Нейроаксиальная блокада А5

используемых при СМА.

Оптимальная глубина проведения катетера при катете-

ризации эпидурального пространства составляет около 3-5

см. При бесконтрольной глубокой катетеризации возраста-

ет вероятность смещения катетера в передне-боковые отде-

лы эпидурального пространства, выхода его через межпо-

звонковые отверстия за пределы эпидурального простран-

ства, повреждения венозных сплетений. Во многих случаях это определяет развитие «мозаичной», неадекватной ане-

стезии, одностороннего обезболивания. Глубокая катетери-

зация эпидурального пространства чревата опасностью пе-

региба и узлообразования катетера. При проведении кате-

тера на расстояние менее 2 см возможен выход его из эпи-

дурального пространства, особенно при изменении поло-

жения тела больного.

Внутрисосудистое расположение эпидурального кате-

тера возникает в 5-7% случаев. Чаще всего это встречается у рожениц, так как беременная матка сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к развитию коллатералей в эпи-

дуральном пространстве. Внутривенное введение местных анестетиков не обладает анальгетическим эффектом. Одна-

ко наиболее важным аспектом является системное токсич-

ное действие анестетиков. Это проявляется в церебральной стимуляции (звоном в ушах, чувством металла во рту, бес-

71

покойством, конвульсиями), и депрессии (потерей созна-

ния), действии на сердечно-сосудистую систему (брадикар-

дией, вазодилатацией, гипотонией, фибрилляцией желу-

дочков) и вазоконстрикции маточных артерий и гипертону-

сом матки.

Гемодинамическая и дыхательная поддержка является основным аспектом лечения этого осложнения, но наибо-

лее перспективной терапией остановки сердца является ле-

чение липидами.

Субдуральное расположение эпидурального катетера.

Если в субдуральное пространство ввести большую дозу анестетика, то это может привести к развитию плохой анальгезии и высокого спинального блока. Так как при этом ликвор не получить, а начало блока достаточно мед-

ленное, то и диагностировать данное осложнение достаточ-

но тяжело.

Асимметричный блок - может быть полностью односто-

ронним или проявляться в виде «окон» в полном блоке, ко-

гда из анальгезии «выпадает» один или несколько дермато-

мов. Несмотря на правильное введение катетера в эпиду-

ральное пространство, приблизительно 5-8% эпидуральных блокад могут обеспечивать неполную анальгезию.

Хотя причины каждого конкретного случая неполной анальгезии остаются неизвестными, считается, что к асим-

72

метричному блоку приводят либо анатомический барьер на пути тока анестетика, либо неправильное расположение кончика катетера. Эпидуральный катетер редко располага-

ется посередине, а может отклоняться в сторону или пово-

рачиваться книзу.

Когда это происходит, то действие анестетика может быть ослаблено с одной стороны или в одном дерматоме.

Это объясняет рациональность выполнения двух маневров:

подтягивания катетера или введения дополнительной дозы препарата. Оба маневра являются успешными манипуля-

циями и применяются при одностороннем или асимметрич-

ном блоке.

Миграция эпидурального катетера. Эпидуральная анальгезия может начать работать эффективно, но на про-

тяжении времени анальгетический эффект может снижать-

ся. Позиция катетера не статическая, и он может мигриро-

вать из эпидурального пространства, что приведет к окон-

чанию анальгезии. Миграция катетеров не редкость и встречается в 6,8% случаев.

Артериальная гипотензия. Снижение АД более чем на

30% от исходного расценивается как осложнение, которое встречается у 9% больных, оперированных в условиях эпи-

дуральной анестезии. Артериальная гипотензия чаще воз-

никает у больных со сниженными компенсаторными воз-

73

можностями сердечно-сосудистой системы (больные в пре-

клонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной гиповолемией).

Непосредственными причинами гипотонии являются: 1. Введение относительно большой дозы местного ане-

стетика, блокирующего более 10 сегментов спинного мозга. 2. Введение раствора местного анестетика на фоне неза-

меченной перфорации твердой мозговой оболочки и про-

никновение анестетика в субарахноидальное пространство.

