Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ПВС ВМФ-2002 - 2.doc
Скачиваний:
1469
Добавлен:
23.03.2016
Размер:
3.64 Mб
Скачать

Приложения

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

(К ст.8)

Медицинская книжка водолаза вмф

(образец)

Место для фотографии

Место печати

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________

(войсковая часть)

Командир (начальник) ____________________________________________________________

(войсковая часть, фамилия, подпись)

"____" _________________ 20 ____ г.

(дата заполнения)

1. Общие сведения

Воинское звание

Водолазная квалификация

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

_________________________________________________ личный № _____________________

Число, месяц и год рождения ______________________________________________________

Образование (общее, военное, специальное) __________________________________________

Служба в Военно-Морском Флоте с (месяц, год) ______________________________________

Водолазный стаж (начало службы по специальности) __________________________________

Семейное положение (холост, женат, сколько детей и иждивенцев) ______________________

________________________________________________________________________________

Адрес и телефон (домашний и служебный) __________________________________________

________________________________________________________________________________

Группа крови и резус-фактор ______________________________________________________

2. Данные физического развития

Показатель

"__" __________ 20 _ г.

"__" ________ 20 _ г.

"__" ________ 20 _ г.

Рост, см

Окружность груди, см

спокойно

при вдохе

при выдохе

Окружность живота, см

Спирометрия, см3

Динамометрия кисти руки, кг

правой

левой

Становая сила, кг

3. Анамнез

Наследственность ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и операции (какие и в каком возрасте) _______________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Травмы: а) ранения (локализация, характер, время);

б) контузии (тяжесть, длительность, потери сознания и т.д.).

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Профессиональные водолазные заболевания

________________________________________________________________________________

Отпуска по болезни (когда, по какой болезни)

________________________________________________________________________________

Санаторно-курортное лечение, пребывание в домах отдыха

________________________________________________________________________________

Использование отпусков

________________________________________________________________________________

Алкоголь (употребляет редко, часто, мало, много, переносимость)

________________________________________________________________________________

Табак (курит, сколько сигарет в день, не курит) _______________________________________

Дополнительные замечания по анамнезу

________________________________________________________________________________

Переносимость морской болезни ___________________________________________________

Умение плавать __________________________________________________________________