Кишкун А.А

112 ■ Глава 3

Проба Аддиса−Каковского может иметь некоторое значение для оценки функционального состоянии почек при гипертонической болезни. При гипертонической болезни без артериолосклероза почек показатели пробы в норме; при присоединении выраженного артериолосклероза почек наблюдается диссоциация между содержанием лейкоцитов и эритроцитов в сторону увеличения последних, содержание лейкоцитов при этом остаётся нормальным.

Изменения основных показателей мочи при различных заболеваниях представлены в табл. 3-3.

Таблица 3-3. Показатели мочи при различных заболеваниях [Wallach J.M.D., 1996]

				Показатели мочи
	Заболевание	Объём,	Плотность,	Протеин-	Количество	Количес-
						тво лей-
				урия,	эритроцитов,
		мл	г/л			коцитов,
				г/сут	×106/сут
						×106/сут
	Референтные	800−2000	1,003−1,030	0,05−0,100	0−0,5	0−2
	величины
	Ортостатическая	Н	Н	↑ (≤1)	Н	0−3
	протеинурия
	Гломеруло-
	нефрит:
	острый	↓	↑	↑ (0,5−5)	↑ (1−1000)	↑ (2−400)
	латентный	В	В	↑ (0,1−2)	↑ (1−100)	↑ (2−20)
	нефроз	↓	↑	↑ (4−40)	↑ (0,5−50)	↑ (20−1000)
	терминаль-	↑ или ↓	↓	↑ (1−7)	↑ (0,5−10)	↑ (2−50)
	ный
	Пиелонефрит:
	острый	Н	Н	↑ (0,5−2)	↑ (0,5−1)	↑ (20−2000)
	хронический	Н или ↓	Н или ↓	↑ (0,05−5)	↑ (0,5−1)	↑ (2−50)
	туберку-	В	В	↑ (0,1−3)	↑ (1−20)	↑ (2−50)
	лёзный
	СКВ	В	Н или ↓	↑ (0,5−20)	↑ (1−100)	↑ (2−100)
	Токсикоз бере-	↓	↑	↑ (0,5−10)	↑ (0,5−1)	↑ (2−5)
	менных
	Злокачественная	В	↓	↑ (1−10)	↑ (1−100)	↑ (2−200)
	артериальная
	гипертензия
	Доброкачест-	Н или ↑	Н или ↓	↑ (0,1−1)	↑ (1−5)
	венная
	артериальная
	гипертензия
	Застойная	↓	↑	↑ (1−2)	↑ (0,5−1)
	сердечная
	недостаточность

Примечания: Н — норма; В — вариабельно; ↑ — повышение показателя; ↓ — снижение показателя.

Общеклинические исследования ■ 113

Проба по Нечипоренко

Референтные величины при пробе по Нечипоренко: эритроциты — до 1000 в 1 мл мочи, лейкоциты — до 2000 в 1 мл мочи, цилиндры — до 20 в 1 мл мочи [Нечипоренко А.З., 1969]. Метод Нечипоренко наиболее широко используется в клинике для количественного определения содержания в моче лейкоцитов и эритроцитов. Для исследования берут разовую среднюю утреннюю порцию мочи, что даёт преимущество пробе Нечипоренко перед пробой Аддиса−Каковского, где необходимо собрать суточное количество мочи. Клиническая оценка результатов пробы такая же, как при пробе Аддиса−Каковского.

Проба по Зимницкому

Референтные показатели мочи при исследовании по Зимницкому:

■суточный диурез составляет 0,8−2 л или 65−80% выпитой жидкости за сутки;

■значительное колебание в течение суток количества мочи в отдельных порциях (40−300 мл) и её плотности (1,008−1,025 г/л);

■дневной диурез преобладает над ночным (2:1);

■плотность хотя бы в одной порции не ниже 1,020−1,022 г/л.

