Манипуляции на слизистых оболочках и костных тканях полости рта.

В настоящее время разработаны хирургические методы, позволившие значительно расширить показания к внутрикостной имплантации или улучшить ее результаты. Они производятся в процессе подготовки к имплантации, во время операции имплантации или после нее. Эти процедуры не рекомендуется проводить начинающему в области имплантологии врачу, а часть из них рекомендуется производить в отделении челюстно - лицевой хирургии.

Во многих случаях форма и состояние кости не позволяет установку длинных и широких имплантатов в оптимальном месте под оптимальным углом и получить хорошие эстетические результаты. Возможно, что альвеолярный гребень низкий и узкий, в кости есть какие - то дефекты, или вершина альвеолярного гребня располагается под сильным щечным углом. Чтобы решить эти проблемы, были разработаны специальные методики.

Направленная регенерация костной ткани

Как правило, дефект костной ткани на границе со слизистой оболочкой заполняется соединительной тканью или эпителием, а не костью. Это объясняется тем, что соединительные ткани и эпителий регенерируют в несколько раз быстрее костной ткани, и поэтому они «побеждают» в соревновании по заполнению пространств. Установлено, что преграда (перегородка) перед соединительной тканью и эпителием создает возможность для костной регенерации дефекта.

Перегородка (мембрана) - это тонкая полоска материала, расположенная под тканями десны на кости. Используются различные виды мембран.

Самые распространенные:

- мембрана Gore Тех - это мембрана, сделанная из резорбируемого полимера, который рассасывается. Она бывает овальной формы трех различных размеров. При оголении мембрана легко разрушается;

- мембрана Kolagen состоит из синтетического коллагена, который входит в состав кости и соединительных тканей. Мембрана сделана в форме квадрата и к ней прилагается лист для вырезания мембран необходимой формы;

- мембрана Laminal Bone (LAMB) - это мембраны из высушенной замороженной кости. Мембрана сделана из человеческой кости, которая прошла стерилизацию и специальную обработку и содержит вещества, стимулирующие рост кости. Ее погружают в физраствор и накладывают на нужный участок;

- полимерная мембрана Vicril - резорбируемая мембрана, состоящая из полимера, близкого по своему составу к коллагену;

- титановая мембрана (№ 305) - нерассасываемая мембрана, сделанная из чистого титана. У нее есть ряд преимуществ: быстро не загрязняется; ее цена составляет 15% от цены мембраны из коллагена; можно придать необходимую округлую форму при помощи хирургического иструментария.

Установку мембран во время операции можно сделать несколькими путями:

- мембрана пришивается к периосту (для мембран из титана не подходит);

- мембрана укрепляется маленькими титановыми винтами. Для этого есть два вида винтов:

а) крепежный винт для мембраны - винт вкручивается через мембрану в стенку костного дефекта. Прежде, чем вкручивать винт, делается не- большое отверстие сверлом для винтов, и устанавливают мембрану при помощи ключа 1,25. Если сравнить мембрану с палаткой, то винт будет выполнять роль клина (колышка) для палатки;

б) опорный винт - винт вкручивается в глубину костного дефекта. Прежде чем вкручивать винт, делается небольшое отверстие сверлом для винтов. После установки опорного винта закрепляют мембрану, располагая ее над опорным винтом и привинчивая ее по краям дополнительными крепежными винтами. Если сравнить мембрану с палаткой, то опорный винт будет выполнять роль шеста для палатки;

- мембрана фиксируется при помощи закрывающего винта (заглушки) для имплантата в случае, если имплантация производилась одновременно с установкой мембраны. Следует сделать отверстие в мембране над имплантатом и ввинтить винт через мембрану в имплантат. Затем необходимо усилить мембрану дополнительными винтами.

Мембрана не должна касаться соседних зубов, чтобы не нарушить герметическое прилегание к зубам десен.

Успех процесса наращивания (утолщения) кости обеспечивается заполнением пространства или полости под мембраной материалом, стимулирующим рост кости. Это также предотвращает проваливание мембраны внутрь полости. Разработаны несколько, возможностей заполнения полости:

1. Autograft - кость берется у самого пациента. Результаты применения такой кости самые хорошие. Когда требуется небольшое количество кости, можно использовать костную ткань челюсти. Наиболее распространенные места забора ткани челюсти:

- кость под нижними передними зубами. С вестибулярной поверхности следует отступить минимум 5 мм ниже от апексов корней нижних зубов;

- кость из ретромандибулярного участка;

- межзубные костные перегородки;

- кусочки кости, выступающие в местах отсутствующих зубов или между зубами;

- осколки кости, собранные в процессе препарирования кости. Для этого необходимо установить в слюноотсос специальный фильтр, который собирает осколки кости.

