Нейроаксиальная блокада А5

вдох, так и выдох, а мышцы передней брюшной стенки -

форсированный выдох. Дыхательный объём, минутный объ-

ём дыхания и максимальный объём вдоха зависят от функ-

ции диафрагмы. Функциональная остаточная ёмкость и объ-

ём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально снижению активности абдоминальных и межрёберных мышц. Потеря тонуса межрёберных мышц препятствует ак-

тивному выдоху, поэтому при хронических обструктивных заболеваниях лёгких центральная блокада может привести к снижению вентиляции. К ранним признакам такого сниже-

ния относятся ощущение нехватки воздуха и усиление одышки.

Желудочно-кишечный тракт. Для нейроаксиальных бло-

кад является характерным не только сохранение, но и усиле-

ние перистальтики ЖКТ вследствие активации парасимпати-

ческой нервной системы. Частота случаев тошноты и рвоты при СМА составляет 5-15%, в акушерстве – до 60%. Нейро-

аксиальная анестезия способствует снижению частоты раз-

вития послеоперационного пареза кишечника за счет блока-

ды ноцицептивной и симпатической импульсации, а также снижения потребности в наркотических анальгетиках.

Мочевыделительная система. К имеющим значение кли-

ническим аспектам, влияющим на функцию мочевыделения при выполнении СМА, следует отнести задержку мочи

31

вследствие затруднения опорожнения мочевого пузыря. Па-

ралич мышц мочевого пузыря является причиной этого не-

приятного явления, следует отметить, что он наступает при невысоких концентрациях местного анестетика. Лечение этого осложнения заключается в своевременной катетериза-

ции мочевого пузыря.

Терморегуляция. Частота развития гипотермии при про-

ведении СМА составляет от 60 до 90% и в большинстве слу-

чаев остается нераспознанной. Факторами риска в отноше-

нии развития интраоперационной гипотермии являются:

пожилой возраст пациентов;

низкая температура в операционной;

сниженный трофологический статус.

Механизмы, способствующие снижению температуры те-

ла при СМА, включают в себя:

симпатическую блокаду и вазодилатацию;

снижение толерантности к гипотермии;

увеличение радиационных потерь тепла;

угнетение спинальных терморегуляторных центров;

инфузию холодных растворов.

Система иммунитета. Нейроаксиальная анестезия спо-

собствует сохранению клеточного и гуморального иммуни-

тета, помимо этого, присутствие в крови низких концентра-

ций анестетиков амидной группы дает некоторый противо-

32

воспалительный эффект.

Подготовка к проведению СМА

Подготовка к проведению СМА включает:

беседу с больным;

получение информированного согласия на проведение СМА;

объяснение пациенту процедуры проведения пункции

иустановление с ним доверительного контакта. Специфическая подготовка включает в себя профилакти-

ку аспирационных осложнений (в акушерстве и экстренной хирургии) и гемодинамических реакций, а также назначение премедикации, если это необходимо. В качестве последней используется пероральное назначение какого-либо препарата из группы транквилизаторов накануне вечером. Премедика-

ция может быть усилена повторным назначением транквили-

затора в/м за час до операции. Использование атропина в премедикации не предотвращает вагусные реакции при СМА.

Профилактика гемодинамических расстройств прежде всего включает в себя установку в периферическую вену ка-

тетера диаметром 18-20 G. Внутривенно капельно инфузиру-

ется 400-800 мл кристаллоидного раствора (0,9% раствор на-

трия хлорида, раствор Рингера) – проводится так называемая преинфузия. Профилактическое введение вазопрессоров пе-

33

ред СМА в настоящее время не рекомендуется.

Набор для проведения СМА должен включать в себя сле-

дующие предметы:

спинальную иглу с интродьюссером или без него;

шприц для интратекального введения;

шприц с иглой для анестезии места пункции;

зажим и несколько марлевых шариков для обработки места пункции;

стерильные перчатки и халат.

Положение пациента при выполнении спинальной пунк-

ции:

Для проведения субарахноидальной блокады используют три основных положения больного:

лежа на боку;

сидя;

положение в позиции «складного ножа».

Положение лежа на боку (рис.14) является одним из наи-

более часто используемых. Позвоночник должен быть вы-

гнут настолько,			насколько это возможно – колени и бедра
максимально		приведены		к
животу, а подбородок при-
жат	к груди.	Голова долж-
на	находиться	на	одной
линии с позвоночником.				Рис.14. Положение лежа на боку
				34

Для пациентов с ожирением бедра и плечи должны быть расположены перпендикулярно поверхности стола. Спина

пациента помещается на самом краю операционного стола.

Следует помнить, что в этом положении может иметь место замедленное истечение ликвора из иглы вследствие гидро-

статических соотношений в субарахноидальном пространст-

ве, также менее вероятно возникновение постуральной арте-

риальной гипотонии по мере развития анестезии.

Положение сидя (рис.15) считается самым удобным для

выполнения спинальной пункции.

Преимущество этой позиции в обес-

печении более высокого давления СМЖ. Таким образом уменьшается время до появления СМЖ в павильоне

иглы, что имеет значение, когда ис-

пользуются очень тонкие иглы. Это

положение более предпочтительно, Рис.15. Положение сидя

когда определение срединной линии затруднено. Для блока-

ды сакральных спинальных нервов (седельный блок) поло-

жение сидя является предпочтительным.

Пациента помещают на край стола, ноги располагают на подставке. Шея должна быть согнута максимально с тем,

чтобы подбородок касался грудной клетки. Руки пациента скрещиваются на животе. Ассистент должен поддерживать

35

пациента в целях предотвращения падения в случае развития обморока.

