Кишкун А.А

xii

Вклиническом руководстве нашли отражение практически все основные направления деятельности современной клинико:диагностической лаборатории. Всесторонний охват и глубина анализа информации, которую несут результаты лабораторных исследований, а также основанные на доказательной медицине подходы к её клиническому использованию будут, несомненно, полезны и востребованы врачами всех специальностей.

Мы уверены, что настоящее руководство окажет Вам неоценимую помощь в ведении пациентов, позволит детально изучить возможности современных лабораторных методов исследования и их значение для клинической практики и в конечном счёте будет способствовать повышению качества и эффективности отечественного здравоохранения.

Президент Российской
ассоциации медицинской
лабораторной диагностики,
докт. мед. наук, проф.	Д.Б. Сапрыгин

ПРЕДИСЛОВИЕ

Характернаячертасовременногоэтапаразвитияклиническоймедицины — быстрое возрастание роли лабораторной диагностики. Степень развития лабораторной службы, по мнению компетентных экспертов, наряду со службами лучевой диагностики, относится к первостепенным рейтинговым критериям. Лучшие клиники мира характеризуются хорошо развитыми службами лабораторной диагностики. По данным ВОЗ, доля лабораторных исследований составляет не менее 60% общего количества различных видов исследований, проводимых во всех лечебных учреждениях мира.

Современной клинической лабораторной диагностике присущи следующие особенности.

•Глубокое проникновение в существо и механизм патологического процесса на основе всей суммы знаний в различных областях медицинской науки — генетике, молекулярной биологии, иммунологии, биологии клетки, физиологии.

•Применение разнообразных методологических подходов для выявления расстройств, присущих тем или иным формам патологии.

•Стремление к точному учёту потребностей клинической практики,

кдостоверной лабораторной информации для диагностики болезней и

слежения за их течением и результатами лечения.

В связи с развитием клинической лабораторной диагностики практикующий врач сталкивается с широким спектром лабораторной информации, что обусловливает необходимость её понимания, обобщения

иклинической трактовки.

Гематологические и общеклинические анализы применяются в

практической медицине более 100 лет. Тем не менее, несмотря на такой длительный срок, многие из них не утратили своего значения и в настоящее время. В нашей стране в общей структуре лабораторных исследований на долю гематологических и общеклинических анализов приходится более 30%. Многим врачам представляется, что об этих видах лабораторных анализов всё или почти всё сказано и написано. В действительности это не совсем так. Бурное развитие современных технологий позволило добиться значительных успехов в отношении повышения клинической информативности и качества результатов гематологических и общеклинических исследований. В первую очередь это связано с активным использованием в практике лабораторий гематологических автоанализаторов, которые представляют информацию о болеечем30параметрахихарактеристикахклетоккрови,автоматизированных анализаторов мочи и других биологических жидкостей организма (например, эякулята). Во:вторых, за последние годы международными сообществами врачейразработанынаучнообоснованныекритериипостановкидиагноза,где целому ряду гематологических и общеклинических анализов отводится приоритетное значение. Знание этих критериев и их использование в

xiv От авторов

повседневной клинической практике — обязательное требование доказательной медицины.

Вобщейструктурелабораторныхисследованийвнаиболееразвитыхстранах мира на долю биохимических анализов приходится 55–60%, в Российской Федерации — 11–13%. Во многом такая диспропорция связана не только с недостаточной оснащённостью отечественных лабораторий необходимым оборудованием и реактивами, но и с незнанием врачами:клиницистами всей глубины и полезности той информации, которую несут результаты биохимических исследований.

Проблема обеспечения безопасности пациента, особенно при использовании инвазивных и агрессивных методов лечения, во многом зависит от правильной оценки системы гемостаза. Однако и в этой области наши знания остаются на уровне середины ХХ столетия. Вместе с тем клиническаялабораторнаядиагностикаактивноиспользуетновыетехнологии диагностики нарушений системы гемостаза, которые позволят своевременно выявлять даже незначительные отклонения в свёртывающей системе крови.

