Нейроаксиальная блокада А5

масы, затем развиваются генерализованные тонико-

клонические судороги, рвота, тахикардия, снижение арте-

риального давления до 60-80 мм рт.ст., нарушение дыхания

(до апноэ).

III степень - утрата сознания до комы, мидриаз, оста-

новка дыхания, глубокая гипотензия, синусовая брадикар-

дия, нарушение проводимости миокарда, развитие желу-

дочковых экстрасистол и остановка сердечной деятельно-

сти.

Наиболее перспективным в лечение токсических прояв-

лений местных анестетиков является проведение «липид-

ной реанимации».

Следует помнить, что при остановке сердечной деятель-

ности, вызванной токсическими проявлениями бупивакаи-

на, сердечно-легочно-церебральная реанимация должна проводиться не менее 60 минут.

Не рекомендуется оставлять катетер у больного более 4 -

7 суток, т. к. пропорционально увеличению этого срока возрастает опасность инфицирования эпидурального прост-

ранства.

Эпидуральная гематома. Частота неврологических ос-

ложнений, обусловленных нарушениями гемореологии, по данным литературы, составляет в среднем 1:150.000190.000 (Tryba M .,1993, Nociti J .,2002). Наличие крупных

81

вен, которые часто повреждаются эпидуральными и спи-

нальными иглами, и ограниченный объем эпидурального пространства создают условия, при которых даже гематома небольшого размера оказывает давление на спинной мозг и спинно-мозговые корешки. Когда это давление превышает перфузионное давление, обеспечивающее кровоснабжение спинного мозга и/или давление в венозной системе спинно-

го мозга, достаточно быстро развиваются его ишемические повреждения.

Эпидуральная гематома обычно развивается скрытно,

клинические признаки могут появиться спустя 2-3 дня по-

сле пункции. В ряде случаев клиника развивается только после удаления эпидурального катетера. Боль в спине, без-

условно, является основным клиническим признаком, од-

нако данный признак наблюдается менее чем у 50% паци-

ентов. Чаще первично развиваются нарушения функции тазовых органов, сенсорные нарушения и мышечная сла-

бость в нижних конечностях.

Основными факторами риска являются:

исходные нарушения свертывающей системы;

прием пациентами антикоагулянтных препаратов с лечебной или профилактической целью;

травматичный характер пункции эпидурального или субарахноидального пространства (неоднократные попыт-

82

ки, травмирование сосудов эпидурального пространства

иглой);

катетеризация эпидурального пространства;

удаление эпидурального катетера.

Безопасным считается проведение ЭА при количестве тромбоцитов более 100.000. Нежелательно проведение цен-

тральных блокад при тромбоцитопении < 50.000. При коли-

честве тромбоцитов от 50.000 до 100.000 вопрос решается индивидуально, с учетом всех положительных эффектов нейроаксиальной анестезии/анальгезии и относительного риска.

Важнейшую роль играет временной интервал между введением или удалением катетера и назначением антикоа-

гулянтов.

Особенности анестезии у пациентов, получающих неф-

ракционированный гепарин (НФГ). Кратковременное назна-

чение НФГ не представляет опасности для пациентов, опе-

рируемых в условиях нейроаксиальной анестезии. У паци-

ентов, получавших НФГ > 4 суток, рекомендуется перед катетеризацией ЭП или удалением катетера определить ко-

личество тромбоцитов (опасность гепарин-индуцированной тромбоцитопении). Внутривенное введение НФГ должно быть отсрочено не менее чем на 1-2 часа после эпидураль-

ной/субарахноидальной пункции. В тех случаях, когда па-

83

циент получал НФГ в течение нескольких дней перед опе-

рацией, целесообразно исследование АЧТВ. Внутривенная инфузия НФГ должна быть прервана за 2-4 часа до выпол-

нения СМА или ЭА/А.

Эпидуральный катетер должен быть извлечен не менее чем за 1 час до последующей инъекции НФГ, или через 2-4

часа после введения последней дозы. Длительный прием антикоагулянтов увеличивает риск образования спинальной гематомы.