Проба позволяет исследовать концентрационную функцию почек. Больной остаётся на обычном режиме питания, но учитывает количество выпитой жидкости. После опорожнения мочевого пузыря в 6 ч утра через каждые 3 ч собирают мочу в отдельные банки в течение суток, всего 8 порций. При исследовании мочи по Зимницкому основным является учёт колебаний плотности в отдельных порциях мочи. Если она остаётся на низком уровне, несмотря на перерывы в приёме пищи и жидкости, то это указывает на нарушение способности почек концентрировать мочу. Если плотность остаётся на обычном уровне или её колебания не превышают 0,007 г/л после приёмов жидкости, это говорит об утрате почками способности к разведению. При различных заболеваниях в пробе по Зимницкому могут быть выявлены следующие отклонения.

■При сопоставлении суточного диуреза с количеством выпитой жид-

кости может оказаться, что в течение суток с мочой выводится не 3/4 (65−80%) выпитой жидкости, а значительно большее или, на-

оборот, меньшее её количество. Увеличение диуреза по сравнению с объёмом выпитой жидкости наблюдают при схождении отёков, уменьшение — при нарастании отёков (вне зависимости от их причины)

и вследствие усиленного потоотделения.

■Дневной диурез и ночной диурез одинаковы, или даже ночной диурез больше дневного (никтурия). Не обусловленное приёмом жидкости в ночное время увеличение ночного диуреза может возникать как приспособительная реакция при ограничении концентрационной функции почек, а также при сердечной недостаточности.

■Плотность мочи во всех порциях может оказаться низкой, а колебания её в отдельных порциях в течение суток будут меньше 0,012−0,016, то есть может быть выявлена изостенурия.

Изостенурия — важнейший признак почечной недостаточности и может быть у больных с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиело-

114 ■ Глава 3

нефритом, иногда у больных с гипертонической болезнью. При амилоидном (или амилоидно-липоидном) нефрозе концентрационная функция почек длительное время может оставаться ненарушенной, изостенурия появляется при развитии амилоидно-сморщенной почки. Изостенурия может возникнуть при гидронефрозе и выраженном поликистозе. Это более ранний признак почечной недостаточности, чем нарастание креатинина и мочевины крови, она возможна при их нормальном содержании в крови. Необходимо помнить, что низкая плотность мочи и малые её колебания

втечение суток могут зависеть от внепочечных факторов. Так, при наличии отёков колебания плотности могут быть уменьшены. Плотность мочи

вэтих случаях (при отсутствии почечной недостаточности) бывает вы-

сокой; гипостенурия наблюдается только в период схождения отёков (в частности, при применении мочегонных). При длительном соблюдении безбелковой и бессолевой диеты плотность мочи также может оставаться низкой в течение суток.

Низкую плотность мочи с малыми колебаниями (1,000−1,001) с редкими подъёмами до 1,003−1,004 наблюдают исключительно при несахарном диабете, она не возникает ни при каких других заболеваниях, в том числе и при заболеваниях почек, протекающих с недостаточностью их концентрационной функции. Никтурия иногда может быть обусловлена гипертрофией простаты различной этиологии.

Повышение плотности мочи во всех порциях вызывают гиповолемические состояния, мочекислый диатез.

Белок Бенс−Джонса в моче

У здоровых людей белок Бенс−Джонса в моче отсутствует. Приблизительно в 20% случаев множественной миеломы опухолевые клетки синтезируют только лёгкие цепи Ig. Из-за низкой молекулярной массы они быстро удаляются из кровотока и не могут быть обнаружены в сыворотке крови. Однако их можно выявить в моче. Лёгкие цепи Ig, которые осаждаются при нагревании мочи до температуры 45−55 °C известны как белок Бенс− Джонса. Белок Бенс−Джонса находят в моче при парапротеинемиях (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрёма, некоторые формы ретикулёзов и лимфаденозов).

