Классификация

В практических целях удобно пользоваться классификацией В.Н. Орлова (1983) с небольшими изменениями (А.Н. Окороков, 1997).

А. Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма синусового узла.

- Синусовая тахикардия.

- Синусовая брадикардия.

- Синусовая аритмия.

- Остановка синусового узла.

- Асистолия предсердий.

- СССУ.

Б. Эктопические комплексы или ритмы.

- I. Пассивные.

 Предсердные.

 Из предсердно-желудочкового соединения.

 Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

 Желудочковые.

- II. Активные.

 Экстрасистолия:

V предсердная;

V из предсердно-желудочкового соединения;

V желудочковая.

Парасистолия.

Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия:

            V предсердная форма;

            V из предсердно-желудочкового соединения;

V желудочковая форма. В. Мерцание и трепетание.

- Мерцание предсердий.

- ТП.

- Трепетание и мерцание желудочков. Г. Нарушение функции проводимости.

- Синоаурикулярная блокада.

- Внутрипредсердная блокада.

- Предсердно-желудочковая блокада.

- Блокада ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки.

Д. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.

Далее будет рассмотрена клиническая картина, диагностика и принципы лечения наиболее распространенных аритмий: экстрасистолии, ПТ, МА, предсердно-желудочковой блокады, а также СССУ.

Экстрасистолия

Экстрасистолия - наиболее распространенная разновидность аритмий. Ее патогенетическая основа - усиление автоматизма отдельных участков миокарда. Возможен и механизмre-entry, а также триггерный механизм.

В зависимости от места возникновения экстрасистолии делят на предсердные, предсердно-желудочковые и желудочковые.

Суправентрикулярные (предсердные и предсердно-желудочковые) и желудочковые экстрасистолии могут встречаться как при органических поражениях миокарда, так и при отсутствии заболеваний сердца.

Клиническая картина

На первом этапе диагностического поиска у больного с несомненной экстрасистолией можно не выявить никаких жалоб, и экстрасистолия будет диагностирована на последующих этапах исследования. Большинство больных предъявляетжалобы, которые могут быть обусловлены:

• наличием экстрасистолии - жалобы на ощущения перебоев в работе сердца, «замирания» в груди, сильных толчков в грудную клетку, «качелей» или «воздушной ямы» и др.;

• заболеванием сердца;

• заболеванием других органов и систем, обусловливающим возникновение экстрасистолии рефлекторного характера;

• невротическими расстройствами.

Анализ анамнестических данных позволяет установить давность экстрасистолии и определить ее источник: предсердия, желудочки, предсердножелудочковое соединение (по данным предыдущих ЭКГ), основное заболевание сердечно-сосудистой системы (ИБС, пороки сердца и пр.), являющееся причиной экстрасистолии, проводившееся лечение и его эффективность, а также осложнения терапии.

На втором этапе диагностического поиска определяют признаки основного заболевания, а также саму экстрасистолию. В момент обследования экстрасистолия может не определяться, в таком случае необходимо провести «провоцирующие» ее появление тесты (изменение положения тела, глубокое дыхание, физическая нагрузка). Топику экстрасистолы при осмотре определить нельзя, хотя при длинной компенсаторной паузе можно предположить наличие ЖЭ. Однако в ряде случаев физическое исследование не выявляет несомненную экстрасистолию, и тогда она может быть зарегистрирована на ЭКГ, особенно в условиях суточного мониторирования.

На третьем этапе диагностического поиска идентифицируют экстрасистолию. Возможны три ситуации:

• обычное ЭКГ-исследование сразу выявляет экстрасистолы;

• для обнаружения экстрасистолии необходимы провоцирующие пробы;

• если эти пробы оказываются отрицательными, то следует провести длительное кардиомониторное наблюдение с автоматической регистрацией ЭКГ (холтеровское мониторирование).

В настоящее время для длительной (многомесячной) регистрации ЭКГ используют имплантируемое устройство (так называемый петлевой рекордер). Подробное описание электрокардиографической картины экстрасистолии и других аритмий описано в руководствах по ЭКГ.

Кроме того, на третьем этапе диагностического поиска необходимо получить более подробные данные о характере заболевания, могущего играть роль в этиологии экстрасистолии: активности воспалительного поражения миокарда (в том числе и ревматического характера), признаках гипертиреоза, выраженности ишемии миокарда и т.д. Очень важно установить наличие нарушений внутрисердечной проводимости (длина интервала PQ, ширина комплекса QRS, продолжительность интервалаQT), так как это может ограничить возможности последующей антиаритмической терапии.

Весьма существенно оценить состояние миокарда, в частности его сократительной функции, поскольку плохое состояние сердечной мышцы делает наличие экстрасистолии прогностически более серьезным.

После проведения расспроса и осмотра больного, а также получив данные дополнительных исследований, необходимо дать общую клиническую оценку экстрасистолии в рамках ответа на 3 вопроса, приведенные в начале данного раздела.

Что касается этиологии экстрасистолии, то причиной ее развития могут быть практически все перечисленные состояния. При этом следует учитывать, что иногда экстрасистолия является единственным «стигматом» вялотекущего ревмокардита или другого воспалительного поражения миокарда, она может указывать на эндокринную миокардиодистрофию (дизовариальную, климактерическую и др.), может быть следствием неумеренного приема мочегонных (вызывающих гипокалиемию) лицами, использующими эти медикаменты для снижения массы тела и т.д.

