Мониторинг эффективности терапии

В настоящее время не существует доступных методов достоверной оценки эффективности лечения препаратами, содержащими панкреатические ферменты. Полагают, что в скором времени будет разработан доступный для общей клинической практики дыхательный тест. В настоящее время определение эффективности терапии осуществляется на основании клинической оценки динамики массы тела и состояния стула. Хотя клинические проявления часто не коррелируют со степенью тяжести ВНПЖ [20].

Противопоказания

Противопоказанием к назначению препаратов, содержащих панкреатические ферменты, является повышенная чувствительность к панкреатину, произведенному из поджелудочных желез свиней, или к другим компонентам препарата.

Безопасность и побочные эффекты

Использование препаратов, содержащих панкреатические ферменты, учитывая, что они практически не обладают системным действием, считается безопасным, с немногочисленными побочными эффектами, частота которых сопоставима с плацебо [31]. Наиболее часто встречаемыми побочными эффектами терапии панкреатическими ферментами являются: головная боль (6 %), головокружение (6 %), боли в области живота (9 %) и метеоризм (www.micromedex.com). Одним из самых неблагоприятных эффектов терапии панкреатическими ферментами считают фиброзную колонопатию, которая была описана у больных с муковисцидозом, получавших более 24 000 МЕ липазы на 1 кг массы тела в сутки [19]. Побочные эффекты терапии препаратами, содержащими панкреатические ферменты, представлены в табл. 3.

Передозировка

Применение ферментов поджелудочной железы в высоких дозах может сопровождаться гиперурикозурией и гиперурикемией.

Факторы, снижающие эффективность терапии препаратами, содержащими панкреатические ферменты

Основными факторами, которые снижают эффективность дотационной терапии экзогенными панкреатическими ферментами, являются: недостаточная доза ферментных препаратов, высокая кислотность содержимого в просвете кишечника, синдром избыточного бактериального роста. Кислотность, уровень рН которой ниже 4, приводит к необратимой инактивации эндогенной и экзогенной (в препаратах без кишечнорастворимой оболочки) липазы поджелудочной железы, образованию солей желчных кислот и нарушению всасывания жиров. Необходимо отметить, что эффективность препаратов, имеющих кишечнорастворимую оболочку, достоверно выше при рН > 5 [13]. В связи с этим рекомендуется подбор индивидуальной дозы панкреатических ферментов, подавление секреции соляной кислоты в желудке ингибиторами протонной помпы или блокаторами Н₂-рецепторов гистамина [14].

Алгоритм терапевтических мероприятий при недостаточной эффективности лечения

При недостаточной эффективности лечения ВНПЖ препаратами, содержащими панкреатические ферменты, рекомендуют последовательно: 1) привести в соответствие время приема препарата и пищи; 2) увеличить дозу панкреатических ферментов; 3) назначить лекарственные средства, подавляющие секрецию. Если вышеуказанные меры не приведут к повышению эффективности терапии, необходимо провести диагностические мероприятия, которые помогут установить причину резистентности стеатореи (в частности, лямблиоз кишечника, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, синдром слепой петли и другие) [20].

Таким образом, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у детей представляет собой достаточно распространенное состояние, которое сопровождает не только непосредственное поражение поджелудочной железы, но и хронические заболевания желудка, кишечника и гепатобилиарной системы. Основным направлением лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности у детей является дотационная терапия препаратами, содержащими панкреатические ферменты. Препаратами выбора из данной группы обоснованно считают препараты, экстракт поджелудочной железы в которых содержится в микротаблетках или мини-микросферах с кишечнорастворимой оболочкой.

- Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы — это патологический синдром, который характеризуется абсолютным или относительным дефицитом ферментов, экскретируемых поджелудочной железой в просвет двенадцатиперстной кишки, и клинически проявляется признаками мальдигестии и мальабсорбции.

- Ведущими признаками нарушения пищеварения при ВНПЖ являются панкреогенная форма мальдигестии и мальабсорбции, диспептический синдром и нарушение трофики.

- Лабораторно диагноз ВНПЖ в условиях клинической практики подтверждается на основании данных о содержании нейтрального жира и эластазы­1 в кале.

- Основным методом лечения ВНПЖ является дотационное назначение ферментных препаратов, экстракт поджелудочной железы в которых содержится в микротаблетках или мини­микросферах с кишечнорастворимой оболочкой.

- Рекомендуемая начальная доза ферментов поджелудочной железы у детей составляет 500 единиц липазы на один грамм жиров в пище в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 10 000 единиц липазы на килограмм массы тела в сутки.