Бактериоскопическое исследование осадка мочи

Бактериурия — обнаружение бактерий в моче. Бактериоскопическое исследование мочи даёт минимальную клиническую информацию для диагностики инфекций мочевыводящих путей, поэтому используют культуральные методы. Последние позволяют не только установить вид возбудителя, но и определить бактериальное число (количество патогенов в 1 мл мочи). Асимптоматической бактериурией считают обнаружение ≥105 микробных тел одного и того же микроорганизма в 1 мл мочи в 2 последовательных анализах, проведённых с интервалом более 24 ч. Клинически значимой бактериурией согласно «Рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин» у взрослых считают:

■≥103 микробных тел в 1 мл средней порции мочи у женщин с острым неосложнённым циститом;

Общеклинические исследования ■ 115

■≥104 микробных тел в 1 мл средней порции мочи у женщин с острым неосложнённым пиелонефритом;

■≥105 микробных тел в 1 мл средней порции мочи у женщин или ≥104 микробных тел в 1 мл средней порции мочи у мужчин (или в моче, полученной с помощью катетера у женщин) с осложнённой инфекцией мочевыводящих путей (острый цистит и пиелонефрит);

■любое количество бактерий в моче, полученной путём надлобковой

пункции мочевого пузыря.

Культуральное исследование мочи с определением бактериального числа не относится к обязательным методам исследования у женщин с неосложнённым циститом. Оно показано вместе с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам при сохранении симптомов цистита или их рецидивах в течение 2 нед. Культуральное исследование мочи необходимо выполнять пациентам с острым пиелонефритом.

Бактериологическая диагностика инфекций мочевыводящих путей у беременных имеет свои особенности. У большинства женщин бактериурия возникает ещё до беременности. У 20−40% женщин с асимптоматической бактериурией во время беременности развивается острый пиелонефрит. Частота ложноположительных результатов однократного культурального исследования средней порции мочи может достигать 40%. В связи с этим всем женщинам с положительным результатом бактериологического исследования необходимо проводить повторный посев мочи через 1−2 нед, уделив особое внимание туалету наружных половых органов перед мочеиспусканием. После завершения лечения культуральное исследование мочи проводят спустя 1−4 нед, а также повторно перед родами.

У детей диагноз инфекции мочевыводящих путей устанавливают на основании следующих критериев.

■При посеве мочи из мочеприёмника значимым считается только отрицательный результат.

■Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря.

■Обнаружение в моче коагулазонегативных стафилококков в количестве ≥300 КОЕ/мл.

■Обнаружение в моче, полученной с помощью катетера, бактерий в количестве 104−105 КОЕ/мл.

■При исследовании средней порции мочи: обнаружение патогенов в количестве 104 КОЕ/мл у пациентов с симптомами инфекции мочевыводящих путей или 105 КОЕ/мл в 2 образцах мочи, взятых с интервалом более 24 ч у детей без симптомов инфекции мочевыводящих путей.

■Значимая пиурия; обнаружение 10 лейкоцитов в 1 мл мочи в сочетании с содержанием бактерий 105−104 КОЕ/мл в моче, полученной с помощью катетера, у детей с лихорадкой позволяет провести дифференциальный диагноз между инфекцией и контаминацией.

■Обнаружение N-ацетил-β-глюкозаминидазы в моче — маркёр повреждения почечных канальцев; содержание её повышается и при пузырно-

мочеточниковом рефлюксе.

Для выявления в моче микобактерий туберкулёза проводят бактериоскопическое исследование с окраской мазков из осадка по Цилю−Нильсену.

116 ■ Глава 3

Обнаружение в моче туберкулёзных палочек — наиболее достоверный признак туберкулёза почек. При исключении у мужчин туберкулёза предстательной железы обнаружение в моче туберкулёзных палочек следует расценивать как указание на наличие в почке хотя бы мельчайших, «субклинических» очагов туберкулёза. При подозрении на туберкулёзный процесс в почках, но при отрицательном бактериоскопическом исследовании необходимо бактериологическое исследование мочи — её троекратный посев на микобактерии туберкулёза.

Химический состав мочевых камней

У здоровых людей мочевые камни в моче не обнаруживают. Камни мочевыводящих путей — нерастворимые компоненты мочи различного химического состава. Возникновение нерастворимых образований происходит по схеме: перенасыщенный раствор (некристаллическая форма) → образование мелких кристаллов (процесс нуклеации) → возникновение крупных кристаллов и даже их агрегатов (рост кристаллов и их конгломерация).

