Нейроаксиальная блокада А5

артериальная гипотензия;

у больных в послеоперационном периоде с высоким риском развития несостоятельности анастомозов (резекция желудка по поводу рака).

Абсолютные противопоказания к ЭА/А

нежелание больного;

воспалительные поражения кожи в области предпо-

лагаемой эпидуральной пункции;

тяжелый шок;

сепсис;

повышенное внутричерепное давление;

повышенная чувствительность к местным анестети-

кам или наркотическим аналгетикам.

Психологическая подготовка больного к ЭА/А включает обязательную беседу с пациентом, в которой анестезиолог должен в простой и тактичной форме объяснить ему, поче-

му именно этот метод выбран для обезболивания, как бу-

дет выполняться манипуляция пункции и катетеризации эпидурального пространства, какие могут возникнуть ощу-

щения, и как больной должен будет себя вести.

Медикаментозная подготовка может включать назначе-

ние на ночь снотворных, антигистаминных препаратов и малых транквилизаторов. Пункция эпидурального про-

странства может выполняться в положении больного сидя

61

или лежа на боку, так же, как и при СМА.

Уровень эпидуральной пункции избирается в зависимо-

сти от области оперативного вмешательства (Приложение

3) с учетом существующей сегментарной иннервации орга-

нов и тканей. Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 1.

Таблица 1

Анатомо-топографические ориентиры уровня пункции эпидурального пространства

Ориентир	Уровень
Остистый отросток VII шейного позвонка	С7
Соединение тела и рукоятки грудины	Тh2
Сосок молочной железы	Тh4
Мечевидный отросток	Тh7	- Тh8
Линия, соединяющая нижние углы лопаток	Тh7	- Тh8
XII пара ребер	Тh12
Линия, соединяющая гребни крыльев под-	L3 - L4
вздошной кости

Инструментарий для пункции эпидурального простран-

ства (рис.22) - иглы для эпидуральной пункции имеют размер 16-18 G, с изогнутый концом небольшой кривизны

(15-30°). Тупой срез и кривизна позволяют игле проходить через жёлтую связку, но препятствуют перфорации твёр-

62

дой мозговой оболочки

(игла отодвигает её). Наи-

более распространённый вариант известен как игла Туохи, а изогнутый конец получил название изгиб Губера.

В	месте	соединения
стержня иглы с павильоном - Рис.22.Эпидуральные иглы
эпидуральные иглы снабжены щитком (крылышками),			ко-
торый облегчает восприятие тактильных ощущений,			не-

обходимых для контроля положения иглы. Прототип извес-

тен как игла Вейсса.

Другая распространённая эпидуральная игла - игла Кро-

уфорда, тонкостенная с коротким тупым концом без изгиба Губера. Катетер проходит прямо через иглу, не изгибаясь.

Иглу Кроуфорда используют, если существуют затрудне-

ния в проведении катетера в эпидуральное пространство.

Техника выполнения пункции и катетеризации эпиду-

рального пространства:

Для пункции эпидурального пространства (рис.23) мо-

жет использоваться как срединный, так и околосрединный

(парамедианный) доступ.

При срединном доступе иглу вводят строго по средней

63

линии, придерживаясь сагиталь-
ной плоскости. В зависимости от
уровня пункции		направление
иглы должно соответствовать на-
правлению	остистых		отростков.
Если в поясничном отделе угол,
образуемый	иглой	и	поверхностью	Рис.23. Эпидуральная
кожи составляет около 90°, то в				пункция.

нижнегрудном - до 50°, а в верхнегрудном достигает 30 -

40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, межостистую и желтую связки.

К около срединному доступу прибегают в тех случаях,

когда дегенеративные изменения позвоночника серьёзно затрудняют использование срединного доступа. Эта мето-

дика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции жёлтой связки.

Укладка и обработка операционного поля - как при сре-

динном доступе. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее нижней точки вышерас-

положенного остистого отростка. Толстой иглой перфори-

руют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидураль-

64

ную иглу и направляют её к срединной линии в слегка кра-

ниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчётом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см. После того, как игла пройдёт ко-

жу, к ней присоединяют шприц, по мере прохождения через мышечную ткань будет ощущаться некоторое сопротивле-

ние подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неоднократно, пока внезапное возрастание сопротивления не верифицирует по-

падания в жёлтую связку.

Помимо сопротивления, попадание в жёлтую связку вы-

зывает характерное ощущение чего-то жёсткого, грубовато-

го. Трудности, связанные с проведением стандартного эпи-

дурального катетера через иглу Туохи, могут быть обу-

словлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом око-

лосрединного доступа, что придаёт слишком косое направ-

ление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, при этом доступе предпочтительнее использовать прямую иглу Кроуфорд.

Идентификация эпидурального пространства

1. Признак потери сопротивления. При продвижении иглы с присоединенным шприцем, наполненным физиоло-

гическим раствором, через желтую связку ощущается лег-

кий щелчок или провал. Свободное движение поршня

65

шприца вперед свидетельствует о попадании в эпидураль-

ное пространство.

2. Признак «воздушного пузырька» (рис.24). В шприце с

физиологическим раствором,

присоединенном к пункцион-

ной игле, находится не-

большой пузырек воздуха.

