не разобрано / 81 БИЛЕТ ОТВЕТЫ

Билет № 70	Билет № 70	Билет № 70
1. Госпитальные (внутрибольничные) инфекции и их возбудители. Внутрибольничная инфекция — это инфекция, зара¬жение которой происходит в больничных учреждениях: наслаиваясь на основное за¬болевание, она утяжеляет клиническое те¬чение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболе¬вания, нередко приводя к смерти больного. Внутрибольничная инфекция (ВБИ) явля¬ется одной из форм ятрогенных, т. е. связан¬ных с медицинскими вмешательствами, за¬болеваний. Возбудителями ВБИ могут быть патогенные микробы, например, в случаях госпитализации инфекционного больного в соматические отделения, неправильной или несовершенной изоляции больных в инфекционных отделениях, заноса возбу-дителей в больницы посетителями во время эпидемий. Клиническая микробиология — это раздел медицинской микробиологии, изучающий взаимоотношения, складывающиеся между макро- и микроорганизмами в норме, при патологии, в динамике воспалительного процесса с учетом проводимой терапии до констатации клиницистом состояния кли¬нического или полного выздоровления. Задачи клинической микробиологии близки к тем задачам, которые стоят перед медицинс¬кой микробиологией. Их специфика определя¬ется лишь тем, что клиническая микробиоло¬гия исследует одну группу микробов— УПМ, одну группу заболеваний — оппортунистичес¬кие инфекции и одну антропогенную экосис¬тему — больничные учреждения. Исходя из этого, задачами клинической микробиологии являются: 1. Изучение биологии и роли УПМ в этио¬логии и патогенезе ГВЗ человека. 2. Разработка и использование методов микробиологической диагностики, специфи¬ческой терапии и профилактики микробных заболеваний, встречающихся в неинфекци¬онных стационарах. 3. Исследование микробиологических ас¬пектов проблем ВБИ, дисбактериоза, лекарс¬твенной устойчивости микробов. 4. Микробиологическое обоснование и контроль за антимикробными мероприятия¬ми в больничных стационарах.	2. Микробиология и иммунология народному хозяйству и медицине. Микробиологическая и иммуноаллергологическая биотехнология. Использование микроорганизмов для получения пищевых и кормовых продуктов, химических реактивов и лекарственных препаратов. Применение в сельском хозяйстве, при выщелачивании металлов из руд, очистке стоков и получении топлив. В сельском хозяйстве сапрофитные бактерии обогащают почву солями аммония, азотной и азотистыми кислотами, доступными для высших растений. (Это нитрифицирующие бактерии, азотофиксирующие и клубеньковые бактерии). Благодаря симбиозу с бактериями, бобовые играют важную роль в севооборотах, обеспечивая устойчивые урожаи. Бактерии можно выращивать на дешевом сырье, отходах производства. Это особенность используется в народном хозяйстве - в микробиологической промышленности. Их используют для производства разнообразных органических веществ: столового уксуса, получают ферменты, лекарства и другие ценные вещества. Их используют в текстильной, кожевенной промышленности (вымачивание льна, кожи), в медицине. Биотехнология — это использование организмов, биологических систем или биологических процессов в промышленном производстве. В биотехнологии применяются не только микроорганизмы. Фактически, любое производство, в основе которого лежит биологический процесс, можно рассматривать как биотехнологию. Сюда же можно включить генную инженерию и клонирование сельскохозяйственных растений и животных. Примеры биотехнологий приведены на рисунке. В биотехнологии активно применяются принципы сдачи нулевого отчета, так как сдача нулевого отчета позволяет наиболее полно оценить сильные и слабые стороны проектов в биотехнологии. Биотехнология позволяет не только получать важные для человека продукты, например этиловый спирт, пиво или гормон инсулин. Примерами биотехнологий являются также очистка сточных вод, переработка твердых отходов или выявление загрязнения с использованием биосенсоров. Здесь более важен процесс, чем конечный продукт. Микробиологическая биотехнология напрямую либо опосредованно влияет на продуктивность почв, пищевую безопасность, изменения климата, стабильность окружающей среды, а также на качество жизни.	3. В лабораторию поступила мокрота больного с патологическим процессом в легких. Наметить план лабораторных исследований. Исследования мокроты Показания к исследованию мокроты. Исследование мокроты должно производиться во всех случаях, когда имеется поражение дыхательных органов, причем в ряде случаев оно является решающим для постановки диагноза (обнаружение палочек Коха при подозрении на туберкулез, друз и мицелия актиномикоза или крючьев эхинококка при соответствующем паразитарном заболевании, фузо-спирохетоза при гангрене легких. План исследования мокроты. Лабораторное исследование начинается с макроскопического изучения мокроты, которое позволяет установить целый ряд составных элементов, видимых простым глазом. Это могут быть мелкие прожилки крови, слепки фибрина, иногда обрывки легочной ткани, кусочки хрящей; если в дальнейшем имеется в виду исследование на туберкулезную палочку, важно взять для него гнойный комочек или, еще лучше, так называемые чечевицы или линзы Коха; при подозрении на актиномикоз исследование приобретает смысл только в том случае, если будут найдены зерна его. Бактериоскопия. Для изучения бактериальной флоры в мокроте следует размазать ее на стекле, высушить, зафиксировать и окрасить. Приготовление