Образованию мелких кристаллов способствует так называемая эпитаксическая индукция, основанная на сходстве формы составляющих кристаллизованного раствора, вне зависимости от их химического состава. Например, кристаллы мочевой кислоты, оксалата и фосфата кальция, обладающие сходной формой, при взаимном влиянии облегчают процесс возникновения камней. Кроме соединений, облегчающих процесс возникновения кристаллов (промоторы), существуют вещества, которые препятствуют этому процессу (ингибиторы). К ним относятся пирофосфаты, АТФ, цитрат, гликозаминогликаны (особенно гепарин, гиалуроновая кислота

идерматансульфат).

При исследовании мочевых камней отмечают в первую очередь их величи-

ну, далее цвет, свойства поверхности, твердость, вид поперечных распилов. Чаще всего выявляют следующие типы камней.

■Оксалатовые камни (из щавелевокислого кальция), на них приходится до 75% случаев камней, образуемых солями кальция. Они или мелкие и гладкие, или же большого размера (до нескольких сантиметров) и имеют крупнобородавчатую поверхность. В последнем случае они имеют сложный химический состав, причём оксалаты образуют только поверхностные слои. По сравнению с другими камнями они отличаются наибольшей твердостью. Наиболее частая причина возникновения оксалатовых камней — повышенное выделение кальция с мочой, что может быть обусловлено повышенной резорбцией кальция в кишечнике, нарушением его фильтрации и резорбцией в почках или нераспознанным гиперпаратиреозом. В этих случаях на фоне гиперкальциурии повышенное поступление оксалатов с пищей создаёт дополнительные благоприятные условия для образования камней. Повышенное коли-

чество оксалатов в организме может образовываться при передозировке витамина С (более 3−4 г/сутки). Кристаллы оксалата кальция могут образовываться и у больных подагрой (индукцию вызывают кристаллами урата натрия). Избыточное образование оксалатов в организме вследствие врождённой недостаточности ферментов, катализирующих дезаминирование глицина и тем самым приводящих к увеличению содержания оксалатов в крови, наблюдают крайне редко.

Общеклинические исследования ■ 117

■Уратовые камни (из мочекислых солей и мочевой кислоты), на них приходится до 10% случаев мочекаменной болезни. Величина и форма их очень различны. Камни мочевого пузыря могут иметь размер от горошины до гусиного яйца. В почке они могут заполнить всю почечную лоханку. Цвет уратовых камней обычно серовато-жёлтый, жёлто-ко- ричневый или красно-коричневый, поверхность иногда гладкая, чаще же шероховатая или мелкобородавчатая. Они очень тверды и режутся с трудом. На поперечном разрезе видны мелкие различно окрашенные концентрические слои. Причины возникновения уратовых камней различны: избыточное образование мочевой кислоты в организме, повышенное поступление пуринов с пищей, при подагре, особенно в тех случаях, когда в терапевтических целях назначают вещества, препятствующие обратной резорбции мочевой кислоты в почечных канальцах. Возникновению камней способствуют кислые значения рН мочи и её небольшое количество. Существует 4 типа мочекислого уролитиаза.

Идиопатический, при котором у больных концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови и моче нормальная, но постоянно понижена рН мочи; к этому типу относят и пациентов с хронической диареей, илеостомами, а также получающие ЛС, подкисляющие мочу.

Гиперурикемический, у пациентов с подагрой, миелопролиферативными заболеваниями и синдромом Леша−Найена. Примерно у 25% пациентов с симптомами подагры обнаруживают камни мочевой кислоты, а 25% пациентов с камнями мочевой кислоты страдают подагрой. Если суточная экскреция мочевой кислоты у больного подагрой превышает 1100 мг, частота уролитиаза составляет 50%. Кроме того, повышение концентрации мочевой кислоты в крови и моче возможно у больных, получающих химиотерапию по поводу новообразований.

