Кишкун А.А

72 ■ Глава 2

го резерва [Соболева Т.Н. и др., 1994]. Увеличение индекса созревания нейтрофилов наблюдают при миелолейкозах, лейкемоидных реакциях миелоидного типа, некоторых формах агранулоцитоза; его уменьшение — при задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания (при гиперспленизме, некоторых инфекционных и гнойных процессах).

■Лейкоэритробластическое соотношение представляет собой отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного рос-

тка к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка костного мозга. В норме это соотношение составляет 2:1−4:1, то есть в нормальном костном мозге количество белых клеток в 2−4 раза

превышает количество красных. Увеличение индекса при высокой клеточности красного костного мозга (более 150×109/л) свидетельству-

ет о гиперплазии лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз); при низкой клеточности (менее 80×109/л) — о редукции красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови. Уменьшение индекса при высокой клеточности красного костного мозга свидетельствует о гиперплазии красного ростка (гемолитическая анемия), при низкой клеточности — о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз). Лейкоэритробластическое

соотношение уменьшается при гемолитических, железодефицитных, постгеморрагических, В12-дефицитных анемиях, увеличивается при лейкозах и, иногда, при угнетении эритроидного ростка у больных с гипопластической анемией.

Алгоритмы комплексной диагностики различных видов анемий представлены на рис. 2-3−2-5.

Изменения красного костного мозга

при некоторых заболеваниях

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Апластическая анемия — заболевание, характеризующееся глубоким угнетением костномозгового кроветворения, ослаблением пролиферации и задержкой созревания костномозговых элементов с развитием панцитопении. Выделяют формы с поражением всех трёх ростков кроветворения (апластическая анемия) и с преимущественным нарушением эритропоэза при относительно сохранённом лейко- и тромбоцитопоэзе (парциальная форма, красноклеточная аплазия).

Обычно заболевание развивается постепенно. Картина периферической крови характеризуется панцитопенией: анемией, чаще нормохромной, реже (20−22%) — гиперхромной; тромбоцитопенией; лейкопенией за счёт снижения количества гранулоцитов с относительным лимфоцитозом [Романова А.Ф. и др., 1997]. У части больных в начале болезни иногда увеличивается MCV (более 100 фл), что может вызвать предположение о наличии витамин В12- и фолиеводефицитной анемии. Этот вопрос может быть решён по результатам исследования красного костного мозга. Характерные признаки тяжёлой апластической анемии включают: количество лейкоцитов менее 0,5×109/л, тромбоцитов менее 20×109/л, ретикулоцитов ниже 10×109/л (менее 0,1%); выживаемость у таких больных составляет 3−6%,

Гематологические исследования ■ 73

Рис. 2-3. Алгоритм лабораторной диагностики нормоцитарной анемии

74 ■ Глава 2

Рис. 2-4. Алгоритм лабораторной диагностики микроцитарной анемии

Гематологические исследования ■ 75

Рис. 2-5. Алгоритм лабораторной диагностики микроцитарной анемии

76 ■ Глава 2

при менее тяжёлой форме она значительно выше [Вуд М.Э., Банн П.А., 1997]. Очень важно выявить больных с очень тяжёлой формой апластической анемии, потому что им необходимо как можно скорее начинать лечение агрессивными методами.

В пунктате красного костного мозга при апластической анемии выявляют уменьшение количества миелокариоцитов (эритроцитарного и гранулоцитарного рядов), вплоть до полного их исчезновения, с задержкой созревания этих клеток. Отмечают редукцию мегакариоцитопоэза. Наиболее выражено поражение эритроидного ростка. В тяжёлых случаях наблюдают значительное уменьшение содержания ядерных элементов с угнетением эритропоэза, гранулоцитопоэза и мегакариоцитопоэза, вплоть до полного опустошения красного костного мозга. Для получения пунктата костного мозга у больных апластической анемией в отдельных случаях необходимо использовать три точки, так как даже при выраженной форме заболевания у больного могут быть «горячие карманы» кроветворения.

ИММУННЫЙ АГРАНУЛОЦИТОЗ

Иммунный агранулоцитоз — заболевание или синдром, при котором возникает преждевременное разрушение клеток гранулоцитарного ряда, вызванное АТ. В периферической крови при иммунном агранулоцитозе снижено количество лейкоцитов до 1−2×109/л с полным отсутствием гранулоцитов в лейкоцитарной формуле или с резким снижением их количества

иявлениями повреждения (пикноз, распад ядер, токсогенная зернистость, вакуолизация). Базофилы отсутствуют, иногда выявляют эозинофилию. Количество эритроцитов, тромбоцитов, содержание Hb не изменены, за исключением случаев присоединения иммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении. В пунктате красного костного мозга при лёгких формах агранулоцитоза на фоне сохранившегося гранулоцитопоэза содержание зрелых гранулоцитов снижено. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз без изменений. При тяжёлом течении агранулоцитоза количество костномозговых элементов и содержание гранулоцитов уменьшено. Отмечают нарушение созревания гранулоцитов на ранних стадиях, выраженную плазмоклеточную реакцию. Присутствуют признаки угнетения эритропоэза

имегакариоцитопоэза. В стадии восстановления происходит резкое увеличение в пунктате красного костного мозга количества промиелоцитов

имиелоцитов, а в периферической крови — умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Лейкемоидные реакции — патологические изменения состава крови, сходные с картиной крови при лейкозах. Вызывать лейкемоидные реакции могут вирусы, токсины тканевых гельминтов, продукты распада клеток крови (при гемолизе) и опухолей, сепсис и др. При этом происходит гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях отдельных элементов в красном костном мозге.