В результате широкой симпатической блокады снижа-

ются тонус артериол и венул, происходят застой крови,

снижение венозного возврата, СВ и ОПСС, увеличивается емкость сосудистого русла, что ведет к развитию тяжелой гипотензии.

Субарахноидальное попадание местного анестетика в дозе, значительно превышающей используемую для СМА,

приводит к развитию в течение 2-5 минут выраженной бра-

дикардии и тяжелой гипотензии, резко выраженному

«ладьевидному животу», диафрагмальному дыханию с по-

следующим апноэ, потерей сознания, обездвиживанию нижних конечностей. Такое состояние называется тота-

льный спиннальный блок.

Сущность изменений, происходящих в организме боль-

ного при развитии тотального спиннального блока, объяс-

74

няется тем, что анестетик, распространяясь в краниальном направлении, последовательно блокирует корешки спинно-

мозговых нервов, в составе которых проходят преганглио-

нарные симпатические и двигательные волокна, иннерви-

рующие соответствующие мышцы, в том числе и межре-

берную дыхательную мускулатуру. В результате развивает-

ся гипотензия, выраженность которой зависит от степени вазодилятации. При достижении анестетиком уровня Th1

выключается иннервация всей межреберной дыхательной мускулатуры, и дыхание поддерживается одной диафраг-

мой. При блоке верхнегрудных сегментов (Th1–Th4-5) про-

исходит фармакологическая десимпатизация сердца, что является причиной брадикардии, снижения сократимости и сердечного выброса.

Профилактические мероприятия по борьбе с негатив-

ными проявлениями эпидуральной анестезии/анальгезии заключаются в тщательном отборе больных для эпидураль-

ной анестезии, точной дозировке местных анестетиков

(блокада не более 10 сегментов), проведении инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции в пред-

и интраоперационном периодах, придание больному поло-

жения Тренделенбурга для усиления венозного возврата.

С позиций патогенеза гипотензии, являющейся следст-

вием десимпатизации обширных сосудистых регионов

75

брюшной полости и нижних конечностей, наиболее целесо-

образно использовать смешанный адреномиметик эфедрин,

который ликвидирует дефицит венозного возврата, устра-

няет брадикардию и усиливает сокращение сердца.

Наиболее эффективным в этой ситуации является ис-

пользование адреномиметика допамина в дозе 10-20

мкг/кг/мин. и более (максимальная доза допамина - 40

мкг/кг/мин.). Допамин обладает положительным инотроп-

ным действием, увеличивает СВ, ЧСС, обладает в больших дозах вазоконстрикторным эффектом, увеличивает ОПСС.

Если лечебные мероприятия начаты своевременно, то прогноз, как правило, благоприятен.

Депрессия дыхания - осложнение эпидуральной анальге-

зии встречается в 0,4% случаев при эпидуральном введении морфина. Она может развиться в первые 30-60 минут (ран-

няя депрессия) и спустя 6-45 часов (отсроченная депрес-

сия).

Причиной развития дыхательной депрессии являются незамеченная перфорация твердой мозговой оболочки во время пункции эпидурального пространства, эпидуральное введение высоких доз опиатов.

Механизм развития дыхательной депрессии заключается в том, что эпидурально введенный морфин проникает в зад-

ние отделы субарахноидального пространства, с током лик-

76

вора поднимается в ростральном направлении и связывает-

ся с опиатными рецепторами в области дыхательного цен-

тра.

Клинически депрессия дыхания проявляется состоянием сонливости больного, наличием точечных «морфиновых» зрачков и постепенным урежением дыхания (до 4-6 в мину-

ту), вплоть до апноэ.

В случае развития такого осложнения внутривенное вве-

дение налоксона восстанавливает адекватную вентиляцию.

При необходимости проводится ИВЛ.

При проведении эпидуральной анальгезии опиатами сле-

дует соблюдать следующие правила:

1. При подозрении на повреждение твердой мозговой оболочки от введения морфина следует отказаться. При не-

обходимости можно использовать 25-50 мкг фентанила.

2. Не следует предпринимать попыток к усилению анальгезии опиатами путем парентерального введения нар-

котических анальгетиков.

