5. План и организационная структура лекции.

№	Основные этапы лекции и их содержание	Тип лекции. Средстве активации студентов. Материалы методического обеспечения	Распределение времени
1.	Подготовительный этап. Определение актуальности темы, учебных целей и мотивация.	Вступительная, клиническая лекция с элементами проблемности.	5%
2.	Основной этап. Преподавание лекционного материала по плану. 1. Характеристика основных этапов развития отечественной и зарубежной дентальной имплантологии. 2. Известные методы замещения адентии. 3. Обоснование понятия "муко-гингивальная" пластическая хирургия. 4. Классификации разных видов корригирующих операций. 5. Характеристика отдельных этапов планирования хирургического этапа дентальной имплантации.	Клиническая лекция с применением наглядности: мультимедийное сопровождение решение проблемных ситуаций, ситуационные задачи, тематические больные.	85%
3.	Заключительный этап. Резюме лекции, общие выводы. Ответы на вопросы. Задание для самоподготовки студентов.	Учебная литература. Методические разработки кафедры. Задание для самоподготовки.	10%

6. Содержание лекционного материала.

Попытки заменить утерянные зубы внутрикостными имплантатами прослеживаются до древних цивилизаций Египта и Южной Америки. Примеры эти описаны в древних рукописных источниках и найдены в скелетных останках, обнаруженных археологами. Так, в черепе, относящемся ко временам до открытия Америки Колумбом и находящемся сейчас в музее Гарвардского университета, обнаружен искусственный зуб, высеченный из темного камня и заменяющий нижний левый боковой резец. Хранители музея считают сейчас, что этот имплантат был сделан после смерти по обычаю южноамериканских индейцев тех времен. В связи с этим, по мнению М. Block, многочисленные ссылки на этот череп в литературе по имплантации зубов должны быть скорректированы.

В одном из музеев Перу хранится череп инка с 32 зубами - имплантатами из кварца и аметиста. Эта операция была выполнена в 800-х годах нашей эры.

На сегодняшний день основным условием имплантации является использование инертных материалов для изготовления дентального имплантата, не вызывающих иммунологических реакций. В современной стоматологии используется титан, золото, никель-хром-ванадиевые сплавы. Кроме того в современной стоматологии используются имплантаты с пористо-порошковым покрытием, который является биоактивным, то есть за счет пористости прорастание костной ткани вовнутрь имплантата происходит быстрее, и вживление становится более надежным. Пористый состав из порошка титана, а затем биоактивной кирамики наносится на титановую заготовку при помощи плазменного напыления.

Также становится популярным применение имплантатов с плазменным гидроксиапатитным или трикальцийфосфатным покрытием. Эти неорганические составляющие костной ткани имеют свойство со временем рассасываться, активно стимулируя при этом костеобразование. Приживаемость таких имплантатов значительно выше и стабилизация надежней, чем у любых других.

Виды дентальних (внутрикостных) имплантатов:

По поверхности внутрикостной части: гладкие, текстурированые, с биоактивным покрытием.

По материалу: металлические, керамические.

По методике применения: одноэтапные, двухэтапные.

Механизм остеогенеза при имплантации

Понятие биосовместимости обобщенное и охватывает как влияние биологической среды организма и прямую реакцию местных тканей на имплантат, так и эффект постоянного воздействия имплантата на окружающие ткани и организм в целом.

Существуют три основных варианта организации тканей на поверхности раздела имплантат+кость:

1. Непосредственный контакт костной ткани с поверхностью имплантата – костная интеграция или оссеоинтеграция.

2. Опосредованный контакт, когда между собственно костной тканню и поверхностью имплантата образуется прослойка соединительной ткани, состоящей преимущественно из волокон коллагена и грубоволокнистой костной ткани фиброзно-костная интеграция.

3. Образование волокнистой соединительной ткани на поверхности имплантата (соединительнотканная интеграция)

Первые два варианта – это функциональный ответ костной ткани на введение и функционирование имплантата. Третий вариант является нормальным для соединений мягкой ткани, например, слизистой оболочки или стромы тканей костномозговых пространств.

Механизмом достижения костной интеграции является контактный остеогенез, в основании которого лежат процессы остеоиндукции и остеокондукции непосредственно на поверхности имплантата, а также способность кости к заживлению по типу первичного натяжения.

Фиброзно-костная интеграция является результатом дистантного остеогенеза в основе которого лежат те же процессы. Однако остеоиндукция и остеокондукция происходит не на поверхности имплантата, а на поверхности кости. По своей биологической сути дистантный остеогенез представляет собой заживление кости по типу вторичного натяжения.

Контактный и дистантный остеогенез происходит в следующих случаях:

1. Если на поверхности изготовленного из биосовместимого материала

имплантата отсутствуют примеси инородных материалов (нет контоминации) и сохранена целосность оксидной пленки или покрытие.

2. Если костная ткань воспринимающего ложа не утратила способность к регенерации. Жизнеспособность прилегающей к поверхности имплантата костной ткани определяется в первую очередь отсутствием значительных нарушений кровоснабжения и грубого повреждения структурных единиц кости.

После атравматического препарирования ложа глубина некроза костной ткани, прилегающей к имплантату, составляет до 500 мкм. Причем гибель всех остеоцитов наблюдается, только по краю ложа на глубине 100 мкм, в то время как в пограничной с некрозом зоне на протяжении остальных 400 мкм часть остеоцитов остается живыми.

3. Если имеется плотный контакт между поверхностью имплантата и костной тканью. Процессы контактного и дистантного остеогенеза будут происходить при наличии непосредственного контакта между структурными единицами кости и поверхностью имплантата к примыкающей трабекулой или остеоном составляет около 100 мкм.

Условием для остеокондукции является организация прочного прикрепления к поверхности имплантата сгустка крови и образование моста из волокон фибрина между поверхностью имплантата и жизнеспособной, сохранившей остеоиндуктивные свойства костной ткани.

Повреждение костных капилляров во время препарирования воспринимающего ложа вызывает кровотечение. После установки имплантата в кровоточащее костное ложе некоторое количество крови попадает в окружающие ткани и на его поверхность, на которой образуется белковая пленка. В формировании пленки принимают участие белки и микроэлементы плазмы крови: фибриногене, протромбин, тромбопластин, гликопротеины, PDGF и IGF-протеин, ионы кальция, а также клетки тромбоциты, эритроциты, лейкоциты. Агрегация тромбоцитов вызывает образование сгустка и тромбоз кровоточащих сосудов. Часть тромбоцитов прилипает к коллагеновым волокнам костной ткани и поверхности имплантата. Одновременно с агрегацией тромбоцитов при помощи тромбопластина протромбин превращается в тромбин, который в свою очередь провоцирует полимеризацию фибриногена в волокна фибрина. В результате образуется обширная сеть тонких волокон фибрина, которые с одной стороны прикрепляются к коллагеновым волокнам кости и стенок капилляров, а с другой к поверхности имплантата.

Сразу после организации сгустка происходит его ретракция. Сокращаясь, сгусток достигает 10% своего первоначального объема. Это принципиальный момент для остеокондукции, так как чем сильнее прикрепление белков плазмы крови и волокон фибрина к поверхности имплантата, тем меньше количество последних оторвется от поверхности имплантата и тем больше площадь его поверхность будет покрыта матрицей, на которой может происходить пролиферация и дифференциация остеогенных клеток.