За последние 10 лет коренным образом изменилась социальная среда нашего общества. В повседневной жизни врачу:клиницисту всё чаще приходится сталкиваться с проблемами наркомании, токсикомании и алкоголизма. Клиническая лабораторная диагностика обладает огромным, но невостребованным потенциалом, способным помочь врачу:клиницисту решать и эти сложные проблемы.

Внастоящее время созданы новые диагностические технологии, позволяющие выявлять этиологические агенты и патогенетические факторы многих заболеваний и коренным образом изменяющие результаты лечения. Пожалуй, наиболее впечатляющие результаты внедрения этих технологий достигнуты в области иммунологии и диагностики инфекционных заболеваний. В области клинической иммунологии эти достижения связаны с использованием моноклональных антител (АТ) для иммунофенотипической характеристики клеток крови. Традиционные морфологические и цитохимические исследования клеток субстрата болезни (кровь, красный костный мозг, лимфатические узлы, селезёнка и т.д.) во многих случаях, особенно при лимфопролиферативных заболеваниях, не позволяли выявить всё многообразие вариантов морфологически сходных форм и установить источник происхождения патологического клона. Вместе с тем каждой стадии дифференцировки гемопоэтических клеток соответствует свой набор Аг (Аг), которые по Международной классификации называются дифференцировочными и разделяются на кластеры дифференцировки, обозначаемые CD. ИспользованиемоноклональныхАТкразличнымкластерамдифференцировки позволяет не только установить происхождение патологических клеток, но и значительно улучшить результаты лечения. Например, внедрение иммунофенотипирования позволило разработать программу терапии различных форм острых лейкозов у детей. Острый лимфобластный лейкоз

От авторов		xv

(ОЛЛ) у детей из предшественников В:клеток (маркёры DR+, CD10+) — самыйчастый(75%всехслучаев)вариантболезни;своевременноепроведение адекватной программы лечения (1 мес индукции и 2 года поддерживающей терапии) позволяет добиться выздоровления в 70% случаев.

Внедрение в клиническую практику тест:систем на основе иммуноферментного (ИФА) и иммунохемилюминесцентного анализа, которые способны выявлять АТ различных классов, позволило значительно повысить информативность серологических методов диагностики инфекционных заболеваний, их клиническую и аналитическую чувствительность и специфичность.

Однако наиболее значительные успехи в диагностике инфекций связаны с внедрением в практику лабораторий метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). За короткий срок использование этого метода стало «золотым» стандартом в диагностике ряда инфекционных заболеваний и оценке эффективности проведённого лечения. Кроме того, ПЦР позволила осуществлять быструю этиологическую диагностику многих инфекций (в течение 1 дня), о наличии которых прежде врачом:клиницистом высказывалось только предположительное мнение. Количественная постановка ПЦР — реальность современной клинической практики, а впереди ещё внедрение этого метода для определения природной и приобретённой резистентности к антибиотикам возбудителей инфекционных заболеваний.

Разнообразие иммунологических и серологических методов лабораторных исследований, многогранность и сложность информации, которую несут результаты этих анализов, вызывают определённые сложности у практикующих врачей. Помочь врачу:клиницисту разобраться в этом большом потоке лабораторной информации, выбрать нужные тесты для диагностики болезни и правильно оценить их результаты — главная цель этой книги.

За последние годы значительно расширились наши представления об интегративной роли эндокринной системы и её непосредственном участии в патогенезе многих заболеваний. Эндокринная система играет важнейшую роль в адаптации к условиям окружающей среды. Более того, эндокринная системанетолько«соединитель»,регулятор,ноипередатчикэффектовдругих интегративных систем организма человека. Многие реакции на стресс реализуются и обеспечиваются на уровне эндокринной системы, а её дизрегуляция приводит к формированию основных болезней человека (артериальная гипертензия, атеросклероз, онкологические заболевания). Однако клинические проявления этих болезней — поздние признаки давно возникших нарушений эндокринной системы. В связи с этим врачу любой специальности всё чаще приходится сталкиваться с необходимостью постоянно получать информацию о состоянии эндокринной системы для своевременного оказания пациенту необходимой помощи.

xvi От авторов

Открытиенатрийуретическихпептидов,секретируемыхкардиомиоцитами, лептина и адипсина, синтезируемых жировой тканью, поставило на повестку днявопросовероятноститого,чтовсетканиорганизмачеловекапродуцируют гормоны. Изучение их роли в регуляции гомеостаза актуальны для более глубокого понимания патогенеза многих заболеваний.