Положение в позиции «складного ножа» (рис.16) в на-

стоящее время используется крайне редко, только при проктологических операциях с использованием для СМА гипобарических растворов

анестетиков. Ввиду того, что в данном положении крестцово Рис.16. Положение «складного

копчиковый отдел оказывается	ножа».
самой высокой точкой позвоночного	столба, распростране-

ние гипобарических анестетиков происходит именно в этом направлении, то есть развивается сакральная субарахнои-

дальная блокада. Из особенностей данного положения следу-

ет отметить то, что подтвердить правильное положение иглы в данном случае бывает весьма непросто ввиду низкого гид-

ростатического давления ликвора в этом положении.

Анатомические ориентиры и техника спинальной пунк-

ции:

При выборе места пункции следует учитывать то обстоятельство, что спинной мозг заканчивается на уровне L1

или L2, но, примерно у 5% людей спинной мозг может оканчиваться на уровне Th12 или L3.

36

Для выполнения спинальной пункции пользуются сле-

дующими анатомическими ориентирами (рис.17):

1. Линия, связывающая гребни подвздошных кос-

тей, которые находятся на

уровне L4 - линия Тюффье. Рис.17. Анатомические ориентиры.

2.Остистые отростки поясничных позвонков

3.Для люмбосакрального доступа - остистый отросток

L5 и задняя верхняя подвздошная ость.

Расстояние от кожи до субарахноидального простран-

ства сугубо индивидуально и может составлять от 2,5 до

8 см, в среднем – 4-5 см. Диаметр субарахноидального про-

странства в поясничной области – около 1,5 см.

Для достижения субарахноидального пространства пунк-

ция может быть выполнена срединным, боковым или пара-

медиальным доступом (рис.18).

Пункция срединным доступом:

выбирают промежуток для пункции;

фиксируют свободной рукой кожу в месте пункции;

выполняют местную анестезию кожи места пункции;

точка пункции должна находиться строго посередине расстояния между остистыми отростками;

37

иглу проводят до ощуще-

ния потери сопротивления, что свидетельствует о прохождении иглы через желтую связку, а затем еще на 0,5-1 см, что приводит к прохождению ее через твердую

мозговую оболочку, пункция ко- Рис.18. Доступы для торой может сопровождаться ха- спинальной пункции. рактерным «щелчком»;

извлекают мандрен и дожидаются появления в па-

вильоне иглы ликвора, помня о том, что при использова-

нии тонких игл на это может уйти около одной минуты;

при отсутствии ликвора возможно продвинуть иглу еще на 0,5 см, повернуть иглу вокруг своей оси, подтянуть иглу на себя (если она ушла слишком далеко).

Если игла упирается в кость на небольшой глубине, это свидетельствует о попадании ее в дужку нижнего позвонка.

В таком случае игла извлекается до подкожной клетчатки и перенаправляется более краниально; если же игла упирает-

ся на большой глубине, то это свидетельствует о том, что она попала в тело позвонка. В таком случае игла осторожно оттягивается назад до появления ликвора.

Боковой доступ, при этом доступе игла вводится при небольшом медиальном отклонении, отступив на 0,5 см от

38

срединной линии, и направляется с обычным краниальным отклонением как и при срединном доступе.

Парамедианный доступ, этот подход имеет преимущества у тех пациентов, которые не могут достаточно разогнуть спину. При парамедианном доступе на пути иглы находится только желтая связка. Игла вводится на 1-2 см латерально к верхней границе остистого отростка, нижнего по отношению к выбранному межостистому промежутку, т.е. если выбран промежуток L3-4, то игла вводится латерально к верхней гра-

нице остистого отростка L4. Игла направляется медиально и краниально к середине выбранного пространства. Таким об-

разом не затрагивается межостистая связка, и первое жест-

кое сопротивление, которое ощущается, обусловлено желтой связкой. Затем игла продвигается в субарахноидальное про-

странство. Если ощущается контакт с костью, то, вероятно,

это нижняя граница пластинки дуги верхнего позвонка, и

необходимо сделать угол ввода менее крутым.

При этом доступе:

значительно уменьшается частота постпункционного синдрома, что позволяет использовать иглы более высокого калибра (20-22 G), кроме того, отверстие, необходимое для прохождения иглы, более широкое, и пункция технически проще;

не требуется сгибание позвоночника, что может

39

иметь важное значение в акушерстве и у пожилых лиц;

местная анестезия кожи выполняется, как в случае со срединным доступом;

если игла упирается в костную структуру на большой глубине, то ее необходимо перенаправить более краниально.

Введение анестетика

При введении местного анестетика в спинномозговой ка-

нал следует выполнять следующие правила:

вводить анестетик можно только после появления ли-

квора в павильоне иглы;

при присоединении и отсоединении шприца, введе-

нии анестетика следует всегда надежно фиксировать иглу

опирающейся на спину пациента кистью;

при введении анестетика шкала шприца должна быть всегда обращена к врачу;

скорость введения анестетика составляет 0,2 мл/сек. –

1мл каждые 5 сек.;

ни в коем случае нельзя вводить анестетик, если па-

циент жалуется на продолжающиеся парестезии, в таком

случае игла немного оттягивается назад, и повторяется по-

пытка пункции;

после введения анестетика следует убедиться в том,

что конец иглы находится в субарахноидальном пространст-

ве, что достигается отсоединением шприца и контролем по-

40