Глава I. Общие проблемы криминальной сексологии 97

ходился на принудительном лечении до тех пор, пока не совершил побег из боль» цы, через месяц вновь был арестован за кражу женского пальто. В период провед­ши принудительного лечения у него также находили женскую одежду. В поел-дующем, после выписки и совершения подобной же кражи, вновь направлялся " лечение, из больницы опять убегал, совершал новые кражи женской одежды. Пр живал с матерью, продолжал тайно переодеваться в женское белье, красил волось Любил рассматривать себя в зеркале одетым в женскую одежду, при этом воегг^-нимал себя как «отчужденный женский образ» со своим лицом, испытывал чувс радости, «как при покупке новой игрушки». В возрасте 31 года его аномальное п" ведение несколько изменилось: будучи в состоянии алкогольного опьянения, похитил детскую коляску с семимесячным ребенком, при задержании под мужск~ одеждой на нем были два бюстгальтера, три пары колготок, женские трусы. Пс -задержания заявлял, что в последние годы у него появилось желание образова семью и иметь детей, сожалел, что не родился женщиной. Якобы обращался в Да ребенка с просьбой об усыновлении, однако ему было отказано на основании тог что он холост. Вновь находился на принудительном лечении, однако менее ч" через год самостоятельно обратился в психиатрическую больницу после того, к был сильно избит жильцами дома во время очередной кражи женской одежды бельевых веревок. Врачам рассказывал, что у него периодически возникает нег одолимое желание украсть женское белье, рассматривать его, накануне кражи течение нескольких дней ощущает возбуждение, а во время ее совершения - под-настроения, «восторг» на несколько минут, после чего успокаивается. Несмотря проведенное лечение, спустя четыре месяца, будучи одетым в женские куртку, юб" и сапоги, тайно похитил детскую коляску с грудным ребенком.

F64.2 Расстройство половой идентичности у детей

Включает круг расстройств, впервые появляющихся в детстве и всегда до на" ла пубертата, которые характеризуются постоянной выраженной неудовлетворе стью полом регистрации, что сопровождается настойчивым желанием прина жать (или убежденностью в принадлежности) к противоположному полу. Указ^-ется, что проявления расстройства включают стойкую озабоченность одеждой и/: занятиями, свойственными противоположному полу, и/или отвержение своего -ственного пола. Напоминается, что данное расстройство не должно смешиватьс гораздо чаще встречающейся неконформностью с общепринятым полоролев" поведением. Поэтому для диагностики его недостаточно мальчишеского повед~ у девочек или девичьего - у мальчиков, тогда как необходимо выявление глубок нарушения чувства принадлежности к мужскому или женскому полу. Также подч кивается, что данный диагноз не может устанавливаться в случае, если индив достиг пубертатного возраста.

Среди диагностических указаний, помимо упомянутых в клиническом опис признаков, приводится возможность отвергания анатомических структур, прис; собственному полу, хотя одновременно указывается на редкость такого «необ~ ного» поведения. Характерной особенностью считается то, что дети с расстройств половой идентичности отрицают наличие переживаний по этому поводу, хотя;

могут быть огорчены конфликтом, возникающим вследствие иных ожиданий и надежд родителей или сверстников, а также насмешек и/или отвергания.

Упоминается, что больше известно о таких расстройствах у мальчиков. Среди типичных проявлений описывается увлеченность мальчиков играми и другими формами деятельности, традиционно считающимися девичьими, предпочтение ими девичьей или женской одежды. Тут же оговаривается, что подобное переодевание не вызывает полового возбуждения в отличие от фетишистского трансвестизма у взрослых. Мальчики могут испытывать сильное желание участвовать в играх и развлечениях девочек, их любимыми игрушками становятся куклы женского пола, а g качестве партнеров своих игр они постоянно выбирают девочек. Откровенное женское поведение может уменьшаться в период ранней юности, хотя приводятся катамнестические данные, показывающие, что в юношеском возрасте и позже у мальчиков с данным расстройством в 1/3 - 2/3 случаев проявляется гомосексуальная ориентация. В то же время транссексуализм во взрослой жизни обнаруживают не­многие из них, хотя большинство взрослых транссексуалов сообщают о проблемах половой идентичности в детстве.

Отдельно описываются проявления этого расстройства у девочек, причем сдела­на оговорка, что нельзя быть уверенными в том, что соотношение полов соответст­вует клинической практике. Предпочтение поведения, традиционно ассоциирующе­гося с противоположным полом, у девочек проявляется в выборе друзей среди маль­чиков, в жадном интересе к спорту, дракам, они не интересуются куклами и жен­скими ролями в построенных на воображении играх. Девочки подвержены остра­кизму в меньшей степени, чем мальчики, хотя и они могут страдать от насмешек в позднем детстве или в юности. По достижении юношеского возраста большинство из них отказываются от преувеличенной настойчивости заниматься мужскими ви­дами деятельности и носить мужскую одежду, однако у некоторых сохраняется мужская идентичность, а может проявиться и гомосексуальная ориентация.

Подчеркивается, что расстройство половой идентичности редко сочетается с постоянным отверганием анатомических структур пола. У девочек это может про­являться в периодических утверждениях о том, что у них имеется или вырастет половой член, в отказе мочиться в сидячем положении, заявлениях о нежелании, чтобы у них выросли молочные железы или начинались менструации. Мальчики периодически утверждают, что когда они вырастут, то превратятся в женщину, что половой член и яички отвратительны и исчезнут и/или что лучше их не иметь.

В наиболее наглядном и стройном виде диагностические критерии изложены в «зеленой» книге («Исследовательские диагностические критерии»), хотя они почти Полностью воспроизводят описательный материал основного глоссария («синей» книги).