3. Не превышать расчетные дозы эпидурально вводимых наркотических анальгетиков.

К числу «малых» осложнений эпидуральной анальгезии наркотическими анальгетиками относятся кожный зуд (8%

случаев), тошнота и рвота (12 % случаев).

Кожный зуд может ограничиваться зоной сегментарной

77

анальгезии, однако чаще он отмечается на лице, шее, туло-

вище, иногда бывает генерализованным. Частота возникно-

вения зуда резко возрастает при использовании морфина в дозе 5 мг и более. Продолжительность и интенсивность его варьирует от нескольких десятков минут до многих часов.

Тошнота и рвота, как правило, возникают после прояв-

ления кожного зуда, причем тошнота отмечается через 4, а

рвота через 6 часов после эпидуральной микроинъекции.

Кожный зуд, тошнота и рвота специального лечения не требуют.

Транзиторное расстройство мочеиспускания при эпи-

дуральной анальгезии морфином в дозе 5 мг и более отме-

чается у 60% больных.

Специфическим осложнением проведения эпидуральной анестезии в родах является развитие синдрома Бернара-

Горнера, который проявляется миозом, сужением глазной щели, энофтальмом, а также нарушением слезоотделения,

анизокорией, инъекцией сосудов склер, гиперемией кожи,

потоотделением с одновременной анестезией отдельных участков кожи верхних конечностей и двигательных нару-

шений в них на стороне блокады. Это осложнение связано с широким распространением анестетика по уменьшенному в объеме эпидуральному пространству и блокадой симпати-

ческой иннервации зоны шейных сегментов. Уменьшение

78

объема эпидурального пространства обусловлено сдавлени-

ем маткой сосудов нижней полой вены, расширением ве-

нозных сплетений эпидурального пространства, препятст-

вующих оттоку анестетика через межпозвонковые отвер-

стия, использование окситоцина для усиления схваток.

В положении на спине у беременных может развиться

синдром нижней полой вены, при котором нарушается ве-

нозный возврат к сердцу. Синергизм синдрома нижней по-

лой вены и эпидуральной анестезии приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям, в связи с чем в период ро-

доразрешения рекомендуется роженицу поворачивать на левый бок или подкладывать под правую ягодицу валик.

Аллергические реакции на местноанестезирующие сред-

ства встречаются относительно редко и в основном носят характер высыпаний (крапивница). Преимущественно эти реакции возникают после введения анестетиков эфирного типа. Те редкие аллергические реакции, возникающие в от-

вет на введение амидных анестетиков, связаны чаще всего не с самим анестетиком, а со стабилизатором, находящимся в растворе (метабисульфит натрия), концентрация которого может достигать до 2 мг/мл (Дж. Леви, 1990).

Реактивация герпетической инфекции. Существует свя-

зующее звено между эпидуральной анальгезией у акушер-

ских больных и реактивацией герпетической инфекции.

79

Наиболее часто реактивация герпетической инфекции на-

блюдается в период cо 2 по 5-е сутки после применения спинальных методов анальгезии в родах с использованием наркотических анальгетиков.

Наиболее частая локализация герпетических высыпаний наблюдается в зоне, иннервируемой ветвями тройничного нерва. Предполагаемый механизм развития этого осложне-

ния - краниальная миграция опиоидов с током ликвора к опиоидным рецепторам ядра тройничного нерва, где, как известно, длительное время присутствует вирусная инфек-

ция в латентной форме.

Частота проявлений общетоксического действия препа-

ратов, используемых для регионанарного обезболивания,

составлят 1-5% и связана либо с передозировкой местного анестетика, либо с его внутрисосудистым введением при случайной катетеризации вен эпидурального пространства.

Особенно опасно внутрисосудистое введение бупивакаина,

вызывающее остановку сердца, резистентную к терапии.

Клинические проявления токсичности местных ане-

стетиков:

I степень - головокружение, шум в ушах, онемение во-

круг рта, спутанность сознания, расширение зрачков, тош-

нота, гипертензия, тахикардия, угнетение дыхания.

II степень - отмечаются подергивания мышц лица, гри-

80