препарата производится следующим образом. Несколько комочков мокроты, наиболее гнойных, а при подозрении на туберкулез - содержащих так называемые чечевицы Коха, переносятся препаровальной иглой на безукоризненно чистое предметное стекло (игла должна быть прокалена над пламенем горелки во избежание переноса ею микробов). Затем сверху накладывается второе предметное стекло с таким расчетом, чтобы оно прикрывало нижнее приблизительно на 1/2-3/4, для того чтобы части обоих стекол, захватываемые пальцами, оставались свободными от мокроты. Держа одно стекло в левой руке, а другое в правой (за чистые участки), разнимают их по прямой линии параллельно поверхности стекол до тех пор, пока слой мокроты на каждом из стекол не получится вполне равномерным. Если при этом он окажется чересчур толстым, проще всего взять еще одно чистое стекло, чтобы мокрота оказалась распределенной не на двух, а на трех стеклах. Оба полученные мазка высушиваются на воздухе (защищать от мух!), или на батарее парового отопления, или, наконец, высоко над пламенем горелки. Фиксация препарата производится путем троекратного медленного проведения через верхнюю (наиболее горячую) часть пламени спиртовки. Окраска мокроты производится обычно одним из следующих трех способов: окраска разведенным фуксином - для общей ориентировки в препарате, окраска по Граму - для установления вида бактерий и окраска туберкулезных палочек. Из бактерий, встречающихся в мокроте и обнаруживаемых при окраске по Граму, практическое значение имеют следующие виды их: 1. Пневмококк, или ланцетовидный капсульный диплококк Френкель-Вексельбаума, встречается главным образом при крупозной пневмонии, но может быть обнаружен и при лобулярной пневмонии и иногда, как дополнительная инфекция, при туберкулезе. Это парный кокк, не имеющий правильной круглой формы, а заостряющийся кнаружи и закругленный кнутри («пламя свечи»), грам-положителен. В свежей мокроте удается видеть капсулу в виде светлого ободка. Значительный практический интерес, в связи с серотерапией пневмоний, представляет изучение типа, к которому относится пневмококк. В настоящее время установлено существование четырех типов пневмококка, морфологически неотличимых. Диагноз ставится путем заражения животных и последующей реакции агглютинации. Пневмококки, относящиеся к I, II, и III типам, агглютинируются только сыворотками соответствующей группы. Тип IV неоднороден и обозначается как тип X. Определение типа пневмококка, помимо реакции атглютинации, ориентировочно производится также более простым, но и менее точным способом Нейфельда (Neufeld), основанным на появлении феномена набухания капсулы. Техника способа в основном такова. На предметное стекло наносятся три частицы мокроты, затем к каждой из них прибавляется по петле одной из агглютинирующих сывороток (типа I, II и III) и по одной петле синьки Леффлера. Стекло кладется на 10-15 минут во влажную камеру. Затем каждая частица мокроты накрывается покровным стеклом и рассматривается под микроскопом. Набухание капсулы будет происходить только в том препарате, к которому прибавлена сыворотка, агглютинирующая данный тип пневмококка. 2. Пневмобациллы (или диплобациллы Фридлендера) могут также являться возбудителями крупозной пневмонии, ухудшая течение заболевания и прогноз, но иногда встречаются и при лобулярной пневмонии. Это довольно толстые парные палочки с за- кругленными концами, заключенные в капсулу, грам-отрицательны. 3. Веретенообразная палочка (Вас. fusiforalis) и спирохета, встречаясь одновременно, считаются возбудителями гангрены легкого. Вас. fusiformis - довольно длинная грам-отрицательная палочка, заостряющаяся по направлению к концам, нередко с просветом в центральной части. Спирохеты также грам-отрицательны, очень нежны, форма завитков неправильная, количество их 2-3. 4. Стафилококки и стрептококки нередко находятся в мокроте больных с абсцессом легких, возбудителем которого они в ряде случаев и являются. Они грам-положительны. Нужно иметь в виду, что единичные стрептококки могут встретиться в любой мокроте. 5. Бациллы инфлуэнцы, катаральный микрококк, micrococcus tetragenes, Вас. pyocyaneus встречаются реже, нахождение их в мокроте имеет меньшее значение. Посев. Во всех подозрительных на туберкулез случаях, где повторное тщательное бактериологическое исследование остается безрезультатным, следует произвести посев мокроты на одну из специальных сред. Рост палочек может продолжаться в течение срока от 7 дней до 3 месяцев. Кроме туберкулеза, посев мокроты производится и при острых инфекциях с целью выявления возбудителя или более точного выяснения его характера, например при крупозной пневмонии для определения типа пневмококка, что имеет большое значение для оценки случая. Для посева мокрота должна быть собрана в стерильную баночку, которая должна тотчас же после каждого выделения мокроты закрываться. Предварительно больному следует прополоскать рот свежекипяченой водой. Опыты на животных. В случаях, где клиническая картина вызывает настойчивое подозрение на туберкулез, а ни бактериоскопическое исследование, ни посев не подтверждают диагноза, можно прибегнуть к заражению животного - биологическая проба. Оно оказывается необходимым, кроме того, в случаях, где бактериоскопическое исследование обнаруживает кислотоустойчивые палочки, а оснований подозревать туберкулез нет. Опыт производится на морских свинках.