У девочек

А. Жизнь девочкой вызывает постоянный и тяжелый дистресс, и имеется твер­дое желание быть мальчиком (это желание определяется не только предполагаемы-¹⁰¹ культуральными преимуществами принадлежности к мужскому полу), или де-^в°чка настаивает, что она - мальчик.

Криминальная сексоло

friaea I. Общие проблемы криминальной сексологии 99

Б. Одно из двух:

1. девочки обнаруживают постоянное отчетливое отвращение к обычной ской одежде и настаивают на ношении общепринятой мужской одежды, наприм нижнего белья для мальчиков и другого;

2. девочки постоянно отрекаются от женских анатомических структур, о свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

а) утверждение, что у нее есть или появится половой член;

б) отказ от мочеиспускания в сидячем положении;

в) утверждение, что ей не хочется, чтобы у нее росли грудные железы или бьменструации.

В. Девочка еще не достигла пубертатного возраста.

Г. Расстройство должно наблюдаться минимум 6 месяцев.

У мальчиков

A. Жизнь мальчиком вызывает постоянный и тяжелый дистресс и сильное желастать девочкой, или, в более редких случаях, мальчик настаивает, что он девочка.

Б. Одно из двух:

1. занятия обычной для женщин деятельностью, о чем свидетельствует пред тение женской одежды или придание своей одежде вида женского наряда, или ( ное желание участвовать в играх для девочек или других формах досуга и отказ; мальчишеских игрушек, игр и деятельности;

2. мальчики постоянно отрекаются от мужских анатомических структур, на указывает как минимум одно из следующих неоднократных утверждений:

а) что он вырастет женщиной (не только выполняя роль женщины);

б) что его половой член или яички отвратительны или что они исчезнут;

в) что лучше бы не иметь полового члена или яичек.

B. Мальчик еще не достиг пубертатного возраста.Г. Расстройство должно наблюдаться минимум 6 месяцев.

F64.8 Другие расстройства половой идентичности

F64.9 Расстройство половой идентичности, неуточненное

Отнесение этих расстройств в МКБ-10 в рубрику F64 объясняется нал множества общих признаков с другими расстройствами идентичности, располо ными в данном разделе.

Ранее расстройство половой идентичности у детей включалось в иную гру состояний, поскольку в DSM-DI-R расстройства половой идентичности, вклю транссексуализм, были перенесены из класса сексуальных расстройств в «расстройств, обычно впервые проявляющихся у детей и подростков». При по товке DSM-IV сначала предполагалось расстройства половой идентичности в~ лить в особый подкласс, следующий за сексуальными расстройствами. В итоге были возвращены в группу расстройств психосексуальных, однако с исчезнове^-разделения на транссексуализм и расстройство идентичности в детстве. Тепер" для того, и для другого состояния приводятся единые критерии, и только в по

дующем рекомендовано проводить их кодировку как «расстройство половой иден­тичности у детей» (302.6) и «расстройство половой идентичности у юношей и _взрослых» (302.85). У зрелых индивидов эти расстройства специфицируются и по направленности сексуального влечения (на мужчин, женщин, обоих, ни на тех, ни на других). Исчезла из DSM-IV существовавшая еще в DSM-IH-R такая классифика­ционная единица, как «расстройство половой идентичности у подростков и взрослых нетранссексуального типа», описывавшее состояния дискомфорта от переживания нежелательности своего пола, сопровождающееся переодеванием и соответствую­щим поведением, однако без требований хирургической и гормональной коррекции. В DSM-IV, однако, включена подрубрика «Неспецифицированных расстройств половой идентичности», в которой описываются:

I. Интерсексуальные состояния (например, синдром андрогенной нечувствитель­ности или конгенитальной адренальной гиперплазии), сопровождающиеся дисфори­ей пола.

П. Транзиторное, связанное со стрессом, переодевание.

Ш. Устойчивая поглощенность мыслями о кастрации или пенэктомии без жела­ния приобретения половых характеристик другого пола.

В отечественной сексологии проводится важное для выбора терапевтических подходов деление транссексуализма на его «ядерные» и «краевые» варианты. Если первые практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются, то вторые отличаются мягкостью течения и оцени­ваются как внешне компенсированные и социально адаптированные, несмотря на сохраняющееся ощущение принадлежности к противоположному полу. Предполага­ется, что в основе «краевых» вариантов лежат менее грубые нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.

Конечно, клинические проявления нарушений половой идентичности более богаты. Не случайно поэтому включение в DSM-IV рубрики «Сексуальные рас­стройства, не специфицированные иным образом», предназначенной для кодировки сексуальных нарушений, не соответствующих критериям иных, специфических, сексуальных расстройств. Особо среди них упоминается выраженное ощущение неадекватности, касающееся сексуальных действий или других особенностей, свя­занных с представляемыми стандартами маскулинности или фемининности. Неоправданно отсутствует в DSM-IV и трансвестизм двойной роли, включенный МКБ-10 в сходную рубрику и характеризующийся переодеванием в одежду проти­воположного пола для временного переживания принадлежности к противополож­ному полу (F64.1).

В последней классификации (DSM-IV) впервые объединены все психосексуаль­ные расстройства. Сведение всех этих состояний воедино более оправданно по нескольким причинам. Во-первых, подобное объединение знаменует становление сексологии как особой отрасли знаний, а сексопатологии - как отдельной клиниче­ской дисциплины, что близко к отечественным подходам. Во-вторых, между ними Могут существовать многообразные патогенетические и патопластические взаимо­связи: например, формирование парафилий может базироваться на искажениях

100

Криминальная сексологи