Возможно использование кости с других участков тела человека. Наиболее распространенными участками являются гребень подвздошной кости и ребра.

Кость можно брать в виде блоков и в таком же виде вводить в дефект - эта форма трансплантации называется inlay (вкладка) кости.

2. Allograft (Homograft) - кость человеческого происхождения. Кости стерилизуются, измельчаются и подвергаются специальной обработке. Этот материал называется Demineralized Freeze Dried Bone (D. F. D. В.) - высушенная замороженная кость, прошедшая процесс деминерализации. Необходимое количество - это 0,25 см3, для маленьких дефектов, для заполнения лунок удаленных зубов требуется 0,5 см3 и 1,0 см3 для заполнения больших участков или для нескольких участков. Материал производится в виде порошка. Частички порошка бывают двух размеров: 250-500 микрон (№ 308) и 500-1000 микрон. DFDB поставляется в стерильных упаковках по 1,0 и 0,5 см3.

Выделен натуральный белок, стимулирующий рост кости - Bone Morphologic Protein (B.M.P.). Чтобы получить микрограмм этого продукта, необходимы многие килограммы кости, и поэтому материал является очень дорогим. Разрабатывается создание данного материала при помощи генной инженерии.

3. Xenograft - кость животного происхождения. Например, Bovines Bone - кость крупного рогатого скота, перемолотая и превращенная в порошок;

- кость свиньи, прошедшая депротеинизацию и сохранившая минеральное строение.

4. Alloplast - кость синтетического происхождения. Ее назначением является влияние на остеокласты с тем, чтобы они утилизировали искусственную кость и способствовали росту обычной кости взамен искусственной. К материалам синтетического происхождения относится гидроксиапатит.

Гранулы гидроксиапатита Hydroxyapatit (H.A.) производятся по 0,5; 0,75; 3,0 см3. Резорбируемые формы синтетических материалов предпочтительнее нерезорбируемых.

5. Кровяной сгусток - в крови имеются прогнаторы, клетки для создания кости, и присутствие кровяного сгустка в участке регенерации обязательно.

Каждая фирма утверждает, что ее материал дает самые лучшие результаты. Однако сомнительно, что какой-нибудь материал дает хорошие результаты без присутствия сгустка крови. Считается, что кость самого пациента и В. М. Р. дают лучшие результаты.

Многие врачи пользуются смесью нескольких материалов, например, аутогенная кость + D. F. D. В. + Н. А. + кровь. Обычно остеопластический материал помещают под мембрану, но если имеется маленький дефект, мембрана не используется, но следует позаботиться, чтобы место операции было герметически закрыто. Перед размещением материала делают отверстия (перфорации) в кости на данном участке, что ускоряет взаимодействие материала, клеток костного мозга и крови.

Наложение швов над мембранами имеет свои особенности. Когда накладываются швы над мембраной, следует обеспечить полное герметичное закрытие мембраны, чтобы предотвратить загрязнение. Очень важно, чтобы в месте операции не создавалось напряжение для лучшего заживления и создания эстетически хорошего внешнего вида. Во многих случаях недостаточно мягкой ткани для того, чтобы зашить ее без натяжения, поэтому необходимо сделать поперечные послабляющие разрезы с внутрен- ней поверхности слизисто надкостничного лоскута. Разрезы позволяют ткани растягиваться. Рекомендуемые швы - это горизонтальный и вертикальный матрасный шов.

К сожалению, от 25% до 60% объема вновь образованной кости подвергается процессу обратной резорбции.

При наличии узкого альвеолярного гребня (3 мм) можно применить методику расщепления альвеолярного гребня.

С помощью различных долот расщепляются (разъединяются) вестибулярная и оральная кортикальные пластины по вершине гребня на глубину 4-8 мм. Вестибулярная пластина отклоняется в сторону и остеотомами, которые соответствуют размерам сверла для имплантатов, создают ложе для имплантатов (при широком основании альвеолярного гребня возможно использование сверл для имплантатов вместо остеотомов). Затем, как правило, используется мембранная техника.