AR_-2014-Kazakhstan-V-1.3-RU

В другом исследовании, проведенном в 2005 году, была изучена распространённость специфических расстройств зрелой личности среди пролеченных лиц зависимых от ПАВ (Semke V.Y. et al., 2005). Наличие данных расстройств (диссоциальных, истерических, эмоционально-неустойчивых, а также циклотимии) среди общего числа лиц, больных опийной наркоманией, обращающихся за медицинской помощью в наркологические учреждения, в среднем диагностировано у 28,4% (± 8,5%) лиц.

Смертность, связанная с наркотиками, смертность наркозависимых лиц

В Республике Казахстан в соответствии с действующим законодательством по всем случаям смерти, связанным с отравлением, в том числе и отравлениями наркотическими, психотропными веществами, проводится судебномедицинская экспертиза. Республиканским государственным казенным предприятием «Центр судебной медицины» Министерства здравоохранения (РГКП ЦСМ МЗ) и его филиалами проводятся исследования биологических образцов на наличие наркотических веществ во всех случаях отравлений, смертей неясной этиологии и насильственных смертей.

Практика показывает, что методики по сбору статистических данных по числу смертей от токсического действия наркотических веществ, несчастных случаев со смертельными исходами, суицидов под воздействием ПАВ необходимо унифицировать и усовершенствовать.

Судебно-медицинская экспертиза с установлением окончательной причины смерти и наличия наркотических, других психотропных веществ в организме по всем видам смертей, заканчивается после завершения лабораторных методов исследования требующих длительного времени (химико-токсикологического, судебно-гистологического). Регистрация же смерти, соответствующими органами (отделами записей актов гражданского состояния (ЗАГС)), при получении гражданского свидетельства о смерти необходимого для процедуры захоронения и прочего, осуществляется по врачебным свидетельствам о смерти с предварительным диагнозом. Данная ситуация приводит к тому, что показатели смертности предоставляемые Центром судебной медицины, органами ЗАГСа и наркологическими службами ведущими мониторинг по смертности, связанной с употреблением наркотических веществ, имеют значительные расхождения.

Необходимо также отметить, что диагноз отравления наркотическими веществами может быть выставлен только судебно-медицинскими экспертами органов судебной медицины. Смерть же от других причин и хронических заболеваний наркозависимых лиц, находящихся на учёте, может быть установлена и без проведения судебно-медицинской экспертизы трупа, если она наступила в лечебном учреждении с подтверждением диагноза патологоанатомическими службами.

РНПЦ МСПН, ведущий учёт по смертности, связанной с употреблением наркотических веществ, анализируя полученные данные в комбинации с данными Центра судебной медицины, может получить наиболее достоверные статистические показатели.

До 2013 года решение вопросов, связанных с обеспечением химикотоксикологических лабораторий органов судебной медицины, выполняющих функцию установления природы (вида) токсиканта, имело ряд затруднений. Нехватка стандартных эталонов наркотиков затрудняла проведение химикотоксикологической экспертизы в стране. В качестве эталона наркотиков при проведении химико-токсикологических экспертиз использовались эталоны, приготовленные из лекарственных средств, что значительно снижало качество проводимых экспертиз. В этой связи число случаев с неустановленным видом токсиканта составляло большой объём. Все случаи смерти, когда вид токсиканта не установлен, нельзя безусловно отнести только к психоактивным веществам, однако есть вероятность, что часть этих случаев также связана с потреблением наркотических и психотропных веществ кустарного производства или же новыми видами ПАВ.

В конце 2013 года руководством Центра судебной медицины решен вопрос об обеспечении химико-токсикологических лабораторий Республики Казахстан достаточным перечнем стандартных эталонов наркотических и психотропных веществ, необходимых для более точного установления видов токсических веществ вызвавших то или иное отравление.

При проведении химико-токсикологической экспертизы лаборатории Центров судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) для первоначального скрининга проб используют методы иммунологического анализа, (иммунохроматографический анализ - ИХА). Если иммунологический анализ дал положительный результат, затем проводится подтверждающий анализ с использованием метода, в основе которого лежит иной химический или физический принцип, например тонкослойная хроматография (ТСХ), высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) или газовая хроматография (ГХ).

Также в Республике Казахстан наркологические медицинские организации ведут мониторинг случаев отравления ПАВ и смертельных исходов от отравлений ПАВ по всем регионам страны независимо от того, был ли пострадавший, состоящим на наркологическом учёте лицом, и ежеквартально отправляют информацию в РНПЦ МСПН.

Показатель отравлений наркотиками и психотропными веществами на 1000 населения по РК с 2008 по 2013 год снизился на 23% среди всего населения (Таблица 6-17), однако в 2013 году увеличился по сравнению с 2012 годом. У женщин этот показатель остается стабильным (0,05-0,07 на 1000), у детей до 14 лет все годы этот показатель не превышал 0,01 на 1000, среди детей 15-17 лет

(подростки) показатель отравлений на 1000 населения соответствующего возраста с 2008 по 2012 год снизился в 10 раз.