При хронической дегидратации. Концентрированная кислая моча характерна для больных с хронической диареей, илеостомами, воспалительными заболеваниями кишечника или при повышенном потоотделении.

■Гиперурикозурический без гиперурикемии, наблюдают у пациентов, получающих урикозурические препараты (салицилаты, тиазиды, пробенецид) или питающихся продуктами, богатыми пуринами (мясо, сардины).

■Фосфатные камни (из фосфата кальция и трипельфосфата). Кристаллы фосфатов кальция выявляют редко, приблизительно в 5% случаев. Они могут достигать значительной величины, цвет их желтовато-белый или серый, поверхность шероховатая, как бы покрытая песком, консистенция мягкая, довольно ломкая, поверхность распила кристаллическая. Обычно они образуются вокруг мелкого мочекислого камня или инородного тела. Причины их возникновения во многом такие же, как и уратовых камней.

■Цистиновые камни выявляют редко, в 1−2% случаев мочекаменной болезни. Цистиновые камни могут достигать значительной величины, цвет их белый или желтоватый, поверхность гладкая или шероховатая, консистенция мягкая, как воск, поверхность распила кажется кристаллической. Цистиновые камни появляются при врождённом нарушении

118 ■ Глава 3

резорбции цистина в клетках проксимальных канальцев почек. Наряду с цистином нарушается резорбция лизина, аргинина и орнитина. Цистин — наименее растворимая аминокислота из всех перечисленных, поэтому его избыточное количество в моче сопровождается образованием гексагональных кристаллов (диагностический признак цистинурии).

■Инфекционные (струвитные) камни обнаруживают относительно часто, в 15−20% случаев мочекаменной болезни (у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин). Струвитный камень состоит преимущественно из аммония и магния фосфата, их образование свидетельствует о наличии на момент исследования или существовавшей ранее инфекции, вызванной бактериями, расщепляющими мочевину (наиболее часто — Proteus, Pseudomonas, Klebsiella). Ферментативное расщепление мочевины посредством уреаз приводит к повышению концентрации бикарбонатов и аммония, что способствует повышению рН мочи выше 7. При щелочной реакции моча перенасыщается магнием, аммонием, фосфатами, что приводит к формированию камней. Струвитные камни образуют-

ся только при щелочной реакции мочи (рН более 7). Приблизительно 60−90% коралловидных камней являются струвитными.

Установление химического состава мочевых камней позволяет лечащему врачу ориентироваться в подборе диеты больному мочекаменной болезнью. Высокое потребление белка с пищей (1−1,5 г/кг в день) может увеличить содержание в моче сульфатов и мочевой кислоты. Высокие концентрации сульфатов и мочевой кислоты способны содействовать образованию оксалатных камней. Сульфаты вызывают ацидоз, который уменьшает содержание цитрата в моче. Приём препаратов кальция, рекомендуемый для предупреждения и лечения остеопороза, может привести к гиперкальциурии. Высокое содержание оксалатов в пище усиливает кристаллурию оксалатов кальция. Всё это необходимо учитывать при подборе диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.

Камни мочевой кислоты отличаются от всех других камней мочевых путей тем, что они могут растворяться при соответствующей диете и применении терапевтических средств. Задачи лечения заключаются в повышении рН мочи, увеличении её объёма и уменьшении выделения с ней мочевой кислоты. При уратурии больному рекомендуют исключить продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны). Помимо этого необходимо строго ограничить потребление мяса, рыбы, растительных жиров, которые сдвигают рН мочи в кислую сторону (при наличии уратов рН мочи составляет 4,6−5,8), а так как у таких больных количество цитратов в моче снижено, то это способствует кристаллизации мочевой кислоты. Необходимо помнить, что резкий сдвиг рН мочи в основную сторону ведёт к выпадению солей фосфатов, которые, обволакивая ураты, затрудняют их растворение.

При оксалатовых камнях необходимо ограничить приём продуктов с повышенным содержанием солей щавелевой кислоты (морковь, зелёная фасоль, шпинат, помидоры, сладкий картофель, корень ревеня, клубника, грейпфрут, апельсины, какао, клюквенный сок, сок малины, чай). Помимо ограничений в диете назначают соли магния, которые связывают оксалаты в кишечнике и ограничивают их всасывание.

