AR_-2014-Kazakhstan-V-1.3-RU

Инъекционное внутривенное введение, как основной путь потребления наркотиков, зарегистрированно у 80,6% всех пролеченных пациентов и у 79,7% лиц, пролеченных впервые в жизни. Оральный приём веществ ( через пищу или жидкость) среди пролеченных лиц и в 2013 году составил 10,7% (10,2% среди впервые пролеченных), интраназальный путь - 1,0% (1,3%) и курение –

6,1% (7,1%).

Тенденции среди пациентов и в предоставлении лечения

По данным официальной статистики за последние пять лет количество пациентов, обращающихся за наркологическим лечением, имело тенденцию к уменьшению в сравнении с прошлым годом в 2009-2011 годах: в 2010 году - на 16,2%, в 2011 году – на 14,6%, но в 2012 году по сравнению с 2011 годом количество обратившихся за лечением выросло на 19,3%, в 2013 году в сравнении с 2012 годом возросло на 2,4%. При сравнении данных о числе пациентов, обращающихся за стационарным наркологическим лечением в 2009 году и 2013 году, наблюдается снижение количества пролеченных пациентов на 12,3%. В расчёте на одного пациента в год количество обращений за стационарным лечение колеблется за последние 5 лет от 1,48 до 1,54.

За период с 2006 по 2013 годы наблюдалась тенденция к уменьшению числа лиц с диагнозом F11 по МКБ-10 в структуре всех пролеченных пациентов, одновременно с этим доля пациентов с заключительным диагнозом F19 возрастала (Таблица 5-16). Сочетанное потребление веществ с 2006 года возрасло в четыре раза.

Наблюдается тенденция к увеличению числа потребителей других опиатов (в основном дезоморфина) и других веществ (приготовленных из доступных лекарственных препаратов) как среди всех пролеченных пациентов, так и среди впервые пролеченных (соответсвенно с 1,5% в 2012 г. до 6,2% в 2013 г. и с 2,2% с 2012 г. до 6,4% в 2013 г.).

ТАБЛИЦА 5-16. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМУ ДИАГНОЗУ В ПРОЦЕНТНОМ СООТНОШЕНИИ С 2006 ПО 2013 ГОДЫ (РНПЦ МСПН)

Также изменяются социальные характеристики клиентов, обращающихся за лечением. В течение последних нескольких лет наблюдается значительное сокращение среди пролеченных пациентов лиц с высшим образованием и возрастание лиц, не имеющих трудовой занятости и являющихся безработными.

6. Взаимосвязи здоровья и последствий наркомании

ВВЕДЕНИЕ

Одним из самых полных источников данных о взаимосвязи здоровья и последствий потребления наркотиков в стране является дозорный эпидемиологический надзор (ДЭН), реализуемый региональными СПИДцентрами при координации и контроле Республиканского Центра по борьбе со СПИД (РЦ СПИД, 2014b).

Для измерения уровня инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди ключевых групп населения используется эпидемиологический надзор 2- го поколения. ДЭН на сегодняшний день остается единственным инструментом на национальном уровне, позволяющим измерить распространённость ВИЧинфекции в уязвимых группах населения, а также их демографические, социальные, поведенческие характеристики, уровень знаний о ВИЧ-инфекции, охват тестированием.

Начиная с 2005 года, ДЭН среди ПИН проводится во всех областях Казахстана (национальный уровень). На проведение ДЭН выделяются бюджетные средства (серологический этап и верификацию полученных результатов) в рамках Государственной Программы развития системы здравоохранения «Саламатты Казахстан» на 2011-2015г.г. Средства на проведение полевого этапа ДЭН (вознаграждение респондентов, расходные материалы, канцтовары) выделяются из местных бюджетов областей, но в части регионов в 2013 году финансирование было ограничено на закуп вознаграждений, что не позволило провести ДЭН, используя метод RDS (выборка, построенная респондентами), во всех регионах.

