Нейроаксиальная блокада А5

смешанные спинномозговые нервы.

Рис.8. Поперечный срез позвоночного канала в грудном отделе, демонстрирующий спинные связки и содержимое дурального мешка.

1.Задняя продольная связка.

2.Надкостница.

3.Нервный корешок.

4.Cубарахноидальное пространство.

5.Эпидуральное пространство.

6.Мягкая мозговая оболочка.

7.Паутинная оболочка.

8.Субдуральное пространство.

9.Субдуральная перегородка.

10.Твердая мозговая оболочка

(внутренний слой).

11.Твердая мозговая оболочка (внешний слой).

12.Желтая связка.

13.Зубчатая связка.

14.Дорсальный корешок нерва.

15.Вентральный корешок нерва.

16.Ганглии дорсального корешка.

17.Спинномозговой нерв.

Таким образом, мягкая мозго-
вая, паутинная и твердая мозговая
оболочки формируют	эндонер-
вий, перинервий и эпинервий.
Субарахноидальное	простран-
ство также распространяется в		Рис.9. Нервные корешки.

стороны вдоль нервных корешков смешанных нервов на не-

большое расстояние (рис.9).

Эти дуральные манжеты обычно заканчиваются в межпо-

21

звонковых отверстиях, но иногда они распространяются на сантиметр или более, вдоль спинномозговых нервов.

Сегментарное распределение спинномозговых нервов

Спинномозговые нервы, покидающие спинной мозг через межпозвонковые отверстия,

сразу же разделяются на перед-

нюю и заднюю ветви. Задняя иннервирует кожу и мышцы спины, передняя – остальные части тела.

Каждый спинальный сегмент обеспечивает иннервацию опре-

деленного участка кожи (дерма-

том), определенных мышц (мио- Рис.10. Сегментарное рас-

пределение спинномозговых

том) и костей (остеотом) нервов.

(рис.10).

Эпидуральное пространство

Эпидуральное пространство является частью спинномоз-

гового канала между его наружной стенкой и твердой мозго-

вой оболочкой, простирается от большого затылочного от-

верстия до крестцово-копчиковой связки. Твердая оболочка прикрепляется к большому затылочному отверстию, а также к первому и второму шейным позвонкам, в связи с этим рас-

творы, введенные в эпидуральное пространство, не могут

22

подняться выше этого уровня. Эпидуральное пространство расположено кпереди от пластины, с боков ограничено нож-

ками, а спереди - телом позвонка.

Эпидуральное пространство содержит:

жировую клетчатку;

спинномозговые нервы, выходящие из спинно-

мозгового канала через межпозвонковые отверстия;

кровеносные сосуды, питающие позвонки и спинной мозг.

Сосуды эпидурального пространства в основном пред-

ставлены эпидуральными венами, формирующими мощные венозные сплетения с преимущественно продольным распо-

ложением сосудов в боковых частях эпидурального про-

странства и множеством анастомотических веточек. Эпиду-

ральное пространство имеет минимальное наполнение в шейном и грудном отделах позвоночника, максимальное – в

поясничном отделе, где эпидуральные вены имеют макси-

мальный диаметр.

Передне-задний размер эпидурального пространства про-

грессивно сужается с поясничного уровня (5-6 мм) к грудно-

му (3-5 мм) и становится минимальным на уровне С3-6.

Субдуральное пространство

С внутренней стороны к твердой мозговой оболочке очень близко прилежит паутинная оболочка, которая тем не менее

23

с ней не соединяется. Пространство, образуемое этими обо-

лочками, называют субдуральным. Случайное введение ане-

стетика между паутинной и твердой мозговой оболочками может явиться причиной неадекватной спинальной анесте-

зии.

Субарахноидальное пространство

Начинается от большого затылочного отверстия (где пе-

реходит в интракраниальное субарахноидальное пространст-

во) и продолжается приблизительно до уровня второго кре-

стцового сегмента, ограничивается паутинной и мягкой моз-

говой оболочками. Оно включает в себя спинной мозг, спин-

номозговые корешки и спинномозговую жидкость.

Внутри спинального канала располагаются спинной мозг и конский хвост, спинномозговая жидкость, а также крове-

носные сосуды, питающие спинной мозг. Окончание спинно-

го мозга (conus medullaris) находится на уровне L1-2. Ниже конуса спинной мозг трансформируется в пучок нервных корешков (конский хвост), свободно «плавающих» в спинно-

мозговой жидкости в пределах дурального мешка.

24

Спинномозговая анестезия (СМА)

СМА - метод центральной нейроаксиальной анестезии,

заключающейся во введении местного анестетика в субарах-

ноидальное пространство.

Основное оборудование для проведения спинальной анестезии представлено иглами различных типов и размеров.

Основные типы игл (рис.11,12):

первый тип – игла Квинке, стандарт для проведения спинальной анестезии.

Игла отличается хо-

рошей заточкой, что соз-

дает иногда сложности при тактильном

Рис.11. Игла Quinke определении проходи-

мых ею структур.

Кроме этого, при использовании игл Квинке следует пом-

нить о том, что тонкие иглы этого типа имеют свойство от-

клоняться от прямого курса при продвижении через плотные ткани (связки).

Иглы Шпротте и Уайтакра (рис.12) объединены в одну группу, так как являются иглами карандашного типа, и

принципиальной разницы между ними нет. Основная цель такой формы конца этих игл – снижение частоты постпунк-

ционных болей, так как считается, что эти иглы меньше

25

травмируют	твердую
мозговую	оболочку,
раздвигая ее.
Размеры	спиналь-
ных игл обозначают-
ся, согласно международ-		Рис.12. Иглы Sprotte et Whitacre

ной классификации (внешний диаметр,G) (Приложение 1).