Активное изучение ещё одной группы биологических веществ — факторов роста, играющих важную роль в росте, развитии и дифференциации клеток путём пара: и аутокринной секреции, уже в настоящее время требует от врача:клинициста знаний и в этой области клинической эндокринологии.

С точки зрения доказательной медицины практикующий врач любой специальности должен иметь представления о научно обоснованных критериях постановки диагноза эндокринных заболеваний, целях и методах лечения, показаниях к оперативным вмешательствам.

Лабораторные исследования занимают ведущее место в диагностике эндокринных нарушений. Их разнообразие и информативность чрезвычайно возросли за последние годы, одновременно увеличилось их значение в выборе научно обоснованных действий врача:клинициста.

Генетические дефекты лежат в основе многих заболеваний, в том числе и эндокринопатий. Однако до последнего времени методы исследования, позволяющие выявлять эти дефекты, оставались недоступными для практических лечебных учреждений. Вместе с тем достижения в области молекулярной биологии и, в частности разработка ПЦР, позволяют надеяться на то, что уже в ближайшее время генетические исследования станут обычным явлением для клинико:диагностических лабораторий.

В представленной книге врач любой специальности найдёт ответы на многие из поставленных проблем. Помочь врачу:клиницисту разобраться

вбольшом потоке лабораторной информации, выбрать нужные тесты для диагностики болезни и правильно оценить их результаты — главная цель этой книги. Вместе с тем необходимо помнить о том, что результаты лабораторных исследований приобретают действительную ценность только при целенаправленном назначении и правильной оценке в сопоставлении с клинической картиной заболевания. В связи с этим материал, изложенный

вданной книге, представляется не только полезным для врача любой специальности, но и жизненно необходимым.

Докт. мед. наук, проф.

Кишкун А.А.

Список аббревиатур

BTA — опухолевый Аг мочевого пузыря

CA 19:9 — карбогидратный Аг CD — кластеры дифференцировки CYFRA:21:1 — фрагмент цитокератина:19

CРБ — C:реактивный белок EA — ранний Аг вируса Эпстайна–Барр (early antigen) EBNA — ядерный Аг вируса Эпстайна–Барр (Epstein:Barris nucleic antigen)

HAV — вирус гепатита A Hb — гемоглобин

HbA1c — гликозилированный Hb HBcAg — ядерный Аг вируса гепатита В

HbCО — карбоксигемоглобин HBeAg — антиген e вируса гепатита B

HBsAg — поверхностный Аг вируса гепатита В

HBV — вирус гепатита B

HCV — вирус гепатита C

HDV — вирус гепатита D

HEV — вирус гепатита E

HGV — вирус гепатита G HLA — главный комплекс гистосовместимости (Human Leucocyte Antigens)

Hp — гаптоглобин Ht – гематокрит

Ig — иммуноглобулин, иммуноглобулины

IgA — иммуноглобулин А IgD — иммуноглобулин D

IgE — иммуноглобулин Е IgG — иммуноглобулин G IgM — иммуноглобулин М INR — международное нормализованное отношение

(МНО) (International Normalized Ratio)

ISI — международный индекс чувствительности (International Sensitivity Index)

LE:клетки — клетки красной волчанки

LKM — АТ к микросомальному Аг печени и почек

MA — мембранный Аг вируса Эпстайна–Барр (membrane antigen) MCH — среднее содержание Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin)

MCHC — средняя концентрация Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration)

MCV — средний объём эритроцита MPV — средний объём тромбоцита (mean platelet volume)

paCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

paO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови PAPP:A — ассоциированный

с беременностью протеин А (pregnancy:associatedplasmaproteinA) PLT — содержание тромбоцитов в крови

PTR — протромбиновый коэффициент

xviii Список аббревиатур

RBC — содержание эритроцитов в крови

RDW — показатель распределения эритроцитов по объёму

SCC — Аг плоскоклеточной карциномы

TNF — фактор некроза опухолей VCA — Аг вирусного капсида вируса Эпстайна–Барр (virus capsid antigen)