Внастоящее время существуют определённые трудности при проведении ДЭН, связанные с методологией формирования и расчёта выборки, из-за неадекватности выделяемых ресурсов, что затрудняет возможности экстраполяции полученных результатов на национальный уровень. Однако, качество ДЭН, как и в 2012 году, можно считать удовлетворительным. Как уже говорилось, качество данных ДЭН ухудшалось, в основном, из-за проблем, касающихся методологии выборки, техники проведения интервью, дизайна анкет, качества ввода и анализа данных. По результатам ДЭН в предшествующие годы было принято решение о необходимости разработки новых нормативных документов (протоколов), регламентирующих проведение ДЭН и оценку численности групп риска.

В2013 году, при технической и финансовой поддержке ЮНЭЙДС и проекта

«Содействие» был разработан Протокол проведения биоповеденческого исследования среди ПИН. В отчетном году апробация разработанных документов и исследование по разработанному протоколу проводилось в 6 пилотных городах (г.г. Усть-Каменогорск, Семей, Павлодар, Темиртау, Костанай, Актобе).

По завершении полевого этапа ДЭН была проведена корректировка протокола ДЭН, включая методику оценки численности групп риска и его приложений. Пилотировались следующие методики оценки численности: метод двойного охвата (для ПИН), метод множителей (для ПИН и РС).

Основанием для проведения ДЭН до внедрения новых протоколов являлся приказ МЗ РК от 23.12.2005г. № 634 «Об организации и проведении дозорного эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Республике Казахстан» и прилагаемые к нему типовой календарный план и методические рекомендации. Практически все мероприятия в рамках ДЭН, а именно интервьюирование и сбор биоматериала, лабораторное тестирование, ввод и обработка данных, проводятся специалистами службы СПИД.

При проведении ДЭН за ВИЧ-инфекцией среди ПИН в исследование включаются лица, употреблявшие инъекционные наркотики за последние 12 месяцев. Отбор респондентов осуществляется по методу RDS (выборка, построенная респондентами) или методом «снежного кома». Размер выборки определяется отдельно в каждом городе и зависит от распространённости ВИЧинфекции среди ПИН, размера допустимой ошибки, численности ПИН по данным быстрой оценки ситуации. Выборка рассчитывается в статистическом калькуляторе компьютерной программы «EPI – INFO». Размер выборки по РК состоит из суммы выборок по областям. Также проводится связанное серологическое и поведенческое исследование. Анкетирование респондентов проводится по стандартному вопроснику, который состоит из нескольких блоков: социально-демографические характеристики, инъекционное поведение, половое поведение, наличие и поиск лечения при наличии симптомов инфекций, передающихся половым путём (ИППП), уровень информированности, тестирование на ВИЧ-инфекцию, охват профилактическими программами. Анкета содержит 59 вопросов. Ввод и анализ данных проводится в компьютерной программе «EPI-INFO». Для проведения статистического анализа используется объединенная база данных ДЭН среди ПИН из всех областей, полученная объединением вопросов, значимых для эпидемиологии ВИЧ-инфекции.

В качестве биоматериала для тестирования используется сухая капля капиллярной крови. Методом иммуноферментного анализа определяются антитела к ВИЧ, вирусному гепатиту С (ВГС) и сифилису. Все положительные результаты скринингового теста подтверждаются вторым экспертным иммуноферментным анализом (ИФА). Оценка качества серологического этапа ДЭН проводится путём верификации 10% отрицательных тестов на ВИЧ из всех дозорных сайтов на опорных базах (гг. Уральск, Павлодар, Шымкент, Караганда) или в РЦ СПИД. Участие ПИН в исследовании анонимное, добровольное. Респондентам проводится до- и послетестовое

консультирование. Результаты анализов участники могут узнать по индивидуальному коду респондента.

Также в стране доступны данные по проводимому на регулярной основе медицинскому обследованию среди ПИН (код 102). Данному обследованию на наличие ВИЧ-инфекции по эпидемиологическим показаниям подлежат все потребители инъекционных наркотиков при постановке на учёт в наркологической службе/при обращении за лечением и через каждые 6 месяцев. В 2013году в соответствии с Правилами медицинского освидетельствования на ВИЧ инфекцию, по 102 коду (ф.№4) было проведено 34 410 тестов среди ПИН на ВИЧ-инфекцию.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПОТРЕБЛЕНИЕМ НАРКОТИКОВ

ВИЧ

В2013 общее количество ВИЧ-позитивных граждан РК составило 19 905 человек, в 60,9% случаев, инфицирование ВИЧ-инфекцией произошло в результате парентерального пути передачи (внутривенного употребления наркотиков).

