Нейроаксиальная блокада А5

пациенты не ощущают дискомфорта и не испытывают чувст-

ва нехватки воздуха, сонливы, развивается гиперемия кожи лица, значительно урежается дыхание. Выраженная наркоти-

ческая депрессия дыхательного центра может потребовать проведения полноценной респираторной поддержки. Де-

прессия дыхательного центра, возникающая на фоне седации при проведении СМА, встречается при внутривенном введе-

нии транквилизаторов или пропофола. Риск осложнения пропорционален дозе препарата. Диагностика и лечение это-

го осложнения не отличаются от таковых при депрессии ды-

хания, вызванной наркотическими анальгетиками.

Гиповентиляция при высоком спинальном блоке развива-

ется при блокаде корешков, иннервирующих диафрагму (С3–

С5). Обычно этому предшествуют жалобы пациента на оне-

мение в руках и слабость. Затем реакция пациента носит ярко выраженный эмоциональный характер – появляются жалобы на нехватку воздуха и затруднение дыхания. Помощь должна оказываться быстро и четко. Пациента успокаивают, про-

должают ингаляцию кислорода. Стабилизируют гемодина-

мику, если в этом есть необходимость. При дальнейшем раз-

витии клиники ДН производят вспомогательную вентиля-

цию кислородом через маску наркозного аппарата в такт ды-

хательным движениям пациента. Вопрос о необходимости интубации трахеи и переходе на ИВЛ решается индивиду-

51

ально.

Неврологические осложнения СМА

К этой группе осложнений относятся неврологические расстройства, включающие в себя травматические повреж-

дения корешков или спинного мозга иглой, инфекционные осложнения, нейротоксические расстройства, ишемические расстройства и постпункционный синдром.

Травматические повреждения возникают при поврежде-

нии спинного мозга или корешков иглой. Признаки этого весьма характерны – внезапная стреляющая боль при пунк-

ции и появление парестезий при инъекции препарата. При появлении указанной симптоматики иглу оттягивают назад на 0,5-1 см и повторяют пункцию.

Кроме повреждения иглой корешков или нервов, к разря-

ду травматических осложнений относится также такое ос-

ложнение СМА как эпидуральная гематома. Риск такого ос-

ложнения оценивается как 7:1000000 анестезий. Как правило,

данное осложнение развивается на фоне лечения антикоагу-

лянтами и/или антиагрегантами. Еще более редким

(2:1000000 анестезий) осложнением СМА является субду-

ральная внутричерепная гематома, основным клиническим симптомом которой являются жалобы пациента на длитель-

ную персистирующую головную боль, которая нередко при-

нимается за постпункционную. Пусковым фактором разви-

52

тия гематомы служит утечка ликвора, которая приводит к снижению ВЧД и смещению головного мозга в каудальном направлении с натяжением вен твердой мозговой оболочки и их последующим разрывом. Основным дифференциально-

диагностическим моментом служит тот факт, что при субду-

ральной внутричерепной гематоме головная боль не связана с положением тела, в отличие от постпункционного синдро-

ма.

Синдром конского хвоста возникает в том случае, когда

«конский хвост» поврежден или сдавлен. Признаки и сим-

птомы ограничиваются областями, иннервированными пояс-

ничными и крестцовыми нервами. Среди таких признаков могут наблюдаться вегетативная дисфункция, изменение в эвакуации содержимого мочевого пузыря и кишечника, на-

рушение в контроле температуры и потоотделения, а также слабая моторика и измененный тест на укалывание, темпера-

туру и измененное состояние чувствительности дерматомов,

которые подвержены влиянию.

Причиной синдрома конского хвоста является травма или токсическое воздействие. Если не имеют место ни травмати-

ческая пункция, ни внутриневральная инъекция, предполо-

жением является введение токсического вещества в СМЖ.

Это может быть загрязнение, такое как детергент или анти-

септик, консервант или избыточное количество местного

53

анестетика.

Инфекционные осложнения СМА достаточно редки. Сюда относятся эпидуральный абсцесс и бактериальный менингит.

Отдельно следует упомянуть асептический менингит, свя-

занный с попаданием в субарахноидальное пространство де-

тергентов или йода.

Нейротоксические расстройства связаны с токсическим воздействием на нервные волокна местных анестетиков,

адъювантов или их консервантов. Клинически нейротоксиче-

ские расстройства могут проявляться слабостью, онемением,

перестезиями, корешковыми болями в нижних конечностях,

синдромом конского хвоста, задержкой мочи. Как правило,

все эти симптомы исчезают в течение недели и лишь в от-

дельных случаях могут продолжаться до 6 месяцев.

Постпункционный синдром. Причина постпункционного синдрома (ППС) – истечение ликвора через дефект твердой мозговой оболочки, что влечет за собой натяжение мозговых оболочек при перемещении пациента в вертикальное поло-

жение вследствие дислокации мозга. Максимальная частота этого осложнения отмечается в возрастной группе от 18 до

30 лет и в два раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Количество СМЖ, вытекающее через отверстие в твердой мозговой оболочке, зависит от размера и формы этого отвер-

стия, а также от разницы давлений между субарахноидаль-

54

ным и эпидуральным пространствами. Спинальное давление СМЖ намного больше в вертикальной позиции, чем в поло-

жении лежа, и это объясняет зависимость головной боли от положения пациента. Головная боль максимальна в верти-

кальной позиции и быстро стихает, если пациент ложится.

Профилактика развития ППС:

применение для пункции тонких игл (25-27 G);

ориентация среза иглы Квинке вдоль позвоночника;

использование игл с карандашной заточкой (иглы

Whitacre и Sprotte);

использование парамедиального доступа;

выполнение пункции с первой попытки;

недопущение двойного прокола твердой мозговой оболочки.

