Ответы к задаче 17

1. СКВ, хроническое течение, активность II ст. Гломерулонефрит, ХПН, консервативная фаза, полиартрит, синдром Рейно.

2. Антинуклеарный фактор, РФ. Общий белок и белковые фракции, СРБ, фибриноген, К+, Na+, проба Реберга (клубочковая фильтрация, суточная потеря белка), Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ. Лечение: преднизолон, циклофосфан, дезагреганты.

3. В основе образования LE - клеток лежат циркулирующие антитела к ДИК. Это зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овально крупные включения.

4. Анемия при СКВ может быть аутоиммунной гемолитической; гипохромной как вследствие активности процесса, так и желудочного кровотечения при стероидных язвах. Кроме того, в данном случае имеет место ХПН.

5. Боли в грудной клетке обусловлены сухим плевритом.

6. Артериальная гипертония почечного генеза.

Ответы к задаче 18

1 .Дерматомиозит, острое течение с поражением кожи, генерализованным поражением мышц.

2. Антинуклеарный фактор, Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, билирубин, общий белок и белковые фракции, сывороточное железо. Биопсия колено-мышечного лоскута. Лечение: преднизолон 1 мг/кг веса, per os.

3. Миозит преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры.

4. Параорбитальный отек.

5. Возможно развитие миокардита, как одно из проявлений полимиазита. В этом случае возможно развитие недостаточности кровообращения (чаще умеренно выраженной), нарушение ритма, на ЭКГ - снижение зубца Т.

6. Повышение активности трансаминаз обусловлено их высвобождением при деструкции мышечных волокон.

Ответы к задаче 19

1. Ведущие синдромы: бронхообструктивный, одышка, эмфизема легких.

5. Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный вариант, среднетяжелое течение . Обострение. ДН 1ст (SaO₂-94%).

6. Учитывая бронхообструктивный синдром и одышку, необходимо проводить дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой, сердечной астмой, туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, облитерирующим бронхиолитом, карциноидным синдромом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с внепищеводными проявлениями.

7. Стандарт лабораторно-инструментального обследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а при полицитемическом синдроме –подсчет эритроцитов, гематокрита; микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ, на атипичные клетки, бактериологическое исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; исследование функции внешнего дыхания+бронходилатационный тест; пульсоксиметрия, исследование газов артериальной крови при ОФВ₁ менее 50%; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях; компьютерная томография (выраженность эмфиземы, исключить бронхоэктазы); запись ЭКГ (выявление легочного сердца).

8. Цели бронходилатационного теста:

• исключить бронхиальную астму;

• определить стадию/ тяжесть течения ХОБЛ по максимальному показателю ОФВ₁ с дальнейшим определением объема терапии;

• для оценки эффективности терапии;

• для определения прогноза заболевания.

Технология проведения теста: 1-й этап – подготовка (пациент клиничеки стабилен и не болеет инфекционными респираторными заболеваниями, не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 часов перед тестом, длительно действующие –в течение 12 часов, а теофиллины медленного высвобождения –в течение 24 часов перед тестом). 2-й этап-спирография. Перед бронхолитиком исходно следует измерить ОФВ_1, бронхолитик следует давать через спейсер или с помощью небулайзера, чтобы быть уверенным, что препарат ингалирован. Рекомендуемые дозы: сальбутамол или фенотерол 400 мкг или формотерол 12 мкг (ОФВ₁ следует измерить вновь через 15 мин) или ипратропия бромида 80 мкг (ОФВ₁ следует измерить повторно через 30-45 мин). Результаты: увеличение ОФВ₁ на 200 мл и/или на 12% и выше в сравнении с ОФВ₁ исходным является значимым и свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции (частичной, если ОФВ₁ не восстановился до 80% и более, или полной, если ОФВ₁ восстановился до 80% и более).

6. Учитывая пожилой возраст, неэффективность лечения на дому, усиление кашля с выделением гнойной мокроты, лихорадку, усиление одышки (критерии обострения ХОБЛ) больному показана госпитализация в терапевтическое отделение с наращиванием и интенсификацией объема бронхолитической терапии (например, беродуал 1 мл*2р/д через небулайзер), назначением системных глюкокортикостероидов (преднизолон 90 мг в/в кап. на физ.растворе №3, затем преднизолон per os 30 мг/сут №7 дней с постепенной отменой. Глюкокортикостероиды снижают сосудистую проницаемость, отек слизистой оболочки, гиперсекрецию, тормозят выработку провоспалительных медиаторов, уменьшают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы. Больному показана антибактериальная терапия цефалоспоринами III пок. или макролидами с учетом неосложненного обострения ХОБЛ (ОФВ₁ более50% от должного, количество обострений менее 4-х в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний). Например, цефтриаксон 2,0 *1р/д в/в струйно (после пробы) 7-10 дней. Мукорегуляторная терапия: препараты выбора АЦЦ 100-600 мг/сут на протяжении мукостаза или амброксол 30 мг*2-3р/д).

6. Госпитализация в терапевтическое отделение, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, отхаркивающие средства.

6. Клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улуч­шение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшения степе­ни гнойности мокроты, положительная динамика аускультативных и рентгенологиче­ских данных. Эффективность назначенного антибиотика оценивается ч/з 24-72 часа. Терапия не изменяется, если нет ухудшения. В начальный период терапии возможно ухудшение рентгенологических данных, однако это является серьезным прогнозом лишь у критических больных пациентов.