- Препараты, содержащие панкреатические ферменты, назначаются внутрь во время приема пищи, суточную дозу распределяют в соответствии с объемом принимаемой пищи.

- Пищу рекомендуется принимать часто и небольшими порциями. Ограничение жиров в диете у больных с ВНПЖ не рекомендуется.

- Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы — это патологический синдром, который характеризуется абсолютным или относительным дефицитом ферментов, экскретируемых поджелудочной железой в просвет двенадцатиперстной кишки, и клинически проявляется признаками мальдигестии и мальабсорбции.

- Ведущими признаками нарушения пищеварения при ВНПЖ являются панкреогенная форма мальдигестии и мальабсорбции, диспептический синдром и нарушение трофики.

- Лабораторно диагноз ВНПЖ в условиях клинической практики подтверждается на основании данных о содержании нейтрального жира и эластазы­1 в кале.

- Основным методом лечения ВНПЖ является дотационное назначение ферментных препаратов, экстракт поджелудочной железы в которых содержится в микротаблетках или мини­микросферах с кишечнорастворимой оболочкой.

- Рекомендуемая начальная доза ферментов поджелудочной железы у детей составляет 500 единиц липазы на один грамм жиров в пище в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 10 000 единиц липазы на килограмм массы тела в сутки.

- Препараты, содержащие панкреатические ферменты, назначаются внутрь во время приема пищи, суточную дозу распределяют в соответствии с объемом принимаемой пищи.

- Пищу рекомендуется принимать часто и небольшими порциями. Ограничение жиров в диете у больных с ВНПЖ не рекомендуется.

Список литературы / References

1. Губергриц Н.Б. Этиология, патогенез, клиника и лечение экзокринной панкреатической недостаточности // Мистецтво лікування. — 2003. — № 2.

2. Ильченко А.А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и ее коррекция // Русский медицинский журнал. — 2013. — Т. 21, № 13. — С. 741-744.

3. Махов В.М., Соколова А.А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы: клинические аспекты // Доктор.Ру. — 2010. — Т. 56, № 5. — С. 45-49.

4. Минушкин О.Н. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы // Медицинский совет. — 2011. — № 9–10. — С. 18-20.

5. Пархоменко Л.К., Ещенко А.В. Панкреатическая недостаточность у детей // Современная педиатрия. — 2010. — № 1(29). — С. 126-129.

6. Римарчук Г.В., Тюрина Т.К. Особенности диагностики и терапевтической тактики при хронических панкреатитах у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2008. — Т. 53, № 3. — С. 61-67.

7. Хавкин А.И. Относительная экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2012. — Т. 11, № 3. — С. 108-111.

8. Щербаков П.Л. Ферментативные препараты в педиатрии // Вопр. совр. педиатрии. — 2003. — № 2 (1). — С. 78-80.

9. A comparison of the efficacy and tolerance of pancrelipase and placebo in the treatment of steatorrhea in cystic fibrosis patients with clinical exocrine pancreatic insufficiency / R.C. Stern, J.D. Eisenberg, J.S. Wagener, R. Ahrens, M. Rock, G. doPico, D.M. Orenstein // Am. J. Gastroenterol. — 2000 Aug. — 95(8). — 1932-8. — doi:10.1111/j.1572-0241.2000.02244.x.

10. Corey M., McLaughlin F.J., Williams M., Levison H. A comparison of survival, growth, and pulmonary function in patients with cystic fibrosis in Boston and Toronto // J. Clin. Epidemiol. — 1988. — 41(6). — 583-91.

11. Croatian guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency / Rustemović N., Krznarić Z., Bender D.V., Ostojić R., Cavka S.C., Milić S., Anić B., Ljubicić N., Mesarić J., Stimac D.; Croatioan Society of Clinical Nutrition; Croatian Medical Association; Croatian Society for Quality Improvement in Health Care; Croatian Society of Gastroenterology; Croatian Society of Rheumatology // Lijec Vjesn. — 2012 May — Jun. — 134(5–6). — 141-7.

12. Domínguez-Muñoz J.E. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency // J. Gastroenterol. Hepatol (N.Y.). — 2011 Jun. — 7(6). — 401-3. PMC3151413.

13. Domínguez-Muñoz J.E. Pancreatic exocrine insufficiency: diagnosis and treatment // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2011 Mar. — 26 Suppl. 2. — 12-6. — doi: 10.1111/j.1440-1746.2010.06600.x.

14. Domínguez-Muñoz J.E., Iglesias-García J., Iglesias-Rey M., Vilariño-Insua M. Optimising the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association of a proton pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts // Gut. — 2006 Jul. — 55(7). — 1056-7. — doi: 10.1136/gut.2006.094912.