Особенности анестезии у пациентов, получающих низ-

комолекулярные гепарины (НМГ). Рекомендуется выпол-

нять спинальную пункцию не ранее чем через 10-12 часов после последней инъекции НМГ. Таким образом, профи-

лактическая инъекция НМГ должна осуществляться вече-

ром накануне операции. У пациентов, получающих лечеб-

ные дозы НМГ, требуется большая отсрочка для выполне-

ния СМА или ЭА/А (24 часа). Рекомендуется отказаться от СМА и ЭА/А в том случае, если пациент получил инъек-

цию НМГ за 2-3 часа до операции, так как при этом момент пункции совпадет с пиком антикоагулянтной активности препарата. В тех случаях, когда профилактика тромбо-

эмболических осложнений начинается в послеоперацион-

ном периоде, одномоментная СМА является абсолютно безопасным методом анестезии. При этом первая доза НМГ

84

должна быть введена не ранее 10-12 часов после субарах-

ноидальной пункции.

Катетеризацию эпидурального пространства при ЭА/А

оптимально осуществлять через 10-12 часов после введения последней дозы НМГ. Очень важным фактором является момент удаления катетера, которое должно быть отсрочено на 10-12 часов после введения последней дозы НМГ. По-

следующие дозы должны вводиться не ранее, чем через 2

часа после удаления катетера.

Появление следов крови в игле Туохи или эпидуральном катетере не является основанием для отказа от проведений нейроаксиальной анестезии, но требует отсрочки назначе-

ния НМГ до 24 часов после операции. Травматичная пунк-

ция и катетеризация эпидурального пространства повыша-

ют риск образования эпидуральной гематомы.

У пациентов, получающих лечебные дозы НМГ (энок-

сапарин 1 мг/кг каждые 12 часов или эноксапарин 1,5 мг/кг в сутки, дальтепарин 120 Ед/кг каждые 12 часов или даль-

тепарин 200 Ед/кг в сутки), пункция и катетеризация ЭП возможны не ранее чем через 24 часа после отмены выше-

указанных препаратов. Необходимо убедиться в восстанов-

лении нормального гемостаза.

Особенности регионарной анестезии у пациентов, полу-

чающих пероральные антикоагулянты. Тактика анестезии в

85

этом случае зависит от применяемых препаратов, их доз и сроков терапии.

Тиклопидин и клопидогрель влияют как на первичную,

так и на вторичную агрегацию тромбоцитов за счет антаго-

нистического действия на тромбоцитарные АДФ-

рецепторы. Кроме того, они препятствуют взаимодействию тромбоцитов с фибриногеном и между собой. Эффект явля-

ется необратимым и сохраняется в течение 5-7 дней после отмены клопидогреля и в течение двух недель после пре-

кращения приема тиклопидина.

Тиклопидин должен быть отменен за 14 дней до прове-

дения нейроаксиальной анестезии, а клопидогрель – за 7

дней. Параллельное назначение антикоагулянтов с другими механизмами действия увеличивает риск геморрагических осложнений.

Варфарин. Варфарин обладает высокой способностью связываться с белками плазмы. В связи с этим как начало действия, так и прекращение эффекта происходят доста-

точно медленно, что затрудняет быструю реверсию эффек-

та в случае возникновения геморрагических осложнений.

Прием варфарина должен быть прекращен не менее чем за 4-5 суток до дня операции. Кроме того, необходимо кон-

тролировать протромбиновое время (ПВ) и международное нормализованное отношение (МНО).

86

У пациентов, которым проводится ЭА/А на фоне приема варфарина, необходимо постоянно оценивать моторную и сенсорную функцию нижних конечностей. Желательно ис-

пользовать низкие концентрации местных анестетиков.

Неврологический контроль необходимо продолжать в тече-

ние 24 часов после удаления эпидурального катетера и дольше, если МНО на момент удаления >1,5. По мнению М.Tryba, назначение варфарина вообще является абсолют-

ным противопоказанием для проведения нейроаксиальной анестезии (Tryba M.,1998).

Нестероидные противовоспалительные препараты

(НПВП).

