15. Этиология и патогенез ожирения

Ожирение — избыточное отложение жира в жировой ткани. В настоящее вре­мя ожирение стало фактором риска многих болезней (сердечно-сосудистые расстрой­ства, диабет, онкологические заболевания и т. д.). У людей с избыточной массой после 40—50 лет увеличивается смертность на 50 % по сравнению с лицами, имею­щими нормальную массу тела.

Можно выделить три основных механиз­ма развития ожирения: 1) переедание; 2) недостаточная мобилизация жира из депо; 3) избыточное образование жира из угле­водов.

Переедание может быть связано с повы­шенной возбудимостью «пищевого центра», локализованного в гипоталамусе (централь­ное ядро — центр насыщения, вентролате-ральное ядро — центр аппетита). При его раз­дражении в эксперименте на животных вы­зывались гиперфагия и развитие гипо-таламического ожирения. Введение живот­ным ауротиоглкжозы вызывает аналогичный эффект. Диэнцефальное ожирение развивается у людей после перенесенного энцефалита, менингита, травмы головного мозга. Возбуждение пищевого центра происхо­дит при всех состояниях, которые понижа­ют уровень сахара в крови (длительная гиперсекреция инсулина). Избыточная масса тела стимулирует секрецию инсулина. У больных с ожирением, обладающих резистен-тностью к инсулину, отмечено уменьшение числа рецепторов для инсулина на жиро­вых клетках. Снижается нагрузка на (3-клетки только в результате снижения массы тела. Поэтому больным со вторич­ной формой инсулярной недостаточности ре­комендуется снизить массу тела.

Активность пищевого центра тесно связа­на со степенью растяжения желудка. Пони­жение чувствительности нервных окон­чаний в стенке желудка, отсутствие чув­ства «сытости» способствуют перееданию и развитию ожирения.

По этиологии ожирение можно подразде­лить на экзогенно-конституциональное, гипо-таламйческое и гормональное (эндокринное).

Экзогенно-конституциональное ожирение связано с конституцией человека. Это фон, который определяет возможность разви­тия ожирения при некоторых условиях. На­рушения гйпоталамической регуляции при этой форме ожирения носят функциональ­ный характер. Постоянное возбуждение пи­щевого центра, как правило, повышает ап­петит больного. У больного могут быть приобретенные с детства привычки, связан­ные с укладом жизни семьи, характером питания и т. д. Сейчас известно, что избы­точное питание ребенка первого года жизни способствует развитию гиперпластического (многоклеточного) ожирения, отличающегося особой стабильностью, увеличением объема жировых клеток, являющегося предпосылкой развития ожирения в более зрелом возрасте.

Гипоталамическое ожирение развивается при поражении области гипоталамуса после перенесенных травм черепа, при наличии внутричерепной гипертензии, при постинфек­ционных заболеваниях головного мозга, опу­холях различных отделов головного мозга.

Гормональное ожирение развивается при гипотиреозе, гиперкортицизме, гипер-инсулинизме. У больных с ожирением рань­ше и более значительно нарушается липид-ный обмен: в крови повышается содержание неэстерифицированных жирных кислот, липопротеидов очень низкой плотности, ли-попротеидов низкой плотности, наблюдаются гиперхолестеринемия, гипертриглицери-демия.

Далее нарушается углеводный обмен: развивается гипергликемия, которая стиму­лирует секрецию инсулина. При ожирении наряду с высокой секрецией инсулина начи­нает чрезвычайно активно секретироваться предшественник инсулина, малоактивный гормон — проинсулин. Секрецию инсулина и проинсулина стимулирует имеющий место при ожирении усиленный выброс глюкокор-тикоидных гормонов в кровь, а также не­гормональные вещества — повышенное со­держание в крови НЭЖК, ЛПОНП, ЛПНП.

Гиперинсулинизм, со своей стороны, уси­ливает синтез липидов. Длительная сти­муляция |3-клеток поджелудочной железы в конечном счете приводит к ее истощению, что может провоцировать развитие сахар­ного диабета.

Нарушение белкового обмена при ожи-• рении характеризуется снижением содержа­ния общего белка за счет уменьшения концентрации альбуминов. У таких больных отмечаются тромбогенные свойства крови: повышаются общая коагулирующая актив­ность крови и уровень фибриногена, сни­жается содержание гепарина, угнетается фибринолиз. Возникают частые тромбоэм-болические осложнения, атеросклероз, гипер­тоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и мозга.

У больных с ожирением может возник­нуть жировая инфильтрация (пропитывание) печени, а при нарушении протоплазмати-ческой структуры гепатоцитов — жировая дистрофия печени.

Причины жировой инфильтрации печени:

1) подавление активности гидролити­ческих и окислительных ферментов жиро­вого обмена при отравлении фосфором, мышьяком, хлороформом, вирусной ин­фекцией;

2) авитаминозы, недостаток в пище холи-на и метионина;

3) нарушение образования фосфолипидов, основной компонент которых — лецитин, обеспечивающий тонкое диспергирование жира и удаление его из печени;

4) дефицит эндогенного липотропного фактора, образующегося в мелких протоках поджелудочной железы, — липокаина;

5) усиленное поступление жирных кислот в печень при снижении синтеза гликоге­на и усилении его распада (длительное голодание, длительное стрессорное воздей­ствие, токсико-инфекционные факторы) (рис. 52).

Следствием жировой инфильтрации (дистрофии) печени может быть развитие кетоза — появление кетоновых тел (аце­тон, ацетоуксусная и р-оксимасляная кисло­ты).