ТАБЛИЦА 6-17. ОТРАВЛЕНИЯ ПАВ ПО РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН, 2008-2012 (РНПЦ

МСПН)

Доля отравлений несовершеннолетних лиц в общем числе отравлений наркотиками и психотропными веществами держится в пределах 4% за все годы, доля отравлений женщин в общем числе отравлений наркотиками и психотропными веществами за период с 2008 по 2013 гг. возросла с 28% до

32%.

По данным мониторинга случаев отравления ПАВ и смертельных исходов от отравлений ПАВ, осуществляемым наркологическими медицинскими организациями РК, показатель смертности от отравлений ПАВ снизился на 5% с 2008 по 2013 год среди всего населения, среди женщин – повысился на треть (Таблица 6-18). Доля женщин в смертности от отравлений ПАВ повысилась с 5% в 2008 году до 10% в 2013 году, соответственно росту доли отравлений.

ТАБЛИЦА 6-18. СМЕРТНОСТЬ ОТ ОТРАВЛЕНИЙ ПАВ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН, 2008-2013 ГГ. (РНПЦ МСПН)

В среднем среди потребителей наркотических веществ наиболее высокие показатели смерти регистрируются в возрастных группах 30-34 года (20,0%), 35-39 (24,9%) и 40-44 (19,5%). На данные возрастные группы приходится 64,4% всех смертельных случаев среди потребителей наркотиков в стране. Доля случаев смерти женщин среди наркопотребителей составила 8,96% в 2013 году, соответственно мужчин 91,04%.

Согласно мониторингу наркологических медицинских организации основными причинами смертности среди потребителей наркотических веществ в 2013 году были сердечно-сосудистые заболевания и другие заболевания, при этом в 26,7% случаев причина смерти неусановлена или неизвестна, в 2012 году этот показатель составлял 34,1% (Таблица 6-19).

ТАБЛИЦА 6-19: ПРИЧИНЫ СМЕРТИ СРЕДИ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ НАРКОТИКОВ В 2012-2013 ГОДАХ (РНПЦ МСПН)

В целом следует отметить, что система сбора данных и последующей отчетности по смертности в результате потребления наркотиков и среди потребителей наркотиков в стране требует существенных доработок. Так данные о причинах смерти в зависимости от региона могут превышать среднереспубликанский уровень от 3 до 10 раз. Кроме того в г.Алматы в 75,9% случаев, в Павлодарской области – в 52,9% случаев, в Жамбылской области – в 48,4% случаев сообщается, что причина смерти неустановленна или неизвестна.

Начиная с 2009 года, в годовых отчётах Центра судебной медицины Республики Казахстан и его филиалов в областях стали доступны данные о количестве проведённых аутопсий, при которых в органах и тканях трупа были обнаружены наркотические вещества при химико-токсикологической

экспертизе. Согласно отчёта организаций, осуществляющих деятельность в сфере судебной медицины, показатель случаев смерти, выванных воздействием наркотических и психотропных веществ, увеличивался по Республике в период с 2011 по 2013 годы (Диаграмма 6-12).

ДИАГРАММА 6-12. ДИНАМИКА ПО СМЕРТЕЛЬНЫМ СЛУЧАЯМ ОТРАВЛЕНИЯ

НАРКОТИЧЕСКИМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ЗА ПЕРИОД 2010 – 2013 ГГ. (РГКП ЦСМ МЗ)

В 2013 году наблюдается значительная разница между случаями смерти от воздействия наркотических веществ в сравнении с другими веществами. Так на долю наркотических веществ приходится 465 случаев (69,4%) всех смертей от отравлений наркотическими и психотропными веществами, на долю неустановленных ядов 16 случаев (2,4%) и психотропных веществ 188 случаев (28,2%). При этом показатель случаев смерти, вызванных воздействием наркотических веществ, по стране увеличился в два раза, рост составил 50,7% от показателя 2012 года, что может быть связанно с более эффективным обеспечением эталонами веществ Центра судебной медицины и его филиалов.

Среди наркотических веществ основную массу (85,4%) составляют случаи смерти, связанные с потреблением опиоидов (опий, героин, морфин, кодеин и пр.).

Рост числа умерших в результате отравления наркотическими веществами от общего числа случаев назначения судебно-медицинской экспертизы трупов наблюдался в г.Алматы с 1.77% в 2012 до 4,5% в 2013 году. Рост также зарегистрирован в Восточно-Казахстанской области с 0,86% до 1,4%, в Жамбылской области с 1,18% до 2,05%, в Северо-Казахстанской области с 0,39% до 1,06%, в Мангистауской области с 0,25% до 1,7%. Снижение этого показателя наблюдалось в г. Астана с 1,28 в 2012 году до 0,22 в 2013.