НПВП ингибируют циклооксигеназу тромбоцитов, пре-

пятствуя синтезу тромбоксана А2. Тромбоксан А2 не толь-

ко является мощным вазоконстриктором, но и способствует вторичной агрегации тромбоцитов. Эффект большинства НПВП длится на протяжении 1-5 дней.

Мы имеем личный опыт сочетанного назначения кето-

профена 300 мг/сут. и длительной послеоперационной эпи-

дуральной инфузии ропивакаина более чем у 200 пациен-

тов, перенесших различные хирургические вмешательства.

Ни в одном случае не было зарегистрировано клинически значимых осложнений, тем более столь опасных как обра-

зование эпидуральной гематомы.

87

Гнойный эпидурит. Первые признаки этого осложнения возникают на 3-7 сутки после начала анестезии и проявля-

ются слабостью, головной болью, гипертермией, болями в области местонахождения катетера или пункции при дви-

жениях, поколачивании по остистым отросткам, при введе-

нии местного анестетика. В более поздний период боли но-

сят разлитой характер, отмечается появление кожной ги-

перстезии. По мере прогрессирования процесса кожная чувствительность уменьшается, в связи со сдавливаннем корешков снижаются рефлексы, иногда возникает симптом Кернига. В некоторых случаях отмечается развитие парапа-

реза со снижением чувствительности и нарушением функ-

ций тазовых органов.

При подозрении на возникновение гнойного эпидурита катетер необходимо удалить и произвести его микробиоло-

гическое исследование. Диагноз и локализация эпидурита уточняются эпидуральной пункцией, для чего используется методика трех игл (В. И. Костюнин, 1977). Одна игла вка-

лывается в место предыдущего вкола, вторая - выше на один позвонок, третья - ниже на позвонок. Введение игл должно быть очень осторожным, шаг иглы не более 1,5-2

мм. Для идентификации эпидурального пространства сле-

дует использовать шприц, наполненный воздухом (физио-

логический раствор хлорида натрия, расширяя эпидураль-

88

ное пространство, разрушает воспалительный барьер, кото-

рый, как правило, ограничивает распространение гнойного процесса). Наличие густого гноя указывает на развитие эпидурального абсцесса, мутновато-желтой жидкости -

гнойного эпидурита.

После эвакуации отделяемого в эпидуральное простран-

ство вводятся антибиотики группы аминогликозидов. Инъ-

екции повторяют 2-3 раза через 2-3 дня. Помимо этого,

проводится курс массивной антибактериальной терапии,

включающей назначение цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами 2-3 поколений.

В начальный период заболевания такие больные должны быть осмотрены нейрохирургом, поскольку оптимальным сроком для оперативного вмешательства является период локальной болезненности и корешковых болей до развития симптомов спинальной дисфункции (И. М. Иргер, 1988).

Каудальная анестезия

Каудальная (сакральная) анестезия является разно-

видностью эпидуральной анестезии и заключается во вве-

дении раствора местного анестетика в крестцовый канал через крестцово-копчиковую связку.

Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. Крест-

цовый (каудальный, сакральный) канал является наиболее

89

низким расширением спинномозгового канала и проходит по центру крестца. Две половинки пятого и частично чет-

вертого крестцовых позвонков не срастаются по задней ли-

нии, в результате чего образуется костный дефект, ведущий в каудальный канал, – крестцовая щель, закрытая крестцо-

во-копчиковой связкой (мембраной). Крестцовая щель

(рис.27) ограничивается двумя рожками крестца по бокам. Крестцовый канал вогнут кпереди и заполнен соединительной тканью,

жировой клетчаткой, а так-

же содержит нервные спле-

тения и вены, не имеющие

клапанов. Дуральный мешок Рис.27. Анатомические ориентиры

заканчивается на уровне выше второго крестцового позвон-

ка. Анатомически задние верхние ости и крестцовая щель являются вершинами равнобедренного треугольника, что

может	использоваться	в	качестве	ориентира.
крестцовой щели.

Форма и расположение как крестцовой щели, так и самого крестцового канала имеют значительные анатоми-

ческие вариации. У 5-10% популяции крестцовая щель мо-

жет вообще отсутствовать.

90