Вдинамике по годам отмечается снижение регистрации случаев инфицирования при употреблении инъекционных наркотиков, с одновременным ростом полового пути передачи ВИЧ. Также растёт удельный вес ВИЧ-инфицированных женщин, которые преимущественно инфицируются от своих половых партнёров, являющихся потребителями инъекционных наркотиков. В 2013 году на половой (гомо- и гетеросексуальный) путь приходилось 61,2% случаев инфицирования ВИЧ. В отчетном году во всех регионах страны, кроме ВКО, половой путь стал преобладать над парентеральным путём передачи.

Среди выявленных лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) и являющихся ПИН в 2013 году по коду 102 (направленые из наркологических диспансеров) было выявлено - 33,7% (219) случаев ВИЧ-инфекции. Наибольшая доля ВИЧ – инфицированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) (66,3%) была выявлена среди прочего контингента обследовавшегося на ВИЧ-инфекцию (среди осужденных лиц (16%), партнеров ПИН по совместному введению наркотиков (3%), беременных (2%), обследованных по клиническим показаниям (26%) и др.).

Далее представлены данные, полученные в ходе проведения ДЭН в Республике Казахстан за 2013 год, в котором приняли участие 5073 ПИН, из них 4298 (84,7%) мужчин и 775 (15,3%) женщин. Средний возраст ПИН в исследовании составил 34,8 лет, медиана - 34 года, минимальный возраст – 18 лет, максимальный – 65 лет.

По национальному составу ПИН, принявшие участие в ДЭН, были распределены следующим образом: русские - 48,4%, казахи - 27,1%, другие –

34,5%. На момент проведения исследования 57,6% ПИН работали, не имели

места работы – 39,4%, учились – 3% охваченных исследованием ПИН.

За последний месяц средний доход у ПИН составил 37 тыс. тенге, 32% ПИН за

последний месяц не имели, какого-либо дохода. Медиана дохода составила 35

тыс. тенге.

По семейному статусу ПИН были распредлены следующим образом: не состоят

в браке – 37,6%, 24% - разведены, 34% – состоят в браке.

По данным дозорного эпидемиологического надзора распространённость ВИЧ-

инфекции среди ПИН в 2013 году составила 4,8% (Диаграмма 6-9).

ДИАГРАММА 6-9. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (%) СРЕДИ ПИН, 2005-

2013 ГГ., (РЦ СПИД)

Ситуация по распространённости ВИЧ–инфекции среди ПИН по регионам страны неравномерная. Наиболее высокие показатели распространённости ВИЧ среди ПИН в 2013 году определены в Костанайской области (9,3%), Карагандинской области (8,8%), ЮКО (7,9%), Павлодарской области и ВКО (8,6%). Высокие показатели в указанных областях могут быть связаны с тем, что все эти области являлись пилотными по проведению ДЭН по новым протоколам (Карта 6-4).

Среднереспубликанский показатель распространённости ВИЧ-инфекции в 2013 году среди ПИН-мужчин составил 4,4%, среди ПИН-женщин – 6,7%.

За последние годы, в целом по республике отмечается стабилизация показателей заболеваемости по ВИЧ/СПИД и снижение показателей смертности от СПИД. Распространённость ВИЧ-инфекции среди населения в возрастной группе 15 - 49 лет удержана в пределах параметров, определенных Государственной Программой «Саламатты Казахстан» (0,2% - 0,6%) и составила - 0,16%, среди общего населения - 0,1%.

Смертность среди лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) снизилась с 15,6 на 1000 лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) в 2010 году до 11,6 в 2013 году. Этого удалось достичь за

счет расширения предоставления антиретровирусной терапии (АРТ),
ежегодного увеличения охвата лечением пациентов в центрах СПИД и,
возможно, за счет более раннего начала АРТ (СД4<350).
КАРТА 6-4. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (%) СРЕДИ ПИН В РАЗРЕЗЕ РЕГИОНОВ,
2013 (РЦ СПИД)
				