Билет № 71	Билет № 71	Билет № 71
1. Инфекционные «болезни цивилизации» (легионеллез, псевдотуберкулез, ВИЧ-инфекция). Легионеллёз («болезнь легионеров»; др. названия — питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция, лихорадка форта Брэгг) — сапронозное острое инфекционное заболевание, обусловленное различными видами микроорганизмов, относящихся к роду Legionella, протекающее, как правило, с выраженной лихорадкой, общей интоксикацией, поражением легких, центральной нервной системы, органов пищеварения, возможно развитие синдрома полиорганной недостаточности. Морфологически легионеллы представляют собой грамотрицательные аэробные палочки, способные длительно сохраняться в окружающей среде. Часто легионеллы имеют заостренные концы. Капсул они не образуют. Иногда палочки могут окрашиваться грамположительно, однако клеточная стенка легионелл имеет типичное грамотрицательное строение. Легионеллы оксидаза- и каталазаположительны, гидролизуют гиппурат натрия и желатин, не восстанавливают нитраты и мочевину. Из углеводов легионеллы гидролизуют только крахмал. Патогенность легионелл связана с образованием двух токсинов (цитотоксина и токсина, летального для лабораторных мышей), а также с образованием ряда других белков, липополисахарида и некоторых ферментов, обеспечивающих проникновение возбудителя и его распространение (протеинкиназы, фосфолипазы C и легиолизина). Основные пути передачи легионеллёза—воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционеры воздуха, ванна, ультразвуковые распылители воды, увлажнители систем искусственной вентиляции лёгких, фонтаны и т. п.). Диагностика. Серологические методы: Материал: Мокрота, промывные воды бронхов, плевральный экссудат, кровь. Бактериологический метод сложен и проводится в специализированных лабораториях (см. этиология). Лечение. Легионеллы высокочувствительны к эритромицину, левомицетину, ампициллину, малочувствительны к тетрациклину и совершенно нечувствительны к пенициллину и цефалоспоринам. Профилактика. Санитарная охрана водоисточников и обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекция душевых помещений и установок. Больных помещают в отдельные палаты. Проводят текущую дезинфекцию мокроты и других выделений больного. Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка, иерсиниоз) — острое инфекционное сапрозоонозное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением тонкого кишечника, печени, нередко скарлатиноподобной сыпью. Основной путь заражения — алиментарный. Возбудитель — грамотрицательная бактерия Yersinia pseudotuberculosis. Возбудитель псевдотуберкулёза ( Yersinia pseudotuberculosis ) — подвижные овоидные палочки, в молодых культурах имеющие выраженную тенденцию к биполярному окрашиванию. Они образуют нечётко выраженное капсульное вещество. Псевдотуберкулез - это кишечные сапрозооноз, вызываемый иерсиниями, характеризующийся поражением желудочно-кишечного тракта, выраженной токсико-вазарной симптоматикой и наклонностью (наиболее выраженной при псевдотуберкулезе) к генерализованному течению. Оба заболевания имеют отчетливо выраженную тенденцию индуцировать развитие иммунопатологии. Этиология. Возбудители псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberculosis) относятся к семейству кишечных бактерий, родуУегз^а. Иерсинии представляют собой грамотрицательные палочки, которые растут как на обычных, так и на обедненных питательными веществами средах. Последние используются при бактериологическом исследовании по методу Петерсона и Кука (1963). Многие штаммы иерсиний продуцируют экзотоксин (термостабильный энтеротоксин). При разрушении бактерий выделяется эндотоксин. Иерсинии обладают также способностью кадгезии, инвазии и внутриклеточному размножению. Инвазивные свойства у Y. pseudotuberculosis выражены в большей степени, чем у Y. entero-colitica. Эпидемиология. Иерсинии широко распространены в природе. Их обнаруживали в почве, воде, выделяли из организма многих видов животных. Однако основным резервуаром возбудителя в природе, очевидно, являются мелкие грызуны, которые, обсеменяя различные объекты внешней среды, пищевые продукты, воду, способствуют распространению инфекции среди других животных. Другим резервуаром иерсиний является почва. Частое обнаружение в ней возбудителей болезней связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у иерсиний сапрофитических свойств. На основании этого заболевание может быть отнесено к сапрозоонозам. При псевдотуберкулезе основными источниками инфекции являются синантропные и дикие грызуны. Человек, как правило, источником псевдотуберкулеза не является. Основной путь распространения инфекции - пищевой. К факторам передачи Y. pseudotuberculosis относятся овощные блюда (салаты из капусты, моркови и др.) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Водный путь передачи имеет несравненно меньшее значение. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Патогенез. Входными воротами для возбудителей псевдотуберкулеза служит желудочно-кишечный тракт. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований. В подвздошной кишке развивается различной выраженности воспалительный процесс-терминальный илеит. По лимфатическим сосудам иерсиний проникают в мезентериальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка. На фоне инфекционно-воспалительных изменений развиваются токсический и токсико-вазарный (парез вазамоторов) процессы, связанные с токсинемией. На этом этапе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться. При длительном нахождении иерсиний и их токсинов в крови и органах больного происходит сенсибилизация организма. У части больных, как правило, с фенотипом HLA-B27, иерсиниоз и псевдотуберкулез могут явиться толчком к возникновению иммунопатологических реакций и состояний. Заключительное звено патогенеза - освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению. Развитие специфического иммунитета при псевдотуберкулезе происходит медленно и он не является достаточно прочным, с чем связано нередкое развитие обострений и рецидивов болезни. Клиника. Продолжительность инкубационного периода при псевдотуберкулезе-от 3 до 21 дня. Диагностика Из клинических признаков наибольшее диагностическое значение имеет сочетание синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и «внекишечной» токсико-вазарной симптоматики. Основными материалами для бактериологического исследования служат испражнения, кровь, цереброспинальная жидкость, резецированные лимфатические узлы и червеобразный отросток. Для определения присутствия псевдотуберкулезных антигенов в фекалиях и другом материале используют иммуноферментный анализ (ИФА). Серологическая диагностика имеет большое значение для подтверждения не только клинического диагноза, но и этиологической роли выделенных иерсиний. Она осуществляется с помощью РА и РНГА методом парных сывороток. Исследуют сыворотки крови, взятые в начале и на 3-й неделе болезни. Диагностическим для РА считается титр антител 1:80 и выше, а для РНГА-1:160 и выше. Определенное значение в диагностике имеет также гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов. Лечение. В качестве этиотропных средств применяют антибиотики, сульфаниламиды и химиопрепараты.	2. Нормальная микрофлора человека ее значение для жизнедеятельности организма и его здоровья. Способы восстановления микрофлоры. Экология. Организм человека заселен (колонизирован) более чем 500 ви¬дов микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору человека, находящихся в состоянии равновесия (эубиоза) друг с другом и организмом человека. В норме микроорганизмы отсутству¬ют в легких и матке. Различают нормальную микрофлору кожи, слизистых оболочек рта, верхних дыхательных путей, пищева¬рительного тракта и мочеполовой системы. Среди нормальной микрофлоры выделяют резидентную и транзиторную микрофлору. Резидентная (постоянная) облигатная микрофлора представ¬лена микроорганизмами, постоянно присутствующими в орга¬низме. Транзиторная (непостоянная) микрофлора не способна к длительному существованию в организме. Микрофлора кожи имеет большое значение в распростране¬нии микроорганизмов в воздухе. На коже и в ее более глубоких слоях (волосяные мешочки, просветы саль¬ных и потовых желез) анаэробов в 3—10 раз больше, чем аэро¬бов. Кожу колонизируют пропионибактерии, коринеформные бак¬терии, стафилококки, стрептококки, дрожжи Pityrosporum, дрож-жеподобные грибы Candida, редко микрококки, Мус. fortuitum. На 1 см2 кожи приходится менее 80 000 микроорганизмов. В норме это количество не увеличивается в результате действия бактери¬цидных стерилизующих факторов кожи. В верхние дыхательные пути попадают пылевые час¬тицы, нагруженные микроорганизмами, большая часть которых задерживается в носо- и ротоглотке. Здесь растут бактероиды, ко-ринеформные бактерии, гемофильные палочки, пептококки, лактобактерии, стафилококки, стрептококки, непатогенные нейссерии и др. Трахея и бронхи обычно стерильны. Микрофлора пищеварительного тракта является наиболее представительной по своему качественному и количе¬ственному