Лейкемоидные реакции могут быть одно-, двух- и трёхростковые, миелоидного, эозинофильного, лимфоидного, моноцитарного типа, к ним также относятся симптоматические эритроцитозы.

Гематологические исследования ■ 77

■Лейкемоидные реакции миелоидного типа характеризуются картиной периферической крови, напоминающей хронический миелолейкоз. Это наиболее частый тип лейкемоидных реакций. К развитию такого типа реакций могут приводить инфекции (сепсис, скарлатина, рожа, гнойно-воспалительные процессы, дифтерия, пневмонии, туберкулёз), ионизирующее излучение, шок, экзогенные и эндогенные интоксикации (приём сульфаниламидных препаратов, лечение ГК, уремия, отравление угарным газом), лимфогранулематоз, метастазы злокачественной опухоли в костный мозг, острый гемолиз, острая кровопотеря. В периферической крови выявляют умеренный лейкоцитоз с сублейкемическим сдвигом в лейкоцитарной формуле, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтрофильных гранулоцитов. Количество тромбоцитов в пределах нормы. Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильного ряда, с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиело-

цитов). При хроническом миелолейкозе, в отличие от лейкемоидных реакций, выявляют резкое увеличение клеточности костного мозга

свозрастанием лейкоэритробластического соотношения и увеличением количества мегакариоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, при лейкемоидной реакции отсутствует.

■Лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Причинами возникновения этого типа реакций служат в основном гельминтозы — трихинеллёз, фасциолёз, описторхоз, стронгилоидоз, миграция личинок аскарид, амёбиаз и др. Более редко лейкемоидные реакции эозинофильного типа наблюдают при коллагенозах, аллергозах неясной этиологии,

лимфогранулематозе, иммунодефицитных состояниях, эндокринопатиях. В периферической крови выявляют лейкоцитоз до 40−50×109/л

свысокой эозинофилией (60−90%) за счёт зрелых форм эозинофилов. Исследование костного мозга позволяет дифференцировать этот тип

реакции с эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза и с острым эозинофильным лейкозом. Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризуется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бластных клеток, патогномоничных для лейкозов.

■Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарного типа.

Инфекционный мононуклеоз — острое вирусное заболевание, в основе которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови, реактивным лимфаденитом и увеличением

селезёнки. В периферической крови нарастающий лейкоцитоз до 10−30×109/л за счёт увеличения количества лимфоцитов и моноцитов. Содержание лимфоцитов достигает 50−70%, моноцитов — 10−40%. Помимо этих клеток могут появиться плазматические клетки, атипичные мононуклеары, патогномоничные для данного заболевания. В период реконвалесценции возникает эозинофилия. Количество эритроцитов и уровень Hb обычно в пределах нормы и снижается только при инфекционном мононуклеозе, осложнённом аутоиммунной гемолитической анемией. В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности выявляют небольшое увеличение содержа-

78 ■ Глава 2

ния моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10% из них составляют атипичные мононуклеары.

Симптоматический инфекционный лимфоцитоз — острое доброкачественное эпидемическое заболевание, протекающее с лимфоцитозом

преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания − энтеровирус из группы Коксаки 12-го типа. В периферической крови — выраженный лейкоцитоз до 30−100×109/л за счёт увеличения количества содержания до 70−80%. В 30% случаев обнаруживают эозинофилы (6−10%), полисегментацию ядер нейтрофильных гранулоцитов. В миелограмме лимфоидная метаплазия отсутствует. Симптоматический лимфоцитоз также может быть симптомом таких инфекционных заболеваний, как брюшной тиф, паратифы, бруцеллёз, висцеральный лейшманиоз и др.

Болезнь кошачьей царапины — острое инфекционное заболевание (возбудитель — Rochalimaea henselae), возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови

отмечают лейкопению, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом — до 12−16×109/л

со сдвигом влево. У отдельных больных возможны лимфоцитоз до 45−60%, появление лимфоидных элементов, напоминающих атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Необходимости в исследовании красного костного мозга обычно не возникает.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Острый лейкоз — опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветворных клеток, с обязательным началом в красном костном мозге. Для острых лейкозов характерны следующие признаки: клоновый характер (все клетки, составляющие лейкемическую опухоль, являются потомками одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки), опухолевая прогрессия, гено- и фенотипические (морфологические — атипизм, анаплазия; цитохимические — химическая анаплазия) особенности лейкозных клеток.

На основании морфологических особенностей лейкемических клеток в сочетании с их цитохимическими характеристиками острые лейкозы делят на две большие группы.

■Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), происходящий из клеток-пред- шественниц лимфоидного направления дифференцировки (самая частая форма острого лейкоза у детей — 85%, у взрослых на его долю приходится 20%).

■Острые нелимфобластные лейкозы (ОнЛЛ), происходящие из миелоидных клеток-предшественниц (у детей они составляют 15%, у взрослых — 80% общего количества острых лейкозов).

Диагностика острых лейкозов

Для постановки диагноза «острый лейкоз» необходима чёткая морфологическая верификация — обнаружение несомненно бластных клеток в красном костном мозге. Для диагностики острого лейкоза безусловно обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой — тонкосетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).

Гематологические исследования ■ 79

Изменения в периферической крови. Ценную информацию при всех гемобластозах в первую очередь даёт цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия носит нормохромный, гиперхромный, реже гипохромный характер и углубляется по мере прогрессирования заболевания (концентрация Hb снижается до 60−20 г/л, количество эритроцитов — 1,5−1,0×1012/л). Другой характерный признак острого лейкоза — тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). На протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается,

впериод ремиссии возрастает. Общее количество лейкоцитов колеблется

вшироких пределах — от лейкопении до 100−300×109/л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдают менее чем в трети случаев, обычно он сопровождается высоким содержанием бластных клеток [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает нормальным или обнаруживают лейкопению с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лимфоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типич-

ные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40−50% всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до катастрофического уровня (0,2−0,3×109/л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетению нормального кроветворения. Определённое значение в возникновении цитопений имеет и аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.

Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Иногда наблюдают смену лейкопении лейкоцитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: отсутствие переходных элементов между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами.

Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки называют лейкемическим, а лейкоз (или фазу лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови — алейкемическим.

Изменения в красном костном мозге. Исследование красного костного мозга — обязательное исследование в диагностике острого лейкоза, в том числе и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после исследования периферической крови [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Это обусловлено основным правилом онкологии — только изучение субстрата опухоли даёт основание для постановки диагноза.

Вкрасном костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60%), как правило, отмечают резкое угнетение эритроцитарного ростка и уменьшение количества мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

80 ■ Глава 2

Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агранулоцитозе: анемия, лейкопения (гранулоцитопения и относительный лимфоцитоз). Костномозговая пункция обычно решает вопросы диагностики. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза, при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, существенная примесь периферической крови). Важный диагностический метод при данной форме острого лейкоза — трепанобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости позволяет установить выраженную бластную гиперплазию красного костного мозга.

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях.

■Бластные клетки составляют не менее 30% среди всех клеточных элементов красного костного мозга;

■При преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50%) бласты составляют не менее 30% среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе).

■В костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).

В других, более редких, случаях обнаружение 5−30% миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома, а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эта форма миелодиспластического синдрома называлась малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генерализации. В настоящее время используют ФАБ-класси- фикацию миелодиспластического синдрома, которая приведена в табл. 2-35.

Таблица 2-35. ФАБ-классификация миелодиспластического синдрома [Jonts S.L., 2000]

	Форма миелодиспла-	Критерии
	стического синдрома
	Рефрактерная анемия	Анемия с количеством бластов в периферической
		крови ≤1%, моноцитов ≤1×109/л, содержанием бластов
		в красном костном мозге <5% и кольцевых
		сидеробластов ≤15%
	Рефрактерная анемия	Анемия с количеством бластов в периферической
	с кольцевыми	крови ≤1%, моноцитов ≤1×109/л, содержанием бластов
	сидеробластами	в красном костном мозге <5% и кольцевых
		сидеробластов >15%
	Рефрактерная анемия	Анемия с количеством бластов в периферической
	с избытком бластов	крови 1−5%, моноцитов ≤1×109/л, либо c содержанием
		бластов в красном костном мозге 5−20%
	Рефрактерная анемия	Анемия с количеством бластов >5% в периферической
	с избытком бластов в	крови или >20%, но менее 30% в красном костном
	стадии трансформа-	мозге, или наличие палочек Ауэра в бластах в перифе-
	ции в острый лейкоз	рической крови или красном костном мозге
	Хронический миело-	Количество бластов в периферической крови <5%,
	монобластный лейкоз	моноцитов >1×109/л; содержание бластов в костном
		мозге ≤20%

Гематологические исследования ■ 81

Трепанобиопсия необходима при дифференциальной диагностике острого лейкоза и лимфосаркомы. При ОЛЛ инфильтрация бластными клетками бывает диффузной, для лимфосаркомы более характерно гнёздное расположение бластных клеток на фоне сохранённой гемопоэтической ткани.

Для идентификации той или иной формы лейкоза при выявлении повышенного содержания бластных клеток в красном костном мозге можно использовать алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов и миелодиспластического синдрома, предлагаемый учёными ФАБ-группы (рис. 2-6).

Бластные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют известные морфологические и цитохимические черты сходства со своими нормальными аналогами. На этом принципе основана классификация нелимфоидных лейкозов. Установление цитоморфологического варианта острого лейкоза имеет большое значение в проведении дифференцированной химиотерапии.

Рис. 2-6. Алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) и миелодиспластического синдрома (МДС)