По данным Центра судебной медицины в среднем среди всех, умерших в 2013 году в результате отравления наркотическими веществами, наиболее высокие показатели смерти регистрируются в возрастных группах 35-45 лет (43,23%) и 23-34 года (38,1%). На долю лиц старше 45 лет приходится 16,3% всех смертей,

лиц до 23 лет - 2,37%. Процент случаев смерти женщин в результате отравления наркотическими веществами составил 9,25%, соответственно мужчин 90,75%.

Специалистами РНПЦ МСПН при сравнении и анализе статистических показателей общей смертности среди общего населения Республики Казахстан в 2013 году и показателей смертности в 2013 году среди потребителей ПАВ (кроме алкоголя и табака), состоящих на наркологическом учёте, были рассчитаны показатели относительного риска смерти в популяции потребителей ПАВ (кроме алкоголя и табака) относительно популяции общего населения и определены следующие особенности, представленные в таблице 6- 20.

ТАБЛИЦА 6-20. ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК СМЕРТИ СРЕДИ ПОПУЛЯЦИИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ПАВ К ОЖИДАЕМОМУ ЧИСЛУ СМЕРТЕЙ СРЕДИ ОБЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ В 2013 ГОДУ

Итоговый показатель относительного риска смерти для мужчин составил 2,2 (ДИ 95: 2,1-2,3) в сравнении с ожидаемой смертностью среди общего населения. Итоговый показатель для женщин, хронически употребляющих ПАВ (кроме алкоголя и табака), составил 3,4 (ДИ 95: 2,4-4,2). Итоговый показатель относительного риска смерти для потребителей ПАВ (кроме алкоголя), включая мужчин и женщин, составляет 2,6 (ДИ 95:2,4-2,7).

4SMR - стандартизованный индекс смертности.

5CI – доверительный интервал.

В целом, более высокие показатели относительного риска смерти среди потребителей ПАВ наиболее характерны для возрастных групп 30-34 лет – 8,7

(ДИ 95: 7,5-10,0).

Таким образом, последствия потребления ПАВ (кроме алкоголя и табака) - соматические и психические нарушения, передозировки, криминальное поведение, инфекционные заболевания, СПИД, суициды, дорожнотранспортные происшествия - повышают риск смерти потребителя прямо или косвенно, в среднем, в 2,6 раза в сравнении с общим населением; для мужчин этот показатель составляет 2,2 раза, для женщин 3,4 раза.

7.ОТВЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ НА ВЗАИМОСВЯЗЬ ЗДОРОВЬЯ И ПОСЛЕДСТВИЙ УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ

ВВЕДЕНИЕ

В Казахстане с 1997 года эффективно реализуются программы снижения вреда. Стратегия снижения вреда от наркотиков является одним из важнейших направлений профилактики ВИЧ-инфекции. Наиболее действенным способом её реализации является регулярный охват наркопотребителей услугами стационарных, мобильных пунктов доверия (ПД) и аутрич-работой. Необходимые компоненты профилактической работы с ПИН отражены в п. 98 плана мероприятий по реализации Государственной программы развития здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011 – 2015гг., утверждённой Постановлением Правительства РК №41 от 29.01.11г.: «обеспечение уязвимых групп населения (в частности – ПИН), программами обмена шприцев, презервативами в стационарных и мобильных пунктах доверия и дружественных кабинетах».

В 2013 году МЗ РК был разработан и утверждён Приказ о деятельности пунктов доверия №115 от 28.02.2013 года «О внесении изменений в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9марта 2004 года № 228 «Об утвержденииПоложения об организации деятельности пунктов доверия для потребителей инъекционных наркотиков», регламентирующий нормы выдачи шприцев, презервативов и информационно-образовательных материалов в ПД, нагрузку на 1 стационарный ПД и аутрич-работников, оснащенность стационарных и мобильных ПД. В настоящее время деятельность аутрич работников финансируется в основном ГФСТМ и только небольшая часть получает заработную плату в рамках реализации государственного социального заказа из бюджета страны. Согласно положению о деятельности центров СПИД, приказу о штатной структуре центров (№355, №238), пункты доверия являются подразделениями территориальных центров СПИД. Центрами СПИД ведется «База данных по индивидуальному учёту клиентов профилактических программ», которая в настоящее время совершенствуется.

Работа с уязвимыми группами населения осуществляется во всех областях РК на бесплатной основе с соблюдением принципов добровольности, конфиденциальности и анонимности (использование 7-значного персонального кода).