Нередко (примерно в половине случаев) причину экстрасистолии установить не удается. При этом возможно:

• существование органического поражения миокарда (например, при постмиокардитическом или атеросклеротическом кардиосклерозе) или иного (воспалительного, дистрофического) процесса, выявление которых современными методами диагностики невозможно (в таких случаях может иметь диагностическое значение пункционная биопсия миокарда, однако она применяется редко ввиду своей небезопасности);

• функциональная этиология экстрасистолии в рамках психовегетативных нарушений, которые очень часто сопровождаются патологией сердечного ритма.

На функциональную этиологию аритмии, помимо отсутствия видимых органических изменений, могут указывать следующие факторы.

• Конституциональные особенности, в частности, признаки синдрома мезенхимальной дисплазии: астеническая конституция, пролапс митрального клапана и добавочные внутрисердечные хорды, СССУ, гипермобильность суставов, плоскостопие, удлинение и изгибы желчного пузыря, спланхноптоз и т.д. Этиология поражения вегетативной нервной системы при этом неясна; одной из возможных причин сопутствующих вегетативных расстройств могут быть изменения периневрия, относящегося к мезенхимальным структурам организма. При этом пролапс митрального клапана и дополнительные хорды сами могут провоцировать локальное возбуждение миокарда.

• Общие признаки вегетативной дистонии (влажные ладони, стопы, подмышки, лабильность ЧСС и АД, выраженный дермографизм и др.).

• Эмоциональная лабильность.

• Возникновение экстрасистол в покое, часто при отходе ко сну или, напротив, при эмоциональном возбуждении.

Чаще функциональные экстрасистолы регистрируют у лиц молодого возраста, но функциональную этиологию аритмий нельзя исключить и у лиц более старших возрастных групп.

В повседневной клинической практике при наличии экстрасистолии, развившейся без видимых причин у лиц без выраженной психовегетативной симптоматики, если в анамнезе есть указания на частые простуды, в качестве диагноза основного заболевания ставят миокардитический кардиосклероз. Об атеросклеротическом кардиосклерозе чаще говорят у пожилых больных; при наличии экстрасистолии на фоне НЦД последнюю считают основной патологией. При этом следует учитывать известную условность такой диагностики. В связи с этим при отсутствии сколько-нибудь отягощенного анамнеза у лиц молодого и среднего возраста без видимых психоэмоциональных и вегетативных отклонений часто диагностируют идиопатическую экстрасистолию (нередко слово «идиопатическая» опускают).

Особого влияния на состояние больного (исключая тягостность субъективных ощущений) экстрасистолия сама по себе не оказывает, хотя очень частая экстрасистолия может несколько ухудшать гемодинамику.

Вместе с тем прогностическое значение экстрасистол может быть весьма серьезным; при этом надо учитывать не только характер экстрасистолии, но и состояние миокарда.

Для прогностической оценки характера желудочковой экстрасистолии используют классификацию Лауна-Вольфа (1971):

• 0 - отсутствие экстрасистол;

• 1 - редкие, монотопные (до 10 в час);

• 2 - частые, монотопные (в настоящее время признают угрожающим уже более 10 в час);

• 3 - политопные;

• 4А - спаренные;

• 4Б - залповые («пробежки» ЖТ из трех комплексов и более);

• 5 - ранние «R на Г».

Экстрасистолами, имеющими серьезное прогностическое значение, признают экстрасистолы высоких градаций (со 2 по 5), наличие которых свидетельствует о перевозбуждении миокарда (2-3 градации) и опасности возникновения тахиаритмий по типу re-entry (4-5 градации), т.е. желудочковой пароксизмальной тахикардии (ЖПТ) с резким ухудшением гемодинамики или фибрилляции желудочков (смерть больного). Опасность этого в несколько раз увеличивается при плохом состоянии миокарда (в частности, при снижении фракции выброса менее 35%).

Весьма удобна в практическом отношении классификация Биггера (1984), согласно которой в зависимости от риска внезапной смерти выделяют:

• доброкачественные желудочковые аритмии - нет обмороков в анамнезе; заболевание сердца, как правило, отсутствует (включая постинфарктный рубец и гипертрофию миокарда), частота ЖЭ 1-10 в час, ЖТ отсутствует;

• злокачественные - обмороки или остановка сердца в анамнезе, имеется заболевание сердца, частота ЖЭ 10-100 в час и более, часто обнаруживают устойчивые пароксизмы ЖТ;

• потенциально злокачественные - отличаются от злокачественных отсутствием обмороков и остановки сердца в анамнезе, а также наличием вместо устойчивой ЖТ неустойчивой ЖТ (часто).

Для предсердной экстрасистолии подобной классификации нет. Однако, как и при желудочковой экстрасистолии, частая, политопная, групповая и ранняя («Р наГ») предсердная эстрасистолии могут предвещать фибрилляцию предсердий (МА), особенно у больных с плохим состоянием предсердий (при пороках сердца, ИБС, тиреотоксикозе).