составу. При этом микроорганизмы свободно обита¬ют в полости пищеварительного тракта, а также колонизируют слизистые оболочки. В полости рта обитают актиномицеты, бактероиды, бифи-цобактерии, эубактерии, фузобактерии, лактобактерии, гемофиль¬ные палочки, лептотрихии, нейссерии, спирохеты, стрептококки, стафилококки, вейлонеллы и др. Обнаруживаются также гри¬бы рода Candida и простейшие. Ассоцианты нормальной микро¬флоры и продукты их жизнедеятельности образуют зубной налет. Микрофлора желудка представлена лактобациллами и дрож¬жами, единичными грамотрицательными бактериями. Она не¬сколько беднее, чем, например, кишечника, так как желудоч¬ный сок имеет низкое значение рН, неблагоприятное для жиз¬ни многих микроорганизмов. При гастритах, язвенной болезни желудка обнаруживаются изогнутые формы бактерий — Helicobacter pylori, которые являются этиологическими факто¬рами патологического процесса. В тонкой кишке микроорганизмов больше, чем в желуд¬ке; здесь обнаруживаются бифидобактерии, клостридии, эубактерии, лактобациллы, анаэробные кокки. Наибольшее количество микроорганизмов накапливается в толстой кишке. В 1 г фе¬калий содержится до 250 млрд микробных клеток. Около 95 % всех видов микроорганизмов составляют анаэробы. Основными представителями микрофлоры толстой кишки являются: грамположительные анаэробные палочки (бифидобактерии, лактобацил¬лы, эубактерии); грамположительные спорообразующие анаэроб¬ные палочки (клостридии, перфрингенс и др.); энтерококки; грамотрицательные анаэробные палочки (бактероиды); грамотрицательные факультативно-анаэробные палочки (кишечные палоч¬ки и сходные с ними бактерии. Микро¬флора толстой кишки — своеобразный экстракорпораль¬ный орган. Она является антагонистом гнилостной микрофлоры, так как продуцирует молочную, уксусную кислоты, антибиоти¬ки и др. Известна ее роль в водно-солевом обмене, регуляции газового состава кишечника, обмене белков, углеводов, жирных кислот, холестерина и нуклеиновых кислот, а также продукции биологически активных соединений — антибиотиков, витаминов, токсинов и др. Морфокинетическая роль микрофлоры заключа¬ется в ее участии в развитии органов и систем организма; она принимает участие также в физиологическом воспалении сли¬зистой оболочки и смене эпителия, переваривании и детокси-кации экзогенных субстратов и метаболитов, что сравнимо с функцией печени. Нормальная микрофлора выполняет, кроме того, антимутагенную роль, разрушая канцерогенные вещества. Пристеночная микрофлора кишечника колонизирует слизис¬тую оболочку в виде микроколоний, образуя своеобразную био¬логическую пленку, состоящую из микробных тел и экзополи-сахаридного матрикса. Экзополисахариды микроорганизмов, на¬зываемые гликокаликсом, защищают микробные клетки от раз¬нообразных физико-химических и биологических воздействий. Слизистая оболочка кишечника также находится под защитой биологической пленки. Важнейшей функцией нормальной микрофлоры кишечника является ее участие в колонизационной резистентнос¬ти, под которой понимают совокупность защитных факторов организма и конкурентных, антагонистических и других особен¬ностей анаэробов кишечника, придающих стабильность микро¬флоре и предотвращающих колонизацию слизистых оболочек посторонними микроорганизмами. Состояние эубиоза — динамического равнове¬сия нормальной микрофлоры и организма чело¬века — может нарушаться под влиянием факто¬ров окружающей среды, стрессовых воздействий, широкого и бесконтрольного применения анти¬микробных препаратов, лучевой терапии и хими¬отерапии, нерационального питания, оператив¬ных вмешательств и т. д. В результате нарушается колонизационная резистентность. Аномально размножившиеся транзиторные микроорганиз¬мы продуцируют токсичные продукты метабо¬лизма — индол, скатол, аммиак, сероводород. Состояния, развивающиеся в результате утраты нормальных функций микрофлоры, называются дисбактериозом и дисбиозом. При дисбактериозе происходят стойкие количест¬венные и качественные изменения бактерий, входящих в состав нормальной микрофло¬ры. При дисбиозе изменения происходят и среди других групп микроорганизмов (виру¬сов, грибов и др.). Дисбиоз и дисбактериоз могут приводить к эндогенным инфекция¬ми. Дисбиозы классифицируют по этиологии (грибковый, стафилококковый, протейный и др.) и по локализации (дисбиоз рта, кишки, влагалища и т. д.). Изменения в составе и функциях нормальной микрофлоры сопро¬вождаются различными нарушениями: разви¬тием инфекций, диарей, запоров, синдрома мальабсорбции, гастритов, колитов, язвенной