Общеклинические исследования ■ 119

При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет основную реакцию. Для изменения основной реакции мочи в кислую назначают препараты аммония хлорида, аммония цитрата, метионин и др. (под контролем рН мочи).

Умногих пациентов можно предотвратить развитие цистиновых камней

идаже растворить их. Для уменьшения концентрации цистина следует выпивать 3−4 л жидкости в день. Кроме того, мочу нужно ощелачивать, так как цистин лучше растворяется в щелочной моче. Если цистиновые камни образуются или увеличиваются в размерах, несмотря на приём большого количества жидкости и ощелачивающую терапию, следует назначать препараты, связывающие цистин и формирующие более растворимый цистеин (пеницилламин и др.).

Для предотвращения формирования и роста струвитных камней необходима рациональная терапия инфекций мочевых путей. Следует отметить, что бактерии присутствуют на поверхности камня и могут сохраняться там даже после завершения курса антибиотикотерапии и исчезновения возбудителя в моче. После прекращения терапии бактерии вновь попадают в мочу и вызывают рецидив заболевания. Пациентам с некупируемыми инфекционными процессами в мочевыводящих путях назначают ингибиторы уреазы, которые блокируют соответствующий фермент бактерий, что приводит к подкислению мочи и растворению камней.

Стаканные пробы

При проведении стаканных проб исследуются 2 или 3 порции мочи, полученные последовательно при однократном мочеиспускании. Перед пробой больной не должен мочиться в течение 3−5 ч. При двухстаканной пробе больной собирает мочу в 2 сосуда: в 1-м должно быть 100 мл мочи, во 2-м — остальной объём. При трёхстаканной пробе мочу собирают в 3 сосуда: в 1-й — начальную порцию, во 2-й — среднюю, в 3-й — конечную.

Стаканные пробы широко используют в урологической практике, особенно у мужчин. Они оказывают существенную помощь в установлении локализации патологического процесса. Наличие патологических примесей (лейкоциты, эритроциты) только в 1-й порции указывает, что их источник

вмочеиспускательном канале (уретрит, повреждение уретры, опухоль). Патологические примеси обнаруживают примерно в одинаковом количестве во всех порциях мочи при локализации процесса в почке или мочеточнике, а также в мочевом пузыре, если они поступают в мочу из очага поражения постоянно (например, при кровоточащей опухоли мочевого пузыря). Если лейкоциты, гной, слизь или кровь (эритроциты) обнаруживают только в последней порции мочи, есть основания предполагать локализацию очага

вмочевом пузыре или в предстательной железе.

Трёхстаканную пробу иногда дополняют массажем предстательной желе-

зы и семенных пузырьков. Больной мочится в первые два сосуда, оставляя часть мочи в мочевом пузыре. После этого делают массаж предстательной железы, и больной заполняет мочой 3-й сосуд. Изменения в последней порции мочи (после массажа предстательной железы или семенных пузырьков) указывает на воспалительный процесс в этих органах.

В табл. 3−4 приведены наиболее характерные изменения в моче при различных воспалительных заболеваниях мочеполового тракта.

120 ■ Глава 3

Таблица 3-4. Признаки воспалительных заболеваний мочеполового тракта

		Бессимптомная	Негоно-	Острый	Острый	Хрони-	Пиело-
	Признак		кокковый			ческий
		бактериурия		цистит	простатит		нефрит
			уретрит			простатит
	Лейкоцит-	−	+*	+	+**	+***	+
	урия
	Гемат-	−	−	+/−		−	+/−
	урия
	Цилиндр-	−	−	−	−	−	+/−
	урия		+/−*	+/−	+/− **	+/−***
	Бактери-	+					+
	урия	(≥105)	(>102)	(≥102)	(≥102)	(≥103)	(≥104)

Примечание: * — преимущественно в первой порции мочи при трёхстаканной пробе; ** — в первой и средней порциях мочи при трёхстаканной пробе; *** — в простатическом секрете и третьей порции мочи при трёхстаканной пробе.

