полякова — Малинського.

Суть цієї методики полягає в тому, що шляхом багатоста­дійної варіаційно-статистичної обробки різних показників здо­ров'я (народжуваність, первинна і загальна захворюваність, Івгальна смертність, дитяча смертність, інвалідизація, питома ІВга осіб різних груп здоров'я та ін.) розраховується інтег­ральний індекс здоров'я (113), який умовно виражається у Відсотках. Чим кращий рівень здоров'я, тим вищий відсоток 113. Теоретично, якщо цей індекс дорівнював би 100 %, це свідчи­ло би про майже «абсолютне здоров'я», тобто про те, що все населення належить до першої та другої груп здоров'я. На практиці під час оцінки здоров'я населення такого звичайно не буває і цей індекс значно менший.

Особливо доцільним є використання 113 для порівняльної оцінки стану здоров'я населення, яке мешкає в районах (зо­нах) з різними екологічними та санітарно-гігієнічними умова­ми. Такий підхід дозволяє встановити й оцінити вплив тих або тих чинників навколишнього середовища на здоров'я насе­лення.

Наприклад, потрібно з'ясувати наявність несприятливо­го впливу забруднення атмосферного повітря на здоров'я населення району (мікрорайону). Для цього в населеному пункті відбирають декілька зон спостережень, включаючи дослідну і контрольну. За всіма санітарно-гігієнічними, еко­логічними, демографічними, побутовими умовами (крім підвищеного рівня забруднення атмосферного повітря або іншого несприятливого чинника, притаманного досліджу­ваній зоні) основні зони спостережень мають бути рівноцін­ними. Якщо за результатами визначення 113 буде виявлено, що в дослідній зоні індекс нижчий, ніж в інших, це буде об'єк­тивним свідченням наявності несприятливого впливу відпові­дного чинника на здоров'я.

Обробка і аналіз великої сукупності вихідних обліково-звітних та інших матеріалів, необхідних для оцінки здоров'я населення, потребують використання сучасних адекватних методів статистичного дослідження.

Під час проведення такого дослідження дотримуються його певної послідовності, яка включає 4 основні етапи: складання плану і програми (1-й етап), збір вихідних матеріалів (2-й етап), обробка матеріалів відповідно до мети дослідження, його пла­ну і програми (3-й етап), аналіз, узагальнення і оформлення результатів (4-й етап).

На першому етапі слід визначити мету дослідження, його завдання (зміст), перелік і кількість вихідних матеріалів, по­передні форми (макети) таблиць, в яких будуть відображені проміжні і заключні відомості, отримані в процесі обробки вихідних матеріалів. Такі таблиці можуть бути простими, гру­повими та комбінованими (табл. 114, 115 та 116).

Вихідні матеріали для подальшої обробки можуть бути подані у вигляді різноманітних облікових та звітних документів, історії хвороб, анкет, перфокарт тощо. Як офіційні документи можуть використовуватись, як загальноприйняті ( карти обліку виклику швидкої допомоги, термінові повідомлення про випадки професійних харчових отруєнь, листки непрацездат­ності та ін.), так і спеціально складені відповідно до мети дослі­дження форми документів (анкети опитування, картки-копії з історії хвороб, різних звітних документів тощо). Анкети опи­тування фахівців (населення) можуть бути складені за різни­ми прийомами фіксації відповідей опитуваних. Такі відповіді можна дати у вигляді підкреслення запропонованих варіантів відповідей, вільного формування останніх або в будь-якій іншій формі.

Існує два основних способи отримання вихідних матеріалів для подальшої статистичної обробки й аналізу. Перший ме­тод, або метод суцільної (генеральної) сукупності, полягає в тому, що «відбирається» і опрацьовується показник (показни­ки), який повністю охоплює всю досліджувану сукупність на­селення. Наприклад, для оцінки смертності населення міста (області) за останні (або якісь інші) роки піддягають вибірці та обробці всі випадки смерті, що їх було зареєстровано се­ред населення відповідного району за цей період.

Другий метод має назву методу вибіркової сукупності. При цьому вивчається не вся сукупність населення, а тільки час­тина його, яка може бути типовою для генеральної сукуп­ності.

Для визначення обсягу вибірки (кількості спостережень, населення тощо), мінімально необхідного для отримання віро­гідних результатів статистичного аналізу, користуються спе­ціальними таблицями й формулами, що є різними залежно від того, в яких одиницях буде виражений результат аналізу.

Під час визначення обсягу вибірки для дослідження, ре­зультат якого буде виражений у загальноприйнятих за СІ аб­солютних одиницях дози, маси, довжини тощо, використо­вується формула:

де n — мінімальна кількість потрібних спостережень, t — довірчий коефіцієнт, при 95 % вірогідності t = 2, при 99 % вірогідності t = 3; ² — максимальна похибка результату (се­реднього значення), яку дослідник вважає допустимою, вихо­дячи з досвіду подібних досліджень, програми і мети дослід­ження, Q — середнє квадратичне відхилення. Останнього ви­значається з досвіду подібних досліджень (за власними або літературними даними), в окремих випадках шляхом спеціаль­ного пробного дослідження.