Симптоматика ППС очень демонстративна. Основной симптом – головная боль, иногда с иррадиацией в шею или надплечья. Головная боль локализуется чаще в лобной об-

ласти или может носить разлитой характер и сопровождаться ограничением движений в шейном отделе позвоночника. В

некоторых случаях имеют место симптомы, связанные с на-

тяжением черепно-мозговых нервов, – тошнота, рвота, голо-

вокружение, диплопия. Сроки развития ППС могут быть различными – от менее чем 1 суток до 5-7 дней. Основное дифференциально-диагностическое значение имеет связь

55

боли с вертикальным положением тела.

Лечение ППС должно быть начато незамедлительно. Не-

обходимо установить наличие ППС как такового и объяснить пациенту, в чем дело.

Существует две тактики лечения ППС:

1. Пассивная тактика включает в себя ограничение стра-

даний пациента до закрытия дефекта твердой мозговой обо-

лочки (в среднем 3-10 сут.):

постельный режим;

инфузионная терапия в объеме 1-1,5 л/сут.;

обильное питье;

назначение НПВС;

назначение кофеина;

симптоматическая и седативная терапия.

2. Активная тактика подразумевает под собой ликвида-

цию дефекта твердой мозго-

вой	оболочки;		методом
пломбировки		эпидурального
пространства			аутокровью
(epidural blood patch). Эффек-
тивность метода			близка	к
100%.	Суть	заключается		в
инъекции в эпидуральное				Рис.21. Epidural blood patch
пространство		10-20 мл аутокрови на уровне предыдущей
				56

пункции или нижнего из использованных промежутков,

причем с момента СМА должно пройти не менее суток

(рис.21).

Техника выполнения пломбировки эпидурального про-

странства:

пациента укладывают на бок;

пунктируют периферическую вену;

производится пункция эпидурального пространства иглой Туохи (необходимо использовать минимальное коли-

чество физраствора для его идентификации);

в шприц набирают 20 мл аутокрови и приступают к введению крови в эпидуральное пространство, в большинст-

ве случаев достаточно введения 15 мл;

пациента наблюдают в течение 30-40 мин, а затем от-

правляют в палату;

если эффект пломбировки недостаточен (что наблю-

дается сравнительно редко), процедуру повторяют.

Транзиторный неврологический синдром (TNS-transient neurologic symptoms) впервые был описан в 1993 г. в виде интенсивной боли в спине корешкового характера у 4 паци-

ентов после СМА гипербарическим лидокаином (Schneider,

1993) .

По данным литературы, частота возникновения синдрома

TNS после нейроаксиальной анестезии колеблется в преде-

57

лах от 10 до 37%.

Суть этого неврологического осложнения СМА заключа-

ется в том, что спустя 2-5 часов после восстановления нор-

мальных сенсорных и моторных функций у пациентов воз-

никают тупые, тянущие, иногда пульсирующие боли и дизе-

стезии в нижних конечностях, а также в области ягодиц и промежности. В большинстве случаев проявления синдрома раздражения нервных корешков купируются в течение 3-5

дней. Этиология и патофизиология данного осложнения пока окончательно не ясны.

Профилактика и лечение TNS. Данные рандомизирован-

ных исследований свидетельствуют о том, что симптомы

TNS в подавляющем большинстве случаев развиваются при использовании лидокаина и очень редко при использовании других местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин)

(Hampl K .,1996 , Pollock J .,1996 , Ligouri G.,1998).

Исходя из экспериментальных данных, доказывающих нейротоксическое действие высококонцентрированных рас-

творов лидокаина, в целях профилактики возникновения других, куда более серьезных, чем синдром TNS, неврологи-

ческих осложнений следует строго соблюдать правило «че-

тырех НЕ»:

НЕ использовать для нейроаксиальной анестезии ги-

пербарические растворы лидокаина;

58

НЕ применять лидокаин в концентрации выше 2%;

НЕ применять субарахноидальные дозы лидокаина выше 60 мг;

НЕ применять в качестве адъюванта адреналин.

ВРоссии лидокаин для интратекального введения не раз-

решен.

В тех случаях, когда TNS все-таки развился, для его ле-

чения достаточно эффективно используют НПВП.

Эпидуральная анестезия/анальгезия

Эпидуральная анестезия – это метод обезболивания, ко-

торый используется во время операции. Для её осуществле-

ния используются растворы местных анестетиков.

Эпидуральная анальгезия – это метод обезболивания, кото-

рый используется в послеоперационном периоде, во время родов или для лечения хронического болевого синдрома.

Для её осуществления используются как местные анестети-

ки, так и наркотические анальгетики, и адренергические препараты.

Эпидуральную анестезию/анальгезию (ЭА/А) можно выполнять только при условии полного обеспечения обо-

рудованием и лекарственными средствами, необходимыми для лечения возможных осложнений, - от лёгкой артери-

59

альной гипотензии до остановки кровообращения.

Показания к ЭА/А

оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологиче-

ские, акушерско-гинекологические операции, операции на нижних конечностях (Приложение 2);

оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-

сосудистые и легочные заболевания, нарушения функции печени и почек, деформация верхних дыхательных путей),

улиц пожилого и старческого возраста;

компонент сочетанного обезболивания;

тяжелые сочетанные скелетные травмы (множест-

венные переломы ребер, костей таза, нижних конечностей);

послеоперационное обезболивание;

компонент терапии панкреатита, перитонита, ки-

шечной непроходимости, астматического статуса;

борьба с хроническим болевым синдромом.

Относительные противопоказания к ЭА/А

деформации позвоночника (кифоз, сколиоз и др.),

затрудняющие пункцию эпидурального пространства;

заболевания нервной системы;

гиповолемия;

нарушение свертывающей системы крови;

60