Стационарные ПД осуществляют следующие виды деятельности: выдача шприцев, презервативов; консультирование ПИН по различным вопросам; обследование на ВИЧ-инфекцию, в том числе экспресс-методом; утилизация использованных шприцев; перенаправление, сопровождение ПИН для

получения медицинской помощи; предоставление информации о существующих в регионе государственных и неправительственных организациях, оказывающих профилактическую и иную помощь ПИН; подготовка аутрич-работников; ведение учётно-отчетной документации .

ПередвижныеПД представляют собой санитарный транспорт для регулярного выезда сотрудников Центров СПИД или НПО в места концентрации ПИН для проведения профилактических мероприятий. Выезд осуществляются в соответствии с графиком по разработанным маршрутам в места сбора ПИН.

В Казахстане на основании приказа МЗ РК №295 от 29.03.2004г. «Об утверждении положения об организации деятельности дружественных кабинетов» были организованы дружественные клиники (ДК) по оказанию помощи уязвимым группам населения с симптомами инфекций, передающихся половым путём (ИППП).

Дружественные кабинеты организованы для предоставления лечения ИППП уязвимым группам населения на бесплатной и анонимной основе; для предоставления информации о ВИЧ-инфекции, ИППП, формах поведения, снижающих риск инфицирования ВИЧ, методах контрацепции, тестировании на ВИЧ; для обеспечения обращающихся лиц презервативами, информационными материалами; для проведения психосоциального, до- и послетестового консультирования по ВИЧ/СПИД.

Специалисты ДК направляют клиентов в кожно-венерологические и другие медицинские организации для получения специализированной, квалифицированной медицинской помощи, а также предоставляют информацию о существующих в регионе государственных и неправительственных организациях, оказывающих профилактическую и иную помощь уязвимым группам населения.

Вреализацию профилактических программ среди уязвимых групп населения активно вовлекается неправительственный сектор. В республике работает 69 СПИД-сервисных НПО. Устойчивая деятельность НПО обеспечивается благодаря предоставлению грантов от ГФСТМ и государственной поддержке. Социальный заказ по поддержке НПО из республиканского бюджета осуществляется в 4 областях: Акмолинской, Мангистауской, Атырауской и Северо-Казахстанской. Их деятельность сфокусирована на профилактической работе с потребителями инъекционных наркотиков по принципу «равныйравному». Деятельность 17 НПО по работе с ПИН в 2012 году финансировалась ГФСТМ.

ВНПО уязвимые группы населения могут получить полную информацию по проблеме ВИЧ-инфекции и формах поведения, снижающих риск инфицирования ВИЧ. Профилактические услуги предоставляются как в офисах НПО, так и через аутрич-работников в полевых условиях.

В НПО, деятельность которых финансируется ГФСТМ, предоставляются шприцы, презервативы, любриканты. Кроме того, уязвимые группы населения могут получить социальные услуги, такие как прописка, помощь в трудоустройстве, переобучение, юридические консультации. В некоторых НПО предоставляется приют, питание, бытовые услуги.

Однако, принятые ГФСТМ критерии по оказанию финансовой помощи, основанные на уровне доходов страны, предполагают существенное сокращение деятельности ГФСТМ на территории РК по профилактике ВИЧинфекции. ГФСТМ в настоящее время через гранты в основном финансирует деятельность НПО. Соответсвенно в настоящее время остро стоит вопрос о необходимости государственной поддержки НПО в рамках государственного социального заказа.

Ежегодно Республиканский Центр СПИД проводит мониторинг и анализ деятельности областных и городских центров СПИД по организации работы с потребителями инъекционных наркотиков в пунктах доверия (РЦ СПИД,

2014a).

В соответствие с Государственной программой развития здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 гг. в службе СПИД в 2012 году внедрена программа «Электронное слежение за случаями ВИЧ и СПИД».

Стандартизация подходов к сбору данных, позволила улучшить качество собираемой информации по каждому выявленному случаю, оперативный обмен данными между центрами СПИД и их информативность, а также возможность проведения простого и быстрого компьютерного анализа индивидуальных, а не агрегированных данных. Все выше приведенные данные о предоставлении АРТ, ОЗТ, регистрации на диспасерном учёте всех людей, живущих с ВИЧ, в настоящее время извлекаются из базы электронного слежения за случаями.

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДОЗИРОВОК И СМЕРТНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С НАРКОТИКАМИ

Несмотря на то, что опиоиды являются основным проблемным наркотиком в стране, не в одной из государственных программ («Саламатты Қазақстан», Программа борьбы с наркоманией и наркобизнесом, Программа по противодействию ВИЧ/СПИДа) индикатора по снижению смертности от передозировок не обозначено.

Препарат «Налоксон», часто использующийся для профилактики передозировок среди потребителей, в стране доступен в учреждениях здравоохранения и внесен в список жизненно важных лекарств. Используется налоксон на станциях скорой медицинской помощи, приёмных покоях больниц и в реанимационных отделениях. Однако препарат не доступен в аптеках.