Для понимания механики распространения анестетика в субарахноидальном пространстве необходимо усвоить зна-

чение следующих терминов:

плотность (удельный вес) - главная физическая ха-

рактеристика раствора. Это масса (в граммах) одного милли-

литра раствора при данной температуре. Относительная плотность - отношение плотности раствора к плотности воды при данной температуре.

баричность - отношение плотности анестетика к плотности ликвора при данной температуре. Этот показатель крайне важен, так как позволяет судить о том, как будет вес-

ти себя анестетик при введении в субарахноидальное про-

странство. С точки зрения баричности, различают гипо-, изо-

и гипербарические растворы анестетиков (рис. 13).

Гипобарические растворы – препараты, которые при введении в субарахноидальное пространство «всплывают» вверх относительно места введения, вызывая анестезию вы-

26

шерасположенных уровней.

Гипобарический

(плотность < 0,9998 при 37°С)

Изобарический

(плотность 0,9998-1,0008 при 37°С)

Гипербарический

(плотность > 1,0008 при 37°С)

Рис.13. Диффузия раствора, введенного в субарахноидальное пространство пациенту в положении сидя.

К таким препарата относятся, например, 0,25% раствор бупивакаина. В настоящее время спинальная анестезия гипо-

барическими растворами имеет крайне ограниченное приме-

нение (геморроидэктомия в положении «складного ножа»).

Изобарические растворы при введении в субарахнои-

дальное пространство распространяются равномерно во все стороны, вызывая анестезию сегментов, подвергшихся воз-

действию препарата. К ним относится 0,5% изобарический раствор бупивакаина (маркаин-спинал). Следует помнить,

что изобаричность раствора зависит от его температуры, и в случае незначительного повышения плотности ликвора изо-

барические растворы могут вести себя как слегка гипобари-

27

ческие, с чем и связано непредсказуемое развитие блока в некоторых случаях при их применении.

Гипербарические растворы при смешивании с ликвором

«тонут», опускаясь ниже места пункции и вызывая анесте-

зию соответствующих сегментов. При положении пациента на спине гипербарические растворы стекают с вершины по-

ясничного лордоза в обе стороны, останавливаясь на уровне Тh4 и S5, при положении пациента на боку вызывают анесте-

зию соответствующей стороны (при наклоне головного кон-

ца в этом случае происходит беспрепятственное распростра-

нение анестетика в краниальном направлении), а при выпол-

нении пункции в положении сидя и оставлении в сидячем положении на некоторое время развивается классический

«седельный» блок, широко используемый для операций на промежности. К гипербарическим анестетикам относится

0,5% гипербарический раствор бупивакаина (маркаин-хеви).

Получить гипербарические растворы можно путем смешива-

ния растворов анестетика с растворами декстрозы.

Физиологические эффекты СМА

СМА, как и любой другой метод анестезии, не является строго локальным, а затрагивает в той или иной степени все органы и системы больного.

Сердечно-сосудистая система. Прерывание симпатиче-

ской импульсации является причиной гемодинамических

28

сдвигов той или иной степени выраженности. Симпатэкто-

мия ведет к двум характерным явлениям – гипотонии и бра-

дикардии.

Типичные гемодинамические проявления спинальной анестезии включают в себя умеренные снижения АД и ЧСС,

и, как следствие, ударного объема (УО) и сердечного выбро-

са (СВ). Причины гемодинамических эффектов СМА – сим-

патическая блокада, снижение общего периферического со-

противления сосудов (ОПСС) и смещение баланса вегета-

тивной нервной системы в сторону парасимпатической со-

ставляющей. Вторичное значение имеют активация механо-

рецепторов левого желудочка на фоне уменьшения его объе-

ма (рефлекс Бецольда-Яриша) и увеличение активности ба-

рорецепторов. В среднем клиническая значимая брадикардия во время СМА встречается в 10-13% случаев, а артериальная гипотония – в 30%.

Факторы риска развития артериальной гипотонии при СМА:

сенсорный блок выше уровня Тh5;

исходное систолическое АД менее 120 мм.рт.ст.;

спинальная пункция выше уровня L3-L4;

синдром аортокавальной компрессии;

гиповолемия и гемоконцентрация (Ht более 35%).

29

Факторы риска развития брадикардии при СМА:

исходная ЧСС менее 60 в мин;

прием β-адреноблокаторов;

удлинение интервала P-R на ЭКГ;

сенсорный блок выше уровня Тh5.

Система дыхания. Влияние СМА на функцию внешне-

го дыхания чаще всего имеет минимальные клинические проявления. Наблюдается некоторое уменьшение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) из-за снижения резервного объема выдоха, которое обусловлено параличом мышц передней брюшной стенки. Нарушение функций межреберных мышц зависит от высоты блока, функция же диафрагмы при СМА практически никогда не нарушается. Остановки дыхания,

которые наблюдаются во время очень высоких блоков, как правило, обусловлены ишемией дыхательного центра вслед-

ствие катастрофической в таких ситуациях артериальной ги-

потонии. Несмотря на то, что снижение активности межре-

берных и абдоминальных мышц практически не сказывается на состоянии относительно здоровых пациентов, у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких на-

блюдается иная картина, так как они вынуждены постоянно использовать для активного выдоха вспомогательную муску-

латуру. У таких пациентов вентиляционные нарушения вполне возможны. Межрёберные мышцы обеспечивают как

30