Під час визначення обсягу вибірки, коли результат аналізу буде виражено у відносних величинах (відсотках), розраху­нок проводиться за формулою:

де р — коефіцієнт у %, °/₀₀ , °/₀₀₀ , q — різниця між 100, 1000, 10 000 та р. Значення n, t і — як у попередній формулі. Якщо цифрове значення р невідомо з літературних джерел або (орієнтовно) власних досліджень, воно приймається за50 %.

Статистична обробка вихідних матеріалів полягає у визна­ченні цифрових показників, які характеризують певні рівні і закономірності динаміки тих або інших явищ, ознак, процесів у сукупності, яка вивчається, статистичну вірогідність цих показників та ступінь їх розбіжностей у різних сукупностях.

Вихідним матеріалом для відповідної обробки є генеральна або вибіркова сукупність заданих явищ (характеристик), кожне чис­лове значення якої називають варіантою (V), а сукупність варі­ант, розташованих у певній послідовності,— варіаційним рядом.

Під час статистичної обробки варіаційного ряду розрахо­вують різні статистичні показники. Основними з них є на­ступні:

1. Середня арифметична (М). Вона розраховується за фор­мулою:

де М — середня арифметична величина, — сума всіх складових варіаційного ряду,n — загальна кількість варіант. Якщо у варіаційному ряді однакові варіанти зустрічаються один і більше разів, розраховують середню арифметичну зважену (Мв) з використанням формули:

Мв =

в якій р — частота повторюваності однієї й тієї самої варі­анти. Середня арифметична зважена величина може бути ви­значена і так званим способом моментів за формулою:

Мв =A +

де А — величина, яка зустрічається найчастіше, q — добу­ток відхилення даної величини від тієї величини, яка зустрі­чається найчастіше, на частоту повторюваності.

Приклади відповідних розрахунків наведено в табл. 117 та 118.

Мірилом вірогідності середньої арифметичної (М) є похиб­ка середньої арифметичної (m). Величина похибки залежить від того, наскільки вагомі розбіжності варіант варіаційного ряду від середнього значення з урахуванням загальної кількості спостережень. Вагомість цих розбіжностей характеризується спеціальним статистичним показником — середнім квадра­тичним відхиленням (о). Величина середнього квадратичного відхилення (а) може бути розрахована за формулами:

де d — відхилення V від середньої арифметичної: d = V — М; d² — квадрат відхилення; р — частота повторюваності даного відхилення, а — умовне відхилення кожної варіанти, n — кількість спостережень, варіант.

Величину похибки середньої арифметичної (т) розрахову­ють за формулами:

З метою визначення ступеня вірогідності відмінностей двох (або більше) варіаційних рядів розраховують коефіцієнт віро­гідності розбіжностей середніх (t). Розрахунок проводять за формулою:

де М₁ і М₂ — середньоарифметичні варіаційних рядів, іm₂ — похибки середньоарифметичних. Розбіжність вважаєть­ся вірогідною (95 %), якщо t > 2, вірогідною (99 %), якщо t > 3.

Під час аналізу результатів використання статистичних ме­тодик, наприклад, у ході зіставлення показників захворюва­ності з показниками забруднення навколишнього середовища часто виникає необхідність встановлення зв'язку між ними. Оцінку його рівня здійснюють шляхом кореляційного аналізу з визначенням коефіцієнта лінійної кореляції (г).

Цей коефіцієнт може коливатися в діапазоні від 0 до ± 1,0. Зв'язок між двома рядами порівнюваних явищ (показників) може бути прямим (позитивним) і зворотним (негативним). Уперто­му випадку г коливається від 0 до + 1,0, у другому — від — 1,0 до 0. Якщо значення коефіцієнта кореляції коливаються в ме­жах від 0 до ±0,3, кореляційний зв'язок оцінюється як малий (слабкий), у межах від ±0,3 до ±0,7 — як зв'язок середньої сили, у межах від ±0,7 до ±1,0 — як сильний (високий).

Важливими елементами узагальнення результатів порівняль­ного статистичного аналізу є визначення різних відносних величин та їх графічне зображення. Основними видами таких величин є інтенсивні та екстенсивні показники і показник наочності.

Інтенсивні показники (показники частоти) характеризують рівень поширення явища ,в певному середовищі (наприклад, рівень первинної захворюваності серед населення міста).

Екстенсивні показники надають уявлення про кількісний розподіл складових розподілу у сукупності, що розглядається (наприклад, питома вага окремих захворювань).

Показник наочності характеризує рівень конкретного (окре­мого) показника, відносно середнього значення для всієї сукуп­ності або відносно іншого показника цієї сукупності.

Для графічного зображення отриманих відносних величин використовують секторні, внутрішньостовпчикові, лінійчасті, радіальні або стовпчикові діаграми, картограми, картодіагра­ми тощо.