14. Терминальные состояния. Смерть клиническая и биологическая (учебник стр 27)

Основными этапами умирания являются преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Одно из центральных понятий реаниматологии — понятие о клинической смер­ти как о конечном, но обратимом этапе умирания, как о состоянии, которое пере­живает организм в течение нескольких ми­нут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, од­нако даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые из­менения. Продолжительность клинической смерти определяется тем временем, кото­рое переживает кора головного мозга в от­сутствие кровообращения и дыхания. В ус­ловиях нормотермии срок клинической смер­ти у человека не превышает 3—4 мин, мак­симум — 5—6 мин при быстром умирании на фоне внезапно возникшей, например фибрил-ляции желудочков у относительно сохран­ного до этого момента человека, т. е. когда не тратятся силы организма на борьбу с длительным истощающим умиранием. В по­следнем случае период обратимой (клини­ческой) смерти может практически отсутствовать. Необратимые изменения в мозге могут наступить с последним сокращением сердца, а иногда даже ранее. Многое зависит и от температуры окружающей среды. Известны случаи утопления в холодной воде, когда на фоне сохраняющихся сокращений сердца температура тела утопающего успевала сни­зиться на несколько градусов и в после­дующем, его удавалось успешно реанимиро­вать даже через 15—30 мин после извле­чения из воды. Вслед за клинической наступает смерть биологическая, представляющая собой необ­ратимое состояние, когда оживление орга­низма как целого уже невозможно, а вос­становление отдельных его функций (на­пример, сердечной деятельности) с помощью реанимационных мероприятий теряет смысл.

15. Основные принципы оживления организма.

Сущность реанимационных мероприятий сводится к возобновлению циркуляции окси-генированной крови в организме, в кото­ром еще не наступили необратимые изме­нения, с помощью искусственного кровбоб-ращения и искусственного дыхания до тех пор, пока не восстановятся самостоятель­ная сердечная деятельность и дыхание, способные в дальнейшем обеспечить доставку организму необходимого количества кислоро­да:

На страницах учебника патофизиологии нет необходимости описывать методику 'про­ведения реанимационных мероприятий. Сле­дует лишь подчеркнуть, что фактор времени в реаниматологии является одним из веду­щих и определяющих конечный исход реа­нимации. Вот почему чрезвычайно важно, чтобы первичная реанимация начала прово­диться как можно быстрее после констата­ции клинической смерти и не только врачом-реаниматологом, но и врачом любой специ­альности, медсестрой или любым обученным человеком с помощью мероприятий, не тре­бующих специальной аппаратуры и условий их проведения (непрямой массаж сердца, ис­кусственное дыхание изо рта в рот. и др.). Последовательность проведения реанима­ционных мероприятий, в том числе и до­полнительных/к указанным выше, опреде­ляется сложившейся ситуацией. Как уже отмечалось, лечение терминальных состоя­ний (т. е. пограничных между жизнью и смертью) в условиях больничного стациона­ра необходимо начинать на более ранних этапах умирания, когда профилактика кли­нической смерти дает, несомненно, лучшие конечные результаты, чем ее лечение. При своевременном проведении реанима­ционных мероприятий восстановление функ­ций организма происходит в основном в об­ратном порядке по отношению к процессу умирания. Органы и системы, филогенети­чески более древние, восстанавливаются раньше, чем системы молодые, обладаю­щие сложными функциями. Например, сер­дечная деятельность в процессе умирания прекращается чаще всего последней, а при оживлении она восстанавливается первой. Сроки возобновления самостоятельного дыха­ния имеют большое значение для восста­новления функций коры головного мозга и, следовательно, для успеха реанимации в це­лом.

После восстановления функции дыхатель­ного центра продолговатого мозга происхо­дит постепенное восстановление и других бульварных центров и центров ствола мозга • — появляется реакция зрачков на свет и роговичный рефлекс, восстанавливается мышечный тонус. По мере восстановления функции подкорковых образований появля­ется реакция на боль, прекращаются судо­роги, нормализуется деятельность сердечно­сосудистой системы, обмена веществ. Первые проблески сознания свидетельствуют о начав­шемся восстановлении функций коры голов­ного мозга, дальнейшая полноценная дея­тельность которой зависит от того, насколь­ко удалось уберечь корковые клетки от гу­бительного влияния гипоксии. Предсказать прогноз восстановления корковых функций и, следовательно, определить перспективы оживления можно с высокой степенью досто­верности по быстроте восстановления био­электрической активности головного мозга после оживления и скорости нормализации ритмов на электроэнцефалограмме.

С момента восстановления сердечной дея­тельности существенные изменения претер­певают и обменные процессы. Неэконом­ный анаэробный путь расщепления углево­дов вновь переходит в окислительный. С возобновлением кровообращения накопив­шиеся в тканях 1 за период клинической смерти недоокисленные продукты обмена на­чинают вымываться в кровяное русло, в связи с чем в начале восстановительного периода углубляется ацидоз. Нормализация обменных процессов в организме происходит в разные сроки — от 9—12 ч до нескольких суток в зависимости от тяжести перене­сенной гипоксии.

Поскольку возможность самостоятельного выхода из терминального состояния эволюцией не предусмотрена, организм в раннем постреанимационном периоде находится в ус­ловиях нарушенных систем гомеостаза и крайне несовершенной адаптационной систе­мы. Все это создает предпосылки для раз­вития вторичной гипоксии, которая может задержать процесс восстановления и даже полностью его нарушить, т. е. привести к отсроченной гибели. Другими словами, необ­ратимые процессы в организме могут фор­мироваться не только во время умирания и клинической смерти, но и после оживления. Итак, оживленный организм находится в особом патологическом состоянии, которое в настоящее время называют постреанимаци­онной болезнью и рассматривают как само­стоятельную нозологическую форму. Следует еще раз подчеркнуть, что в ее генезе при­нимают участие не только перечисленные выше патологические процессы, являющиеся следствием перенесенного терминального сос­тояния (гипоксия, ацидоз, интоксикация ток­сическими продуктами нарушенного обмена), но и патологические процессы, возникающие уже в постреанимационном периоде (отек головного мозга и легких, нарушения и из­вращения функций ЦНС, печени, почек, эндокринной системы, свертывающей систе­мы крови и др.). Особенно длительное вре­мя страдает и не восстанавливается пол­ностью ЦНС. При этбм в клетках тканей мозга можно обнаружить нарушение мем­бранной проницаемости, молекулярной структуры и физико-химических свойств бел­ка. Лечение постреанимационной болезни должно проводиться в соответствии с ее стадийностью с помощью комплекса специ­альных терапевтических мероприятий. Про­филактика, а также активное и своевре­менное лечение этой болезни позволяют сохранить жизнь многим больным, даже перенесшим значительную по продолжитель­ности клиническую смерть.