болезни, злокачественных новообразований, аллергий, мочекаменной болезни, гипо- и гиперхолестеринемии, гипо- и гипертензии, кариеса, артрита, поражений печени и др. Нарушения нормальной микрофлоры чело¬века определяются следующим образом: 1. Выявление видового и количественного со¬става представителей микробиоценоза определенного биотопа (кишки, рта, влагалища, кожи и т. д.) — путем высева из разведений исследу¬емого материала или путем отпечатков, смыва на соответствующие питательные среды (среда Блаурокка — для бифидобактерий; среда МРС-2 — для лактобактерий; анаэробный кровя¬ной агар — для бактероидов; среда Левина или Эндо — для энтеробактерий; желчно-кровяной агар — для энтерококков; кровяной агар — для стрептококков и гемофилов; мясопептонный агар с фурагином — для синегнойной палочки, среда Сабуро — для грибов и др.). 2. Определение в исследуемом материале микробных метаболитов — маркеров дисбио-за (жирных кислот, гидроксижирных кислот, жирнокислотных альдегидов, ферментов и др.). Например, обнаружение в фекалиях бета-аспартил-глицина и бета-аспартиллизина свидетельствует о нарушении кишечного микробиоценоза, так как в норме эти дипеп-тиды метаболизируются кишечной анаэроб¬ной микрофлорой. Для восстановления нормальной микро¬флоры: а) проводят селективную деконтами-нацию; б) назначают препараты пробиотиков (эубиотиков), полученные из лиофильно вы¬сушенных живых бактерий — представителей нормальной микрофлоры кишечника — би¬фидобактерий (бифидумбактерин), кишеч¬ной палочки (колибактерин), лактобактерий (лактобактерин) и др. Пробиотики — препараты, оказывающие при приеме per os нормализирующее действие на организм человека и его микрофлору.	3. При поступлении пациента в приемное отделение врач отметил у больного сухой кашель, увеличение печени и подмышечных узлов, которые были мало болезненны и имели четкие контуры. Был поставлен предварительный диагноз туляремия (?). Однако при посеве содержимого бубона на желточную среду Мак-Коя чистую культуру Francisella tularensis выделить не удалось. Можно ли исключить туляремию? Как следует провести лабораторную диагностику? Следует сделать бактериологический посев. Или заразить мышку.
Билет № 72	Билет № 72	Билет № 72
1. Дисбактериозы, роль различных микроорганизмов в их развитии и предрасполагающие условия. Дисбактериоз кишечника – это изменение качественного состава и популяционного уровня симбиотической микрофлоры кишечника, возникающее под воздействием различных факторов, в том числе нерационального применения антибиотиков. В норме кишечник заселён различными микроорганизмами, выполняющими очень важные, жизненно необходимые функции для организма в целом. Эти микроорганизмы называют нормальной микрофлорой (нормофлорой) кишечника. Наиболее известные представители нормофлоры — бифидобактерии и лактобактерии, но помимо них есть анаэробные стрептококки, кишечная палочка, энтерококки и др. Все они существуют в хорошо организованном, взаимозависимом сообществе, сбалансированном по количественному и качественному состав Изменение количественного и качественного состава его микрофлоры кишечника, которое влечёт за собой целый ряд болезненных изменений во всём организме, называется дисбактериозом. Нормальная микрофлора кишечника человека: Кишечная палочка — 106-107 Споровые анаэробы — 103-105 Лактобациллы — 106 и выше Бифидобактерии — 107 и выше Патогенная и условно патогенная микрофлора Staphylococcus — до 103 Enterococcus — до 103 Streptococcus — до 103 Candida albicans — до 103 Proteus mirabilis — 102-103 Proteus vulgaris — 102-103 Патогенные микробы- семейство кишечных, Salmonella, Shigella, Yersinia — 0 Кишечная палочка со слабыми ферментативными свойствами до10% Гемолизирующая кишечная палочка — 0 Лактозо-негативные энтеробактерии, cloacae — 103 Условно патогенные Грам-отрицательные микроорганизмы — 102-103 Klebsiella pneumoniae, enterobacter aerogenes, oxytoca, agglomerans — до 103 Listeria monocytogenes, providencia rettgeri, alcalifaciens, stuartii — до 102 Aeromonas, pasteurella, citrobacter freundii, diversus, hafnia alvei — до 102 Для регуляции кишечной микробной флоры решающее значение имеют нормальное состояние функций желудка и других органов пищеварения. При снижении или отсутствии соляной кислоты в содержимом желудка, а также при ослаблении ферментных систем других органов пищеварения происходит изменение бактериальной флоры. Следствием этого является заселение желудка и проксимального отдела тонкой кишки различными микроорганизмами. Другой причиной заселения тонкой кишки