Лечение инфекций мочевыводящих путей у детей
Основным медикаментозным направлением лечения ИМП является антибактериальная терапия [16]. Основные, наиболее эффективные при лечении ИМП антибактериальные препараты приведены в табл. 4.
Происходящее изменение чувствительности уропатогенной флоры к различным антибактериальным средствам и приобретение ею антибиотикорезистентности требует постоянной коррекции при выборе антибиотиков для лечения ИМП. В частности, установлено, что современные уропатогенные штаммы Esherichia сoliприобрели устойчивость к b-лактамным антибиотикам пенициллиновой группы (37,7 %) и к триметоприм-сульфаметоксазолу (21,3 %) [10, 11]. В то же время уропатогенные штаммыEsherichia сoli в значительной степени сохраняют чувствительность к цефалоспоринам третьего поколения (цефтриаксону, цефиксиму), аминогликозидам и нитрофурантоину [12, 26].
Цефалоспорины третьей генерации являются важнейшими антибактериальными средствами, которые используют при лечении ИМП. Яркий представитель данного поколения цефалоспоринов — цефтриаксон, который обладает широким спектром антимикробного действия. К его действию высокочувствительны: Esherichia сoli,Klebsiellaspp.,Enterobacter spp.,Proteus (vulgaris, morganii, rettgeri, inconstans),Streptococcus viridans,Streptococcus pneumoniae,Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides; частично чувствительны:Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Bacteroides fragilis, Clostridia spp. [18, 21, 25, 27]. Применение цефтриаксона совместно с ингибитором b-лактамаз, в частности сульбактамом, который используется в препарате Сульбактомакс, значительно повышает активность его антибактериального действия (табл. 5) [1, 7].
В настоящее время установлено, что 17,9 % штаммов кишечной палочки являются продуцентами b-лактамаз расширенного спектра, что требует применения антимикробных препаратов, которые содержат ингибиторы b-лактамаз, в частности Сульбактомакса («Мили Хелскере Лимитед», Великобритания) [28].
Применение сульбактама, ингибирующего b-лактамазы патогенов, в сочетании с b-лактамными антибиотиками одобрено во многих странах [20].
Достаточно высокая чувствительность к антибактериальному действию Сульбактомакса отмечается у грамотрицательных бактерий Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae(включая ампициллинрезистентные штаммы),Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumonia, Moraxella catarrhalis(включая b-лактамазопродуцирующие штаммы),Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa; у грамположительных бактерийStaphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes; у анаэробных бактерийBacteroides fragilis,Clostridium spр.,Peptostreptococcus spр. [32]. Учитывая, что Сульбактомакс обладает широким спектром действия на уропатогенную, в том числе и лактамазопродуцирующую причинно-значимую флору, хорошими фармакокинетическими свойствами и не оказывает нефротоксического действия, он может быть использован как препарат выбора при лечении детей с ИМП, особенно вызванными патогенами, продуцирующими b-лактамазы расширенного спектра [23].
Д.Д. Иванов [4] установил, что терапия Сульбактомаксом пиелонефритов у детей обладает хорошим профилем эффективности и безопасности. В проведенном исследовании участвовали 40 детей с острым и хроническим пиелонефритом, которые находились на стационарном лечении и получали внутривенно Сульбактомакс в суточной дозе 50–75 мг/кг массы тела в два введения на протяжении 3–4 суток с последующим переходом на пероральный прием цефиксима. При остром пиелонефрите цефиксим назначался на протяжении 6–7 суток, при хроническом пиелонефрите — 10–11 суток. Высокая степень эффективности лечения зарегистрирована у 90 % пациентов с острым пиелонефритом и у 85 % детей с хроническим пиелонефритом. Автор считает, что для снижения уровня неэффективного лечения пиелонефритов у детей можно полностью заменить препараты незащищенного цефтриаксона препаратами цефтриаксона, защищенного ингибиторами b-лактамаз.
Окончательный выбор антибиотика при рецидивирующих формах ИМП должен основываться на идентификации возбудителя и его чувствительности к антибактериальному средству.
При проведении антибактериальной терапии ИМП у детей возможно использовать как пероральный, так и парентеральный метод введения препарата, но предпочтение следует отдавать пероральному методу введения лекарственного средства. Так, в Кокрановском анализе 23 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что не существует достоверной разницы между эффективностью лечения пиелонефрита при использовании пероральных антибиотиков в течение 10–14 дней и при внутривенном введении антибиотиков в течение первых 3 дней терапии с последующим переходом на пероральный путь введения препаратов [17].
К сожалению, немногие положения, связанные с диагностикой и лечением ИМП, имеют достаточную доказательную базу (табл. 6).
