19. Обезвоживание. Этиология, механизмы, варианты развития

Обезвоживание (гипогидрия, дегидрата­ция, эксикоз) развивается в тех случаях, когда потери воды превышают поступление ее в организм. При этом возникает абсо­лютный дефицит ОВТ, сопровождающийся развитием отрицательного водного баланса. Этот дефицит может быть связан с умень­шением объема внутриклеточной воды тела (ВВТ), с уменьшением объема внеклеточ­ной воды тела (ВнВТ), что практически встречается наиболее часто, а также за счет одновременного снижения объемов ВВТ и ВнВТ2 Виды обезвоживания.

Различают два вида обезвоживания:

1) обезвоживание, вызываемое первичной абсолютной нехваткой воды (водное истощение, «десикац и-я»). Этот вид обезвоживания развивается либо вследствие ограничения приема воды, либо вследствие избыточного выведения гипото­нической или вовсе не содержащей электро­литов жидкости из организма при недо­статочной компенсации потерь;

2) обез­воживание, вызываемое вслед­ствие недостатка минеральных солей в организме. Данный вид дегидратации развивается тогда, когда орга­низм теряет и недостаточно восполняет за­пасы минеральных солей. Все формы этого обезвоживания характеризуются отрицатель­ным балансом внеклеточных электролитов (и «первую очередь ионов натрия и хло­ра) и не могут быть устранены только приемом чистой воды.

При развитии обезвоживания практически важно учитывать два момента:

1) скорость потери жидкости (если дегидратация вы­звана избыточными потерями воды) и

2) ка­ким путем теряется жидкость. Эти факторы во многом определяют характер формирую­щегося обезвоживания и принципы его тера­пии: при быстрой (в течение нескольких часов) потере жидкости (например, при ост­рой высокой тонкокишечной непроходимо­сти) в первую, очередь уменьшаются объем внеклеточного водного сектора организма и содержание электролитов, входящих в его состав (прежде всего ионов натрия). Воз­мещать потерянную жидкость в этих случаях следует быстро. Основой переливаемых сред должны быть изотонические солевые раство­ры: в данном случае изотонический раствор хлорида натрия с добавлением небольшого количества белков (альбумина). Медленно (в течение нескольких дней) развивающаяся дегидратация (например, при резком снижении или полном прекращении поступления воды в организм) сопровожда­ется уменьшением диуреза и потерей зна­чительных количеств внутриклеточной жид­кости и ионов калия. Возмещение таких потерь должно быть медленным: в течение нескольких дней вводят жидкости, основным электролитным компонентом которых явля­ется хлорид калия (под контролем уровня диуреза, который должен быть близким к норме). В зависимости от скорости потерь жид­кости организмом выделяют острую дегидра­тацию и хроническую; в зависимости от преимущественной потери воды или электро­литов — гипертоническую или гипотоничес­кую дегидратацию. При потерях жидкости с эквивалентным количеством электролитов (например, плазмы крови или интерстици-альной жидкости) развивается изотоническая дегидратация. В табл. 22 представлены классифика­ции дегидратации по патогенетическому (Керпель — Фрониус) и анатомическому (Гембл) принципам. Для правильной терапевтической коррек­ции различных видов обезвоживаний организма помимо представления о причинах дегидратаций, изменения осмотической кон­центрации жидкостей и объема водных про­странств, за счет которых преимуществен­но происходит обезвоживание, необходимо знать и об изменении рН жидкости орга­низма. С этой точки зрения различают дегидратации с изменением рН в кислую сторону (например, при хронических поте­рях кишечного содержимого, панкреатичес­кого сока или желчи), в щелочную сторону (например, многократная рвота при стенозе привратника сопровождается значительными потерями НС1 и ионов калия и компенса­торным повышением содержания в крови НСО~з, что ведет к развитию алкалоза), а также дегидратацию без изменения рН жидкостных сред организма (например, обез­воживание, развивающееся при снижении поступления воды извне).

Обезвоживание в связи с первичной абсолютной нехваткой воды (водное истоще­ние, «десикация»). К развитию такого сос­тояния могут приводить:

1) алиментарное ограничение поступления воды;

2) избыточ­ные потери воды через легкие, кожу и поч­ки;

3) значительные потери гипотонической жидкости с обширных обожженных и трав­мированных поверхностей тела. О г р а ничение поступл е н и я воды. У здоровых людей ограничение или полное прекращение поступления воды в ор­ганизм происходит при чрезвычайных об­стоятельствах: у заблудившихся в пустыне, у засыпанных при обвалах и землетря­сениях, при кораблекрушениях и т. д.

Од­нако значительно чаще водный дефицит на­блюдается при различных патологических состояниях:

1) при затруднении глотания (сужение пищевода после отравления " ед­кими щелочами, при опухолях, атрезии пи щевода и др.);

2) у тяжелобольных и ос­лабленных лиц (коматозное состояние, тяже­лые формы истощения и др.);

3) у недо­ношенных и тяжелобольных детей;

4) при некоторых формах заболевания головного мозга (идиотия, микроцефалия), сопровож­дающихся отсутствием чувства жажды.