микробами может быть изменение условий естественной среды, которая вследствие патологического процесса становится благоприятной для их выживания и размножения. Большое значение имеют снижение общей резистентности макроорганизма, дефицит витаминов, белковое голодание, изменение климата, сезон года и другие факторы. Особенно большое значение приобретает лекарственный дисбактериоз кишечника, возникающий при лечении антибактериальными препаратами. Нарушение симбионтного равновесия в микрофлоре кишечника может происходить под влиянием антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и туберкулостатических средств. Развитие лекарственного дисбактериоза кишечника зависит не только от нарушения эубиотического равновесия, но и от других побочных действий лекарств, прежде всего токсических и аллергических. Токсическое повреждение кишечника, а также его сенсибилизация создают благоприятные условия для нарушения эубиотического равновесия в кишечнике. Антибактериальные препараты, в частности антибиотики широкого спектра действия, могут частично или полностью подавлять кишечную микрофлору, создавать резистентные штаммы, способствовать суперинфекции и полигиповитаминозу. В результате нарушается симбионтное равновесие как между отдельными микробными видами, так и между микрофлорой и .макроорганизмом, что ведет к лекарственному дисбактериозу кишечника. Выделяют 3 формы дисбактериоза: 1) компенсированную форму, когда организм не реагирует патологическим процессом на нарушение нормального состава симбионтов, 2) субкомпенсированную форму, когда в результате дисбактериоза возникают локальные воспалительные процессы, и 3) декомпенсированную форму, при которой происходит генерализация дисбактериоза и образование метастатических воспалительных очагов в различных паренхиматозных органах с интоксикацией, а иногда исходом в сепсис.	2. Формы взаимоотношения между микробами. Антибиотики разной природы, фитонициды, принципы их поиска и применения. Экология. ТИПЫ БИОТИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИИ МИКРООРГАНИЗМОВ Из огромного числа микроорганизмов, встречающихся в природе, только незначительная часть болезнетворна. В про¬цессе многовековой эволюции одни виды микробов, приспосо¬бившись к извлечению пищевых ресурсов из неживой при¬роды, до сего времени остаются свободноживущими, другие виды постепенно адаптировались к сожительству с животны¬ми или растениями и за счет их получают питательные ве¬щества. Мутуализмом называют такое сожительство, когда оба симбионта — хозяин и микроб — получают взаимную вы¬году. Некоторые виды бактерий, обитая в кишечнике, проду¬цируют витамины, которые используются в организме жи¬вотных для биокаталитических реакций. Комменсализм (франц. commensae — сотрапезник) — такая форма сожительства, когда один из симбионтов (в данном случае микроб) живет за счет хозяина, пользуется его защитой, но не причиняет хозяину никакого вреда. Паразитизм (parasitos — нахлебник)—такая форма сожительства, когда микробы-паразиты питаются компонен¬тами тканей хозяина, при этом причиняют ему вред, вызывая инфекционную болезнь. Такие микроорганизмы называются патогенными. Антибиотики — химиотерапевтические вещества, продуцируемые микроорганизмами, животными клетками, растениями, а также их производные и синтетические продукты, которые обладают избирательной спо¬собностью угнетать и задерживать рост микроорганизмов, а также подавлять развитие злокачественных новообразований. За тот период, который прошел со времени открытия П.Эрлиха, было получено более 10 000 различных антибиотиков, по¬этому важной проблемой являлась систематизация этих препа¬ратов. В настоящее время существуют различные классификации антибиотиков, однако ни одна из них не является общеприня¬той. В основу главной классификации антибиотиков положено их химическое строение. Наиболее важными классами синтетических антибиотиков яв¬ляются хинолоны и фторхинолоны (например, ципрофлоксацин), сульфаниламиды (сульфадиметоксин), имидазолы (метронидазол), нитрофураны (фурадонин, фурагин). По спектру действия антибиотики делят на пять групп в зави¬симости от того, на какие микроорганизмы они оказывают воз¬действие. Кроме того, существуют противоопухолевые антибио¬тики, продуцентами которых также являются актиномицеты. Каж¬дая из этих групп включает две подгруппы: антибиотики широ¬кого и узкого спектра действия. Антибактериальные антибиотики составляют самую многочисленную группу препаратов. Преобладают в ней антиби¬отики широкого спектра действия, оказывающие