74. Ваш диагноз и его обоснование.

75. Дополнительные исследования, необходимые для уточнения функции почек.

76. Патогенез протеинурии, гематурии.

77. Назначьте лечение.

78. Диспансеризация больного.

79. Верно ли ответил врач родителям? Какие деонтологические стороны затронуты в данном случае?

80. Как бы вы ответили на 2-ой вопрос родителей?

81. К задаче № 31

82. Общий анализ крови:

83. Нb - 96 г/л,

84. эритр. - 3,2x10 /л,

85. ЦП - 0,9,

86. лейк. -6,5х10⁹/л,

87. п/яд. - 8%,

88. с/яд. - 66%,

89. эозин. - 1%,

90. базоф. - 1%,

91. лимф. - 19%,

92. моноц. - 5%,

93. СОЭ -40 мм/час.

95. Общий анализ мочи:

96. цвет - бурый,

97. реакция - щелочная,

98. относительная плотность - 1,003,

99. белок - 1,6‰,

100. лейкоциты - 3-5 в п/зр,

101. эритроциты - все поле зрения.

103. Биохимический анализ крови:

104. общий белок - 50 г/л,

105. альбумины -50,1%,

106. глобулины: альфа₁ - 3,7%,

107. альфа₂ - 12%,

108. бета - 9,9%,

109. гамма -24,3%,

110. холестерин - 12,37 ммоль/л,

111. калий - 7,23 ммоль/л,

112. натрий -144 ммоль/л,

113. мочевина - 10,4 ммоль/л,

114. креатинин - 260 ммоль/л.

116. Биохимический анализ мочи:

117. белок - 2800 мг/сут (норма - до 200),

118. титрационная кислотность -40 ммоль/сут (норма - 48-62),

119. фосфор - 21 ммоль/сут (норма - 19-21),

120. углеводы - 9,76 ммоль/сут (норма - до 1,11),

121. оксалаты - 204 мг/сут (норма - до 17).

123. Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин.

124. Эталон ответа к задаче № 31

16. Основной: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, волнообразное течение, активная стадия. Осложнения: ХПН, вторичная оксалурия. Сопутствующий: анемия I степени, нормохромная.

17. Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: больна 2 года, низкая резистентность; заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ, отягощен аллергологический анамнез (крапивница на пенициллин).

• Объективного обследования:

• а) гипертензионный синдром (головная боль, увеличение АД)

• б) отечный синдром

• в) изменения со стороны ССС - приглушены тоны сердца, систолический шум на верхушке

• г) гепатомегалия

• д) олигурия

• дополнительных методов обследования:

• а) мочевой синдром - цвет мочи бурый, гипостенурия, протеинурия, макрогематурия

• б) биохимический анализ крови - гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия, азотемия (увеличение мочевины, креатинина)

• в) биохимический анализ мочи - увеличение суточного белка в моче, снижение титрационной кислотности, оксалатурия

• г) нарушение фильтрационной функции почек - снижение клиренса по эндогенному креатинину

• д) КАК - анемия I степени, нормохромная, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорено СОЭ

18. проба Зимницкого

125. проба Реберга

126. оценка кислотовыделительной функции почек

127. ЭКГ

19. Патогенез протеинурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения, снижение реабсорбции белка.

128. Патогенез гематурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра. Эритроциты per diapedesum или реже за счет разрыва сосуда проникают в капсулы, в канальцы и далее в конечную мочу.

20. Лечение:

• диета - бессолевая диета и малобелковая (сут. количество белка 1 г/кг, с ограничением оксалатов)

• режим - полупостельный

• четырехкомпонентная терапия:

129. преднизолон 2 мг/кг/сут, но не более 80 мг/сут., в течение 4 недель, далее уменьшается

130. + цитостатик (хлорбутан, лейкеран) per os 0.2 мг/кг/сут в течение 6-8 недель, далее 1/2 дозы еще 6-8 недель, иногда дольше

131. + гепарин п/кожно 100-300 ЕД/ кг/сут в 4 введения (при наличии гиперкоагуляции), курс 4 нед. под контролем свертываемости крови

132. + антиагрегант (курантил 10 мг/кг/сут в 3 приема)

• диуретики - в/м лазикс - 1 мг/кг, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 2-4 мг/кг. Дозу подбирают индивидуально по диурезу.

• амоксиклав 2 ч.л. х Зр.в д.

• жидкость по диурезу (диурез накануне + 200-500 мл)

Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

133. а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, ОАМ 1 раз в 10 дней, однократно ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

134. б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, ОАМ, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

135. 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, ренография, ЭКГ;

136. в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.

137. СКЛ в местном нефрологическом санатории

22. Да, врач прав, так как ничего не скрывает от родителей. Затронуты взаимоотношения между врачом и родителями.

23. Нужно оценить динамику реакции Манту, мокрота,моча на БК, флюорография.