При полном прекращении поступления питательных веществ и воды (абсолютное голодание) у здорового человека возникает суточный дефицит воды в 700 мл (табл. 23). При голодании без воды организм начи­нает использовать прежде всего мобильную жидкость внеклеточного водного сектора (во­да плазмы, интерстициальная жидкость), позже используются мобильные водные резервы внутриклеточного сектора. У взрос­лого человека массой 70 кг таких резер­вов мобильной воды до 14 л (при средней суточной потребности 2 л), у ребенка мас­сой 7 кг — до 1,4 л (при средней суточной потребности 0,7 л).

Продолжительность жизни взрослого че­ловека при полном прекращении поступления воды и питательных веществ (при обычных температурных условиях внешней среды) составляет 6—8 сут. Теоретически рассчи­танная продолжительность жизни ребенка массой в 7 кг в тех же условиях в 2 раза меньше. Детский организм значительно тя­желее переносит обезвоживание по срав­нению со взрослым. При одинаковых усло­виях грудные дети на единицу поверх­ности тела, приходящейся на 1 кг массы, теряют через кожу и легкие в 2—3 раза больше жидкости. Экономия воды почками у грудных детей выражена плохо (концентра­ционная способность почек низкая, в то вре­мя как способность разводить мочу форми­руется быстрее), а функциональные резервы воды (соотношение между резервом мобиль­ной воды и суточной ее потребностью) у ребенка в 3,5 раза меньше, чем у взрос­лого. Интенсивность обменных процессов у детей намного выше. Следовательно, и потребность в воде (см. табл. 21), а также чувствительность к ее недостатку у детей существенно выше по сравнению со взрос­лым организмом.

Избыточные потери воды от гипервентиляции и усиленно­го потоотделения. У взрослых су­точная потеря воды через легкие и кожу может повышаться до 10—14 л (в нормаль­ных условиях это количество, не превы­шает 1 л). В детском возрасте особенно большое количество жидкости может терять­ся через легкие при так называемом гипер­вентиляционном синдроме, нередко ослож­няющем инфекционные и вирусные заболе­вания. При этом возникает частое глубо­кое дыхание, продолжающееся в течение значительного времени, что приводит к поте­ре большого количества чистой (почти без электролитов) воды, газовому алкалозу.

Потеря значительных количеств гипото­нической жидкости через кожу и дыхатель­ные пути может иметь место при лихо­радке, усилении потоотделения, а также при искусственной вентиляции легких, которую проводят без достаточного увлажнения дыха­тельной смеси. В результате данной формы обезвоживания (когда потери воды превыша­ют потери электролитов) повышается кон­центрация электролитов внеклеточных жид- костей организма и увеличивается их ос-молярность — гипертоническая дегидрата­ция. Концентрация натрия в плазме крови, например, может достигать 160 ммоль/л (норма 135—145 ммоль/л) и более. Увели­чивается показатель гематокрита, относи­тельно возрастает содержание белка плазмы крови (рис. 53,2). В результате повышения осмолярности плазмы развивается дефицит воды в клетках, что проявляется возбуж­дением, беспокойством, в тяжелых случаях — коматозным состоянием.

Появляются мучительное чувство жажды, сухость кожных покровов, языка и слизис­тых оболочек, повышается температура те­ла, серьезно расстраиваются функции сер­дечно-сосудистой, центральной нервной сис­темы, почек. Возникает опасное для жизни состояние.

Избыточные потери воды че­рез почки Обезвоживание от полиурии может возникнуть, например, при несахар­ном диабете (недостаточной выработке или высвобождении вазопрессина).

Чрезмерные потери воды через почки имеют место при врожденной форме полиу-рии (врожденно обусловленное снижение чувствительности дистальных канальцев и собирательных трубочек почек к вазопрес-сину), некоторых формах хронического неф­рита и пиелонефрита и т. д.

При несахарном диабете суточное коли­чество мочи с низкой относительной плот­ностью у взрослых может достигать 20 л и более. Если потеря жидкости компен­сируется, то водный обмен остается в рав­новесии, обезвоживания и расстройств осмо­тической концентрации жидкостных сред ор­ганизма не возникает. Если же потеря жид­кости не компенсируется, то в течение не­скольких часов развивается тяжелое обез­воживание с коллапсом и лихорадкой. Разви­вается прогрессирующее расстройство дея­тельности сердечно-сосудистой системы из-за сгущения крови, опасное для жизни.

Потери жидкости с обширных обожжённых и травмирован­ных поверхностей тела. Таким пу­тем возможны значительные потери воды с малым содержанием солей, т. е. гипотонич-ных. В этом случае вода из клеток и плазма крови переходят в интерстициаль-ный сектор, увеличивая его объем (рис. 53,4).' При этом содержание электролитов может не измениться (рис. 53,3). Если же по­теря воды происходит относительно медлен­но, но достигает значительных размеров, то содержание электролитов в интерстици-альной жидкости может повыситься. Обезвоживание от недостат­ка электролитов. Электролиты орга­низма обладают способностью связывать и удерживать воду. Особенно активны в этом отношении ионы натрия, калия и хлора. Поэтому потеря и недостаточное пополнение электролитов сопровождаются развитием обезвоживания. Этот вид обезвоживания продолжает развиваться при свободном при­еме чистой воды и не может быть устранен одним только введением воды без восста­новления нормального электролитного сос­тава жидкостных сред организма.