WBC — содержание лейкоцитов в крови

* или # или OMIM c последующим кодом из 6 цифр — по Каталогу наследственных болезней (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/). ρ— аутосомное рецессивное наследование— связанное с Х:хромосомой наследование

— аутосомное доминантное наследование 17:ГПГ —17α:гидроксипрогестерон

17:КС — 17:кетостероиды 17:ОКС —17:оксикортикостероиды 5:АЛК — 5δ:аминолевулиновая

кислота α2:АП — α2:антиплазмин

β:ХГ — β:хорионический гонадотропин (β:субъединица хорионического гонадотропина) Аг — антиген, Аг АГМ — АТ к гладкой мускулатуре

АГС — адреногенитальный синдром АДГ — антидиуретический гормон АДФ — аденозиндифосфат АКТГ — адренокортикотропный гормон АЛТ — аланинаминотрансфераза

АМА — антимитохондриальные АТ

АНП — атриальный натрийуретический пептид Анти:БМК — АТ к базальной мембране клубочков АНЦА — АТ к цитоплазме нейтрофилов

Апо:А — аполипопротеин А Апо:B – аполипопротеин В АПФ — ангиотензин:

превращающий фермент АСЛО — антистрептолизин О

АСТ — аспартатаминотрансфераза АТ — антитело, АТ

АТIII — антитромбин III АТФ — аденозинтрифосфат АФП — α:фетопротеин АФС — антифосфолипидный синдром АЧТВ — активированное

частичное тромбопластиновое время ВА — волчаночный

антикоагулянт

ВГD — вирусный гепатит D ВГG — вирусный гепатита G ВГА — вирусный гепатит A ВГВ — вирусный гепатит B ВГЕ — вирусный гепатит Е ВГС — вирусный гепатит C ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация

здравоохранения ВПГ — вирус простого герпеса

ГГТП — γ:глутамилтранспептидаза ГлДГ — глутаматдегидрогеназа ГЛП — гиперлипопротеинемия ГП — глутатионпероксидаза ГРГ — гонадотропин:рилизинг: гормон

Список аббревиатур xix

ГРИГ — гонадотропин: рилизингингибирующий гормон ГЭПЭО — гастроэнтеропанкреа: тические эндокринные опухоли ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (крови)

ДГТ — дигидротестостерон ДГЭА — дегидроэпиандростерон ДГЭАС — дегидроэпиандростерона сульфат ДЛП — дислипопротеинемия

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота Дпид — дезоксипиридинолин

ЖКТ — желудочно:кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИЛ — интерлейкин ИМ — инфаркт миокарда

ИПФР — инсулиноподобный фактор роста ИФА — иммуноферментый анализ

КК — креатинкиназа общая КК:MB — МВ:фракция креатинкиназы

КК:MB mass — количественное содержание МВ:фракции креатинкиназы

КонА — конканавалин A КОС — кислотно:основное состояние КПИ — кариопикнотический индекс

КРГ — кортикотропин:рилизинг: гормон ЛГ — лютеинизирующий гормон

ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации ЛП — липопротеины

ЛП(a) — липопротеин (а)

ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПВП:ХС — холестерин

липопротеинов высокой плотности (α:холестерин) ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛПНП:ХС — холестерин

липопротеинов низкой плотности (β:холестерин)

ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности ЛПОНП:ХС — холестерин липопротеинов очень низкой плотности (пре:β:холестерин) ЛС — лекарственные средства МЕ — международная единица МНО — международное нормализованное отношение

МР — микрореакция преципитации МСА — муциноподобный ассоциированный Аг МЭН —множественные эндокринные неоплазии

НСE — нейронспецифическая енолаза НСТ — нитросиний тетразолий

ОЖСС —общаяжелезосвязывающая способность сыворотки крови ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз ОнЛЛ — острый

нелимфобластный лейкоз ОП — отношение правдоподобия ОПН — острая почечная недостаточность

ОПП — острая перемежающая порфирия ПДРФ:анализ — анализ полиморфизма длины

рестрикционных фрагментов

xx Список аббревиатур

ПДФ — продукты деградации фибриногена/фибрина Пид — пиридинолин

ПРГ — пролактин:рилизинг: гормон ПРИГ — пролактин:

рилизингингибирующий гормон ПСА — простатический специфический Аг ПТГ — паратиреоидный гормон

ПТТГ — пероральный тест на толерантность к глюкозе (глюкозотолерантный тест)

ПЦ — предсказательная ценность (исследования)

ПЦОР — предсказательная (прогностическая) ценность отрицательного результата (исследования)

ПЦПР — предсказательная (прогностическая) ценность положительного результата (исследования)

ПЦР — полимеразная цепная реакция РИА — радиоиммунный анализ

РИФ — реакция иммунофлюоресценции РНК — рибонуклеиновая кислота РПГА — реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации РСК — реакция связывания комплемента РТГА — реакция торможения гемагглютинации

РЭА — раково:эмбриональный Аг сT3 — свободный трийодтиронин сT4 — свободный тироксин

СКВ — системная красная волчанка

СКФ — скорость клубочковой фильтрации СОД — супероксиддисмутаза

СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром

приобретённого иммунодефицита ССГ — стероидсвязывающий глобулин СТГ — соматотропный гормон

СТРГ — соматотропин: рилизинг: гормон

T3 — трийодтиронин T4 — тироксин

ТГ — триглицериды ТРГ — тиреотропин:рилизинг: гормон

ТСГ — тироксинсвязывающий глобулин ТТГ — тиреотропный гормон

ФАБ — франко:американо: британская классификация острых лейкозов ФГА — фитогемагглютинин ФСГ —

фолликулостимулирующий

гормон ХГ — хорионический

гонадотропин ХПН — хроническая почечная недостаточность ХС — холестерин

цАМФ — циклический аденозинмонофосфат цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЦМВ — цитомегаловирус

ЦНС — центральная нервная система

Глава 1

Технология оценки результатов лабораторных исследований

Результаты лабораторных исследований (информация) — единственный продукт, производимый лабораторией. При интерпретации результатов анализов необходимо оценить, значимы ли обнаруженные отклонения величин исследуемых параметров от нормальных показателей (референтных величин); имеют ли эти отклонения физиологический характер или они являются патологическими (то есть нет ли оснований объяснить их каки- ми-либо физиологическими или иными, не связанными с болезнью причинами); насколько надёжно эти отклонения или их сочетание позволяют подтвердить диагноз определённой болезни.

Понятие референтной величины

Важнейший этап оценки результатов лабораторных исследований — установление отличия нормы от патологии. Это нетрудно сделать при явном отклонении показателей от нормы. Однако большинство результатов лабораторных анализов непросто разделить на «норму» и «патологию», поскольку они по природе своей не дихотомические и не имеют отчётливых разрывов или двух различных пиков, из которых один соответствовал бы нормальному результату, а другой — патологическому. Объясняется это несколькими причинами.

Во-первых, разделение биологической популяции людей по многим лабораторным показателям на больных и здоровых невозможно даже с теоретической точки зрения. Заболевание может развиваться незаметно, проявляясь постепенным переходом от небольших отклонений показателя

квысоким по мере нарастания дисфункции.

Во-вторых, здоровые и больные фактически принадлежат к двум различ-

ным популяциям, но когда эти две популяции перемешаны, распознать каждую из них в общей массе практически невозможно, поскольку у различных больных один и тот же показатель может принимать различные значения, перекрывая значения этого показателя у здоровых; кроме того, количество больных в общей популяции невелико.

Чтобы трактовать данные лабораторных исследований, необходимо сравнивать их с нормальными величинами, поэтому важно определить, что такое нормальный показатель. Нормальные показатели — показатели, выявляемые у здоровых людей, однако в группах последних они могут иметь различные числовые значения. Это обусловлено индивидуальными особенностями обмена веществ, гемопоэза, функционирования тех или иных органов. Нормальные лабораторные показатели определяют путём выборочного обследования здоровой популяции людей, например, специально отобранных призывников или студентов, группируемых по возрасту и полу. При проведении исследований некоторые факторы должны быть стандартизованы. Например, при исследовании крови её необходимо забирать натощак, способ забора у всех обследуемых должен быть одинаковым,