влияние на представителей всех трех отделов бактерий. К антибиотикам широкого спектра действия относятся аминогликозиды, тетрациклины и др. Антибиотики узкого спектра действия эффектив¬ны в отношении небольшого круга бактерий, например полет-миксины действуют на грациликутные, ванкомицин влияет на грамположительные бактерии. В отдельные группы выделяют противотуберкулезные, противолепрозные, противосифилитические препараты. Противогрибковые антибиотики включают значитель¬но меньшее число препаратов. Широким спектром действия об¬ладает, например, амфотерицин В, эффективный при кандидозах, бластомикозах, аспергиллезах; в то же время нистатин, дей¬ствующий на грибы рода Candida, является антибиотиком узко¬го спектра действия. Антипротозойные и антивирусные антибиотики на¬считывают небольшое число препаратов. Противоопухолевые антибиотики представлены препара¬тами, обладающими цитотоксическим действием. Большинство из них применяют при многих видах опухолей, например митоми-цин С. Действие антибиотиков на микроорганизмы связано с их спо¬собностью подавлять те или иные биохимические реакции, про¬исходящие в микробной клетке. В зависимости от механизма дей¬ствия различают пять групп антибиотиков: 1. антибиотики, нарушающие синтез клеточной стенки. К этой группе относятся, например, β-лактамы. Препараты этой груп¬пы характеризуются самой высокой избирательностью дей¬ствия: они убивают бактерии и не оказывают влияния на клет¬ки микроорганизма, так как последние не имеют главного компонента клеточной стенки бактерий — пептидогликана. В связи с этим β -лактамные антибиотики являются наименее токсичными для макроорганизма; 2. антибиотики, нарушающие молекулярную организацию и синтез клеточных мембран. Примерами подоб¬ных препаратов являются полимиксины, полиены; 3. антибиотики, нарушающие синтез белка; это наиболее многочисленная группа препаратов. Представителями этой группы являются аминогликозиды, тетрациклины, макроли-ды, левомицетин, вызывающие нарушение синтеза белка на разных уровнях; 4. антибиотики — ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот. Например, хинолоны нарушают синтез ДНК, рифампицин — синтез РНК; 5. антибиотики, подавляющие синтез пуринов и аминокислот. К этой группе относятся, например, сульфаниламиды. Источники антибиотиков. Основными продуцентами природных ан¬тибиотиков являются микроорганизмы, ко¬торые, находясь в своей естественной среде (в основном, в почве), синтезируют антибио¬тики в качестве средства выживания в борьбе за существование. Животные и растительные клетки также могут вырабатывать некото¬рые вещества с селективным антимикробным действием (например, фитонциды), однако широкого применения в медицине в качестве продуцентов антибиотиков они не получили. Таким образом, основными источниками получения природных и полусинтетических антибиотиков стали: • Актиномицеты (особенно стрептомицеты) — ветвящиеся бактерии. Они синтезиру¬ют большинство природных антибиотиков (80 %). • Плесневые грибы — синтезируют природ¬ные бета-лактамы (грибы рода Cephalosporium и Penicillium)H фузидиевую кислоту. • Типичные бактерии — например, эубактерии, бациллы, псевдомонады — продуцируют бацитрацин, полимиксины и другие вещества, обладающие антибактериальным действием. Способы получения. Существует три основных способа получе¬ния антибиотиков: • биологический синтез (так получают при¬родные антибиотики — натуральные продук¬ты ферментации, когда в оптимальных ус¬ловиях культивируют микробы-продуценты, которые выделяют антибиотики в процессе своей жизнедеятельности); • биосинтез с последующими химическими модификациями (так создают полусинтетичес¬кие антибиотики). Сначала путем биосинтеза получают природный антибиотик, а затем его первоначальную молекулу видоизменяют путем химических модификаций, например присо-единяют определенные радикалы, в результате чего улучшаются противомикробные и фарма-кологические характеристики препарата; • химический синтез (так получают синте¬тические аналоги природных антибиотиков, например хлорамфеникол/левомицетин). Это вещества, которые имеют такую же структуру,	3. С какого дня болезни следует проводить серологические исследования при брюшном тифе у детей и взрослых? Какие титры агглютининов считают в этих случаях диагностическими? Начиная со второй недели заболевания проводят серологическое исследование с целью определения наличия и типа антител. Исследования проводятся постановкой РНГА с О-, Н-, Vi- диагностикумами. Положительным считается диагностический титр не менее 1:200.