Жидкости серозных полостей

Общеклиническое исследование жидкости из

плевральной полости и полости перикарда

Внутренние полости организма — грудная и полость перикарда — покрыты серозными оболочками. Эти оболочки состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Между серозными листками присутствует небольшое щелевидное пространство, образующее так называемую серозную полость. Серозные оболочки состоят из соединительнотканной основы и покрывающих её клеток мезотелия. Эти клетки выделяют небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет соприкасающиеся поверхности листков. В норме между серозными листками полость практически отсутствует. Она образуется при различных патологических процессах, связанных с накопление жидкости. Жидкости в серозных полостях, скапливающиеся при общих или местных нарушениях кровообращения, называются транссудатами. Жидкости воспалительного происхождения называются экссудатами. Основные признаки транссудатов и экссудатов приведены

втабл. 3-5.

Исследование содержимого серозных полостей способствует решению

следующих задач.

■Определение характера исследуемого выпота (экссудат или транссудат, то есть образуется ли вследствие воспаления серозной оболочки или связан с нарушением кровообращения общего или местного характера).

■Определение характера и этиологии воспаления в случаях воспалительного происхождения выпота.

В клинической практике выделяют следующие виды экссудатов.

Серозные и серозно-фибринозные экссудаты прозрачные, лимонно-жёл- того цвета, содержат белок (30−40 г/л) и небольшое количество клеточных элементов. Чаще всего их выявляют при туберкулёзных плевритах

Общеклинические исследования ■ 121

и перитонитах, пара- и метапневмонических плевритах и при сравнительно редких плевритах ревматической этиологии. Клеточный состав при туберкулёзном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, нейтрофилами и эндотелиальными клетками, нередко преобладают нейтрофилы. В последующем обычно доминируют лимфоциты.

При острых нетуберкулёзных плевритах в серозном экссудате в разгар заболевания обычно преобладают нейтрофилы; позже постепенно начинают преобладать лимфоциты. Следует отметить, что при ревматизме серозный (серозно-фибринозный) экссудат никогда не переходит в гнойный. Нагноение экссудата почти всегда говорит о его неревматическом происхождении. Серозные экссудаты без примеси фибрина выявляют очень редко, в основном при ревматических серозитах.

Таблица 3-5. Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов

Исследования	Транссудаты	Экссудаты
Относительная плотность	Обычно ниже 1,015;	Не ниже 1,015,
	редко (при сдавлении	обычно 1,018
	крупных сосудов опухо-
	лью) выше 1,013−1,025
Свёртывание	Не свёртывается	Свёртывается
Цвет и прозрачность	Почти прозрачен,	Серозные экссудаты
	лимонно-жёлтого или	по виду не отличаются
	светло-жёлтого цвета	от транссудатов, осталь-
		ные виды экссудатов
		мутные, цвет различен
Реакция Ривальты	Отрицательная	Положительная
Содержание белка, г/л	5−25	30−50
		(в гнойных — до 80 г/л)
Отношение концентрации	Менее 0,5	Более 0,5
белка в выпоте/сыворотке
крови
ЛДГ	Менее 200 МЕ/л	Более 200 МЕ/л
Отношение ЛДГ в выпо-	Менее 0,6	Более 0,6
те/сыворотке крови
Отношение концентрации	Менее 0,3	Более 0,3
ХС в выпоте/сыворотка
крови
Цитологическое исследо-	Клеточных элементов	Клеточных элементов
вание	мало, обычно мезотели-	больше, чем в транссуда-
	альные клетки, эритро-	тах. Количество клеточ-
	циты, иногда преобла-	ных элементов, их виды
	дают лимфоциты, после	и состояние зависят от
	повторных пункций	этиологии и фазы воспа-
	иногда эозинофилы	лительного процесса

Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, жёлтого или жёлто-зелё- ного цвета, с рыхлым сероватым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции. Содержат большое количество нейтрофилов, детри-