				ПЕТРОПАВЛ ОВС К
			С ЕВЕРО-КА ЗАХСТАНСКА Я
				ОБЛАСТЬ			6,5
			4,5
		КОСТАНАЙ					ПА ВЛОДАР
				КОКШЕТАУ
		КОСТАНАЙСКАЯ		АКМОЛИНСКАЯ			ПАВЛОДАРСКАЯ
				ОБЛАСТЬ			ОБЛАСТЬ
		ОБЛАСТЬ
				0,7
					АСТАНА			УСТЬ-КАМЕНОГОРСК
		9,3
4,0						2,3
								6,5
ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКАЯ								ВОСТОЧНО-КАЗАХСТАНСКАЯ
ОБЛАСТЬ						КАРАГАНД А
								ОБЛАСТЬ
	АКТЮБИНСКАЯ
	ОБЛАСТЬ
АТЫРАУСКАЯ	1,3			КАРАГАНДИНСКАЯ ОБЛАСТЬ
ОБЛАСТЬ
АТЫРАУ 1,2
						8,8
								АЛМАТИНСКАЯ
								ОБЛАСТЬ
		КЫЗЫЛОРДИНСКАЯ
		ОБЛАСТЬ						ТА ЛДЫКОРГА Н
		0
МАНГЫСТАУСКАЯ					ЖАМБЫЛСКАЯ			1,5
ОБЛАСТЬ									0 - 1,8
		КЫЗЫЛОРДА		7,9		ОБЛАСТЬ
0,5						3,0		АЛМАТЫ	1,9 - 3,7
								2,6
						ТА РАЗ			3,8 - 5,5
				ШЫМКЕНТ					5,6 - 7,3
			ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКАЯ
				ОБЛАСТЬ					7,4 - 9,3

По данным электронного слежения РЦ СПИД, среди общего числа (19 905 человек) выявленных кумулятивно случаев ВИЧ-инфекции в РК (на 01.01.2013г.), установлены следующие факторы риска: 12 408 ЛЖВ употребляли наркотики когда-либо (62,8%); 11 034 употребляли наркотики за последние 12 месяцев (55,8% от всех ЛЖВ или 89% от ВИЧ+ПИН); совместное введение наркотиков с другими ПИН было отмечено у 10 714 (86%) лиц; совместное введение наркотиков с ЛЖВ определено у 4 463 лиц (36%); употребление инъекционных наркотиков с половым партнером, в случайной или постоянной группе - 89%; состояли на учёте в наркологическом диспансере – 4 851 (39%); состояли на учёте в полиции – 6 177 (49,8%); имели опыт нахождения в местах лишения свободы - 38%.

Вирусный гепатит C

Распространённость вирусного гепатита С (ВГС) в 2013 году среди ПИН составила 60,3% (2011 – 61,3%, 2012 – 63,1%). На протяжении 8 лет среднереспубликанский показатель распространённости ВГС среди лиц, потребляющих наркотики инъекционным путём остается относительно стабильным (Диаграмма 6-10). Показатель распространённости ВГС может значительно варьировать в зависимости от региона. Самый высокий показатель был опредлен в Актюбинской области (85%), самый низкий - в Атырауской области (18%). Выше республиканского показатель распространённости ВГС в Павлодарской (83%), Костанайской (79%) и Акмолинской (76%) областях.

ДИАГРАММА 6-10. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ВГС (%) СРЕДИ ПИН В ДИНАМИКЕ ПО

ГОДАМ (РЦ СПИД)

Показатель распространённости ВГС среди ПИН мужского пола составляет 60,1%, этот же показатель среди ПИН женского пола - 57,7%.

Распространённость ВГС выше у ПИН старше 25–летнего возраста (64,8%), чем у ПИН моложе 25 лет (31,3%).

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРКОТИКАМИ

Заболевания, передающиеся половым путём – сифилис и гонорея

Распространённость сифилиса среди лиц, потребляющих наркотики инъекционным путём составила 9,6% в 2013 году. В течение последних 9 лет распространённость сифилиса находится в пределах от 8 до 11,5% (Диаграмма

6-11).