Во время пункции при перио-

дическом надавливании на

Рис.24. Признак «воздушного

поршень пузырек сжимается.	пузырька»
При попадании в эпидуральное пространство пружи-

нящий эффект пузырька исчезает, т. к. раствор без сопро-

тивления проходит через иглу.

3. Признак «подвешенной капли» (рис.25).

При нахождении иглы в тол-

ще желтой связки на павильон иглы навешивается капля рас-

твора местного анестетика. При попадании в эпидуральное про-

странство, благодаря отрица-

тельному давлению в нем, капля

	втягивается в просвет иглы.	Рис. 25. Признак
		«подвешенной капли».

4. Двуигольный метод. Пункцию эпидурального про-

странства производят в двух близлежащих межостистых

66

промежутках двумя иглами. Введение раствора анестетика через одну иглу сопровождается его истечением из другой,

что указывает на нахождение игл в эпидуральном про-

странстве.

Если во время пункции эпидурального пространства из иглы начинает выделяться ликвор, иглу следует оттянуть на

2 - 3 мм назад до прекращения выделения ликвора, что ука-

зывает на нахождение кончика иглы в эпидуральном прост-

ранстве. При катетеризации вероятность того, что катетер попадет в субарахноидальное пространство, невелика, т. к.

направление движения катетера определяется скосом иглы.

У больных пожилого и старческого возраста в связи с дегенеративными изменениями в межостистых связках об-

разуются полости, попадание в которые иглы ощущается как потеря сопротивления, симулирующее пункцию эпиду-

рального пространства. В этом случае полезна проба с «об-

ратным заполнением» шприца: 1 мл физиологического рас-

твора и 1 - 1,5 мл воздуха быстро вводят через пункционую иглу, сразу после этого снимая палец с поршня. При пра-

вильном расположении иглы обратного поступления жид-

кости не будет, или ее количество не превышает 0,2 мл.

Возможно также выполнение пробной катетеризации, т. к.

прохождение катетера в эпидуральном пространстве харак-

теризуется специфическими тактильными ощущениями в

67

виде легкого упругого сопротивления.

Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через ее внутренний просвет вводят катетер (Прило-

жение 4). Выход кончика катетера в эпидуральное про-

странство ощущается как легкое сопротивление. Катетер продвигают на глубину 3 - 5 см (рис.26), после чего пунк-

ционную иглу осторожно удаляют, на место пункции на-

кладывается асептическая повязка, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область,

фиксируя лейкопластырем на всем протяжении. К концу катетера присоединяется специальный адаптер с бактери-

альным микрофильтром.

Рис. 26. Определение длины катетера в эпидуральном пространстве

1 - эпидуральный катетер, 2 - пункционная игла, 3 – кожа, 4 - подкожная клетчатка, 5 - межостистые связки, 6 - остистый

отросток, 7 - желтая связка, 8 - эпидуральное пространство, 9 - наружный листок твердой мозговой оболочки, 10субарахноидальное пространство.

68

При сомнении в нахождении кончика катетера в эпиду-

ральном пространстве извлекать его обратно следует толь-

ко вместе с иглой. В противном случае кончик катетера может срезаться и остаться в тканях, в том числе и в эпиду-

ральном пространстве.

Пример:

1.Длина иглы - 8 см.

2.Экстракорпоральная длина иглы - 2 см.

3.Глубина прокола 8 – 2 = 6 (см).

4.Катетер заведен до двойной метки, значит длина введен-

ного катетера 10 см.

5. Длина катетера в эпидуральном пространстве 10–6=4 см.

После катетеризации эпидурального пространства вво-

дят «тест-дозу» местного анестетика в объеме 2 – 4 мл.

Тщательное наблюдение за больным в течение 5 минут по-

зволяет выявить признаки развивающегося спинального блока. При отсутствии данных за развитием СМА вводят основную дозу местного анестетика (Приложение 5).

Осложнения ЭА/А

Осложнения, обусловленные эпидуральным методом анестезии и анальгезии, можно разделить на три основные группы:

I. Ранние осложнения, возникающие непосредственно

69

при проведении нейроаксиального обезболивания:

1. Технические проблемы во время пункции и катетери-

зации эпидурального пространства.

2. Проблемы, связанные с качеством и продолжи-

тельностью нейроаксиального блока.

II. Поздние осложнения:

1.Неврологические и травматические осложнения.

2.Септические осложнения.

III. Отдаленные последствия осложнений нейроакси-

ального обезболивания.

Перфорация твердой мозговой оболочки встречается в

0,4-0,8% случаев и диагносцируется по вытеканию теплой СМЖ из павильона иглы. Опасность этого осложнения ми-

нимальная, если оно вовремя установлено. В этом случае возможны либо отказ от выполнения эпидуральной анесте-

зии, либо выполнение пункции эпидурального про-

странства на сегмент выше, либо, оттянув иглу на 2-3 мм назад до прекращения истечения ликвора, катетеризируют эпидуральное пространство, вводится тест-доза, и, если в течение 5-10 минут СМА не развивается, вводят основную расчетную дозу местного анестетика.

Перфорация твердой мозговой оболочки диктует необ-

ходимость либо отказа от эпидурального применения нар-

котических анальгетиков, либо снижение доз до величин,

70