ДИАГРАММА 6-11. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ СИФИЛИСА (%) СРЕДИ ПИН В ДИНАМИКЕ ПО

ГОДАМ (РЦ СПИД)

Показатель распространённости сифилиса ниже среди ПИН мужского пола (8,9%), чем среди ПИН женского пола (13,8%). Среди лиц, потребляющих наркотики инъекционным путём, старше 25 лет распространённость сифилиса составляла 10% в 2013 году, у лиц моложе 25 лет - 7%.

Высокие показатели по данному параметру отмечались в Актюбинской (13,8%) области и ВКО (12,6%). В Атырауской области показатель распространённости сифилиса среди потребителей инъекционных наркотиков превышает среднереспубликанский показатель в несколько раз (47,6%).

Распространённость симптомов инфекций, передаваемых половым путём среди ПИН (имели хотя бы один симптом за последние 12 месяцев) составила в 2013

году 10,8% (2011г. - 11,3%, 2012 – 10,5%).

Другие последствия для здоровья, связанные с потреблением наркотиков

В данном разделе представлены данные, полученные в ходе мониторинга за лицами, проходившими лечение в стационарных наркологических учреждениях страны (РНПЦ МСПН, 2014a).

Чаще всего среди сопутствующих заболеваний у клиентов наркологических стационаров диагностируются инфекционные заболевания. В 2012 г. инфекционные заболевания диагностированы у 39,9% пролеченных лиц, в 2013 году данный показатель составил 37,8% среди всех, получивших стационарное лечение. Далее по частоте у анализируемого контингента встречаются заболевания пищеварительной системы, болезни органов дыхания, болезни мочеполовой системы и болезни системы кровообращения (Таблица 6-17).

ТАБЛИЦА 6-17. РАСПРОСТРАНЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ

ПРОЛЕЧЕННЫХ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ НАРКОТИКОВ (ДАННЫЕ 2012 – 2013 ГГ.). (РНПЦ МСПН)

Состоят на диспансерном учёте в противотуберкулезных диспансерах -11,6% пролеченных, в том числе мужчин -12,4%, женщин -7,8%.

Среди других заболеваний, которые, чаще всего, регистрируются среди пролеченных потребителей наркотиков, являются токсическая энцефалопатия, алкогольное поражение печени, кардиомиопатия и хронические бронхиты. Большинство из перечисленных заболеваний, в основном, связанны с токсическими эффектами потребляемых психоактивных веществ (РНПЦ МСПН, 2014a).

Последние исследования по распространённости коморбидной патологии среди лиц, потребляющих ПАВ, были проведены в 2005 и 2007 годах на базе РНПЦ МСПН.

В 2007 году были опубликованы результаты исследования, в которых приведён анализ структуры и динамики распространения коморбидности среди лиц, зависимых от опиоидов, проходящих лечение в наркологических диспансерах (Katkov A.L. and Pakeev S.O., 2007). В данномисследованииё было показано, что в период 2003-2006 годов в Республики Казахстан первое место по уровню распространения среди пролеченных лиц, зависимых от опиоидов, с устойчивой тенденцией к нарастанию, занимает вирусный гепатит С - до 89,9%. На втором месте по уровню распространения находятся болезни органов дыхания. Здесь также отмечается тенденция к росту данного показателя - до 43,7%. На третьем месте находятся заболевания сердечнососудистой системы с неравновесной динамикой показателя распространённости (в среднем 9%-10%). Распространённость хронического пиелонефрита составляла до 10,1%.

Распространённость вирусного гепатита B выросла в два раза с 2004 года (4,2%) по 2007 год (9,8%) среди лиц, зависимых от опиоидов, проходящих лечение в наркологических диспансерах.

Коморбидные заболевания периферической нервной системы (в основном – поясничный остеохондроз) имеют неравновесную динамику и составляют в общей структуре коморбидной патологии от 5% до 7%.

Такую же неравновесную динамику имеют коморбидные заболевания кожи (от

3,4% до 6,2%).

В отношении диагноза токсического гепатита следует иметь в виду, что в той или иной форме данная патология сопутствует регулярному употреблению психоактивных веществ, практически в каждом случае. В то время как соответствующий клинический диагноз выставляется при наличии отчетливых и клинических проявлений токсического поражения печени (болевой синдром, увеличение печени, соответствующее изменение лабораторных анализов и т.д.). Удельный вес данной патологии составил от 1,6% до